Методичні розробки 3 модуль

групи інвалідності. Ушкодження лише окремих гілочок лицевого нерву при хірургічному лікуванні доброякісних пухлин привушної слинної залози вимагає тривалого відновного лікування.

Застосування фізіотерапевтичних методів онкологічним хворим є суворо протипоказаним.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ: А. Завдання для самоконтролю:

Б. Задачі для самоконтролю:

1.Чи спостерігається ретенція контрасту при сіалографії привушної залози хворого з злоякісною плеоморфною аденомою?

(Відповідь: спостерігається майже завжди)

2.Чи можливе розірвання і фрагментація вивідних протоків великих слинних залоз, що виявляються на сіалограмах, при озлоякісненні плеоморфної аденоми привушної залози?

(Відповідь: спостерігається майже завжди)

3.Як змінюється функція привушної залози при виникненні в ній озлоякісненної плеоморфної аденоми?

(Відповідь: знижується)

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α=ІІ):

1.Які розрізняють варіанти клінічного плину мукоепідермоїдної пухлини слинних залоз? А. Доброякісний.

В. Злоякісний.

С. Напівзлоякісний.

D. Доброякісний і злоякісний.

Е. Доброякісний, злоякісний і напівзлоякісний. (Правильна відповідь: D).

2.Синонім циліндроми:

А. Аденокарцинома.

В. Плеоморфна аденома.

С. Мукоепідермоїдна пухлина. D. Аденокістозна карцинома. Е. Епідермоїдна карцинома. (Правильна відповідь: D).

3. Карциноми слинних залоз розвиваються з: А. Строми протоків.

В. Епітелію протоків. С. Кровоносних судин. D. Лімфатичних судин. Е. Нервових стовбурів.

(Правильна відповідь: В).

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1.Хвора П., 40 років, звернулась в стоматологічну поліклініку із скаргами на наявність пухлини в ділянці твердого піднебіння, що з‘явилась близько 5 місяців тому, в останній час почала збільшуватись. Під час огляду спостерігається безболісна пухлина, щільної консистенції із чіткими межами, слизова оболонка над нею звичайного забарвлення, пухлина з підлеглою кістковою тканиною не спаяна, розміри її до 2 см. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові методи обстеження потрібно провести? (Відповідь: циліндрома; необхідно провести цитологічне дослідження; по можливості виконати біопсію)

2.Хворому Д., 54 р., проведено радикальне лікування з приводу злоякісної пухлини привушної слинної залози (рак правої привушної слинної залози, Т2НОМО). В даний час даних за рецидив та метастази немає.

До якої клінічної групи слід віднести хворого? (Відповідь: до третьої)

3.Хворий У., 68 років, звернувся із скаргами на прогресуючу асиметрію обличчя, перші прояви якої з‘явились близько 3 тижнів тому назад. Останніми днями відчувається біль в привушножувальній ділянці зліва. Під час огляду: параліч мімічної мускулатури зліва по периферичному типу. Шкіра в лівій привушній ділянці синюшна, втягнута, нерухома. Пальпаторно: болісна інфільтрація тканин залози без чіткої межі, розміром до 4 – 5 см пальпуються 2 збільшених до 2 см верхніх шийних лімфовузли зліва. Контрактура жувальних м‘язів.

Про яке захворювання слід думати? Які допоміжні методи дослідження потрібно провести

і в якому лікувальному закладі?

(Відповідь: рак привушної слинної залози. Хворого слід направити в онкологічний диспансер. Допоміжні методи діагностики: цитологічний, контрастна рентгенографія слинної залози, рентгенографія органів грудної порожнини)

7. ЛІТЕРАТУРА: Основна література:

1.Онкологія. За ред. Б.Т. Білинського, Ю.М. Стернюка, Я. В. Шпарика. – Київ: «Здоров‘я», 2007. – 527 с.

2.Онкологія за ред. В.П. Баштана, А.Л. Одабашяна, П.В. Шелешка, Тернопіль, ―Укрмедкнига‖

2003р.

3.Черенков В.Г. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999р – 384 с.

4.Онкологія. За ред. І.Б.Щепотіна. – Київ: «Книга плюс», 2006. – 496 с.

Додаткова література:

1.Пачес А.И. Опухоли головы й шеи. М.: Медицина, 1983.-416 с.

2.Соловьев М.М. Онкологические аспекти в стоматологии. М.: Медицина, 1983, 160 с.

3.Дарьялова С.Л. Принципы лучевого й комбинированного лечения новообразований околоушной слюнной железы. М.: Медицина, 1972.

4.Гистологическая классификация опухолей слюнных желез. Всемирная организация здравоохранения. Женева. 1976.

5. Справочник по онкологии. Под ред. С.А.Шалимова, Ю.А.Гриневича, Д.В.Мясоедова. –

Київ: «Здоров'я», 2009. – 576 с.

Міністерство охорони здоров‘я України Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія»

«Затверджено» на засіданні кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

з пластичною та реконструктивною хірургією голови та шиї

Завідувач кафедри д. мед. н. Аветіков Д.С.

Полтава – 2012

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Рак верхньої щелепи – досить часте захворювання, що складає 3 – 6% всіх злоякісних новоутворень людини та приблизно 40% новоутворень щелепно-лицевої ділянки. Серед захворювань щелеп частіше (у 60-70%) хворих вражається саме верхня щелепа. Більшість хворих злоякісними пухлинами верхньої щелепи починають спеціалізоване лікування у занедбаних стадіях. Причиною є те, що клінічні ознаки на ранніх стадіях захворювання настільки незначні, що хворі не надають їм певного значення і своєчасно не звертаються за медичною допомогою. Затримці своєчасної госпіталізації хворих в онкологічні клініки сприяє і невірне розпізнавання захворювання в поліклініках, що призводить до неправильного тривалого лікування від інших захворювань.

В зв‘язку з тим, що верхня щелепа розташована на межі лицевого та мозкового черепу, рак цієї локалізації (на ранніх стадіях має безсимптомний перебіг) є захворюванням яке безпосередньо загрожує життю хворих. Та обставина, що виникненню раку верхньощелепної пазухи передує її хронічне запалення, визначає спрямованість профілактичних міроприємств. Роль лікарястоматолога в них дуже відповідальна, тому що значну частину хронічних гайморитів складають так звані одонтогенні гайморити.

2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1.Аналізувати епідеміологію рака верхньої та нижньої щелепи.

2.2.Пояснювати передракові захворювання щелеп.

2.3.Запропонувати сучасні методи діагностики рака верхньої та нижньої щелеп.

2.4.Класифікувати злоякісні новоутворення щелеп.

2.5.Трактувати патогістологічну структуру рака щелеп.

2.6.Малювати схеми злоякісних новоутворень щелеп.

2.7.Проаналізувати сучасні методи лікування рака верхньої та нижньої щелеп.

2.8.Скласти план лікування хворих на злоякісні новоутворення щелеп.

3. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (міждисциплінарна інтеграція).

4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1.Епідеміологія раку верхньої та нижньої щелеп.

2.Патологічна анатомія раку злоякісних пухлин щелеп.

3.Які методи діагностики застосовують при злоякісних новоутвореннях щелеп?

4.Клініка раку верхньої щелепи.

5.Як класифікуються злоякісні новоутворення?

6.Методи діагностики раку верхньої щелепи.

7.Шляхи метастазування пухлин щелеп.

8.Принципи лікування раку верхньої щелепи.

9.Клініка раку нижньої щелепи.

10.Лікування раку нижньої щелепи.

11.Які хіміотерапевтичні препарати та за якою схемою застосовують при злоякісних новоутвореннях щелеп?

12.Реабілітація хворих на рак щелеп.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.Обстеження хворого зі злоякісними пухлинами щелеп.

2.Пальпаторне дослідження м'яких навколо-щелепних тканин.

3.Пальпаторне дослідження регіонарних лімфовузлів.

4.Пункція пухлини нижньої щелепи.

5.Пункція регіонарних лімфовузлів.

6.Біопсія пухлини.

7.Вміння оцінювати рентгенограми.

8.Пункція гайморової пазухи

9.Вміння формулювати діагноз злоякісного новоутворення слинної залози з визначенням стадії процесу та клінічної групи.

10.Скласти план лікування та диспансерного спостереження.

11.Оформляти медичну документацію

12.Здійснювати догляд за післяопераційними хворими.

5. ЗМІСТ ТЕМИ:

Злоякісні пухлини щелеп можуть бути як епітеліального походження (плоскоклітинний рак, аденокістозна карцинома, аденокарцинома), так і сполучнотканинної природи – саркоми (остеосаркоми, хондросаркоми, фібросаркоми та ін.).

Серед пухлин щелеп слід розрізняти:

первинні; вторинні;

метастатичні новоутворення.

Первинний плоскоклітинний рак щелеп зустрічається дуже рідко і розвивається із епітеліальних островків Малясе, епітеліальних залишків гертвігівської мембрани.

Вторинні раки виникають на слизовій оболонці порожнини рота чи гайморової пазухи. В зв‘язку з тим, що площа епітелію, що вистилає різні анатомічні відділи верхньої щелепи, значно більша в порівнянні з епітеліальною вистилкою нижньої щелепи, найчастіше зустрічається рак саме верхньої щелепи. Малігнізація слизової оболонки, яка покриває альвеолярні відростки та піднебіння, відбувається під впливом різних канцерогенних чинників, які вже описані при розгляді раку слизової оболонки порожнини рота. Метаплазія циліндричного мерехтливого епітелію слизової оболонки гайморової пазухи розвивається внаслідок тривалого хронічного запального процесу з періодичними загостреннями.

А. Злоякісні пухлини верхньої щелепи.

За останні роки спостерігається зростання захворюваності злоякісними пухлинами верхньої щелепи. Пухлини цієї локалізації складають близько 1% - 2% всіх злоякісних пухлин. Чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою переважно у віці 40 – 60 років.

Класифікації раку верхньощелепної пазухи:

Вітчизняна клінічна класифікація за стадіями:

І стадія – пухлина обмежена слизово-підслизовим шаром однієї стінки верхньощелепної порожнини. Регіонарні метастази не визначаються;

IIа стадія – пухлина з вогнищевою деструкцією кісткових стінок, що не виходить за межі верхньощелепної порожнини. Регіонарні метастази не визначаються;

IIб стадія – пухлина такого ж, або меншого розміру з поодиноким рухомим регіонарним метастазом на боці ураження;

IIIа стадія – пухлина з руйнуванням кісткових стінок, що розповсюджується в одну або декілька суміжних анатомічних ділянок (орбіту, порожнину носа, порожнину рота та ін.). Регіонарні метастази не визначаються;

IIIб стадія – пухлина такого ж, або меншого ступеню розповсюдження з поодинокими, обмежено рухомими або множинними рухомими регіонарними одно-, двобічними або контралатеральними метастазами;

IVа стадія – пухлина, що проростає в одну або декілька сусідніх анатомічних ділянок (шкіру обличчя, другу половину верхньощелепної кістки, вилицеву кістку, основу черепа) без регіонарних метастазів;

ІVб стадія – пухлина того ж ступеню місцевого розповсюдження з незміщуваними регіонарними метастазами або пухлина будь-якого місцевого розповсюдження з клінічними ознаками віддалених метастазів.

Класифікація раків параназальних синусів

(коди МКХ – О С31.0, 1) за системою ТNМ (6-е видання, 2002 рік)

Анатомічні розділи та підрозділи

Верхньощелепний синус – С31.0 Решітчастий синус – С31.1 Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами є шийні лімфатичні вузли ТNМ клінічна класифікація

Т — первинна пухлина.

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини. Т0 — первинна пухлина не визначається.

Тіs — преінвазивна карцинома (carcinoma in situ). Верхньощелепний синус

Т1 — пухлина обмежена слизовою оболонкою порожнини без ерозії або деструкції кістки. Т2 — пухлина спричиняє ерозію або деструкцію кістки за винятком задньої стінки

порожнини, але включаючи поширення на тверде піднебіння і/або середній носовий хід.

ТЗ — пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: задню стінку максилярного синуса, підшкірні тканини, шкіру щоки, нижню або медіальну стінку орбіти, підскроневу ямку, крилоподібну ямку, решітчастий синус.

Т4 — пухлина поширюється на орбіту поза межі нижньої або медіальної стінок, основу черепа, носоглотку, основний синус, лобний синус.

Носова порожнина і решітчастий синус Т1 — пухлина обмежена будь яким одним підрозділом із/або без деструкції кістки.

Т2 — пухлина проникає в носову порожнину.

ТЗ — пухлина поширюється на передню частину орбіти і/або верхньощелепний синус. Т4 — пухлина з інтракраніальним поширенням; поширенням на орбіту, включаючи

верхівку, із захопленням основного і/або лобного синуса і/або шкіри носа. N — регіонарні лімфатичні вузли.

Nх — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів. N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 3 см у найбільшому

вимірі.

N2 — метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі, або чисельні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі, або білатеральні, або контралатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі.

N2а — метастаз у гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см у найбільшому вимірі. N2b — чисельні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не

перевищує 6 см у найбільшому вимірі.

N2с — білатеральні або контралатеральні метастази в лімфатичні вузли розміром до 6 см у найбільшому вимірі.

N3 — метастази в лімфатичних вузлах понад 6 см у найбільшому вимірі Примітка: Лімфатичні вузли по середній лінії тіла вважаються гомолатеральними. М — віддалені метастази.

Мх — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів. М0 — немає ознак віддалених метастазів.

М1 — наявні віддалені метастази.

pTNM Патоморфологічна класифікація

Категорії pT, pN і pM відповідають категоріям T, N і M

pN0 — Матеріал для гістологічного дослідження після селективної шийної регіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше 6 лімфатичних вузлів.

Матеріал для гістологічного дослідження після радикальної чи модифікованої радикальної шийної лімфаденектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів.

Клініка.

Клінічні ознаки початкових стадій раку верхньощелепної пазухи настільки незначні, що хворі зазвичай не надають їм потрібної уваги і своєчасно не звертаються за медичною допомогою. Тому більшість хворих потрапляє в онкологічні заклади в занедбаних стадіях. Затримці своєчасного потрапляння хворих в спеціалізовану клініку сприяє хибне розпізнавання захворювання і внаслідок – неадекватне тривале лікування хворих з приводу інших захворювань. За даними Г.П. Іоанідіса, 35% хворих на рак верхньощелепної пазухи внаслідок хибного діагнозу були прооперовані з приводу гаймориту, поліпа носа, періоститу верхньої щелепи та ін.

Симптоми раку верхньощелепної пазухи в значній мірі залежать від локалізації пухлини в тому чи іншому відділі гайморової пазухи та напрямку росту пухлини за межі пазухи. Для систематизації цих симптомів їх доцільно розділити на ринологічні, офтальмологічні, стоматологічні, неврологічні:

Ринологічні:

гнійно-кров‘янисті виділення з носа; однобічне утруднення або повна відсутність носового дихання;

деформація зовнішнього носа, зміщення носа в здоровий бік; аносмія.

Стоматологічні:

зубний біль (переважно в ділянці молярів); розхитування зубів; дистопія зубів (латеральна девіація);

деформація, потовщення альвеолярного відростка верхньої щелепи, піднебіння;

тенденція до утворення ороантральних сполучень після екстракції зубів; контрактура жувальних м‘язів (інвазія в ділянку крилоподібних м‘язів).

Офтальмологічні:

екзофтальм; диплопія;

сльозотеча (обструкція сльозоносової протоки); набряк повік; зниження гостроти зору.

Неврологічні:

прозопалгії (біль в ділянці обличчя); симптоматичні тригемінальні невралгії; парестезії в зоні іннервації суборбітального нерву; виснажливий головний біль.

Визнаючи тісний взаємозв‘язок між локалізацією злоякісної пухлини верхньощелепної пазухи та її клінічним перебігом, шведський отоларинголог Ohngren (1933) запропонував поділяти верхню щелепу на 4 відділи (сектори або сегменти). Такий розподіл виконується внаслідок проведення двох площин, що перетинаються.

Перша площина – фронтальна, проходить через медіальний кут ока та кут нижньої щелепи ї розділює верхню щелепу і гайморову пазуху на дві приблизно однакові частини: передньонижню та верхньозадню.

Друга площина – сагітальна, проходить через зіницю ока, розділює гайморову пазуху відповідно на внутрішню (медіальну) та зовнішню (латеральну) половини.

Внаслідок цього утворюються 4 сектори:

нижньопередньовнутрішній

нижньопередньозовнішній

верхньозадньовнутрішній

верхньозадньозовнішній Пухлина, що виникає в кожному із вказаних секторів, має свою власну клінічну картину і

напрямок пухлинного росту.

Площину, що розділяє верхню щелепу на верхньозадній та передньонижній відділи, деякі автори називають площиною або лінією злоякісності. Справа в тому, що пухлини задньоверхніх відділів діагностуються значно пізніше, а пухлинний процес набагато раніше переходить на життєво важливі органи і тому прогноз при пухлинах цих локалізацій значно гірший.

Для пухлин нижньопередньовнутрішнього сектора характерними є слизові, слизово-гнійні або гнійно-кров‘янисті виділення з носа. Проростання в порожнину носа приводить до ускладнення дихання ураженою половиною носа, пухлина стає видимою при риноскопії і доступною для біопсії. В пізніших стадіях спостерігається деформація лицьового скелету внаслідок руйнації передньої стінки гайморової пазухи, переднього відділу піднебіння, альвеолярного відростка верхньої щелепи. Пухлина може розповсюджуватись на м‘які тканини. Носогубна борозна згладжується, з‘являється асиметрія обличчя.

Пухлини нижньопередньозовнішнього сектора викликають біль, розхитування зубів, деформацію альвеолярного відростка і верхньої щелепи в задніх відділах. Внаслідок руйнування задньої стінки і проростання пухлини в підскроневу та крилопіднебінну ямку виникають явища контрактури жувальних м‘язів.

Пухлини задньоверхньовнутрішнього сектору часто діагностують в пізніших стадіях захворювання, так як вони важкодоступні для огляду і дослідження. Якщо пухлина спочатку проростає в носові ходи, то скоріше з‘являються характерні симптоми (ускладнення носового дихання, кров‘янисті виділення з порожнини носа) і пухлину можна побачити при риноскопії у верхніх відділах носа. Інфільтруючи ділянку орбіти, пухлина призводить до зміщення очного яблука вперед і латерально. Внаслідок здавлення пухлиною сльозового каналу виникає сльозотеча.

Пухлини задньоверхньозовнішнього сектору також призводять до виникнення екзофтальму із зміщенням ока у внутрішні відділи, що супроводжується диплопією. Спостерігаються застійні явища, набряк повік. При подальшому збільшенні пухлини з‘являється асиметрія обличчя, а потім і значна його деформація. Розвиток пухлин супроводжується інтенсивними, виснажливими болями в ділянці гілок трійчастого нерва, головним болем, явищами контрактури жувальних м‘язів.

Діагностика.

Для встановлення діагнозу злоякісної пухлини верхньощелепної пазухи ретельно знайомляться із анамнезом захворювання, в якому є можливість простежити невпинне зростання симптомів захворювання і відсутність ефекту від лікувальних заходів.

Зовнішній огляд хворого. Під час зовнішнього огляду хворого в пізніх стадіях захворювання визначають асиметрію, деформацію лицьового скелету, зміщення очного яблука.

Мануальне обстеження. За допомогою пальпації вдається визначить інфільтрацію м‘яких тканин у ділянці іклової ямки і нижньоорбітального краю, деформацію схилу носа та вилицевої кістки.

Передня риноскопія. За допомогою передньої риноскопії можна виявити пухлину в порожнині носа, видалити шматочок пухлини для гістологічного дослідження. Якщо пухлина не виходить за межі пазухи, виконують її пункцію і проводять цитологічне дослідження пунктату.

Задня риноскопія. За допомогою задньої риноскопії можна встановити наявність або відсутність проростання пухлини в носоглотку. При цьому необхідно відрізняти ―провисання‖ пухлини через хоани в просвіт носоглотки від пухлинної інфільтрації її стінок, бо це є одним із критеріїв операбельності хворого.

Огляд порожнини рота дає змогу визначити деформацію альвеолярного відростка й піднебіння; дистопію, розхитування та випадіння зубів; наявність бугристої пухлини чи виразки. Пальпацію м‘яких тканин і кісток виконують бімануально, порівнюючи симетрично розташовані відділи. Якщо знаходять пухлину, визначають пальпаторно її межі, консистенцію (щільна, хрящоподібна, еластична, м‘яка), поверхню (горбиста, гладенька), спаяність з м‘якими тканинами щоки.

Пальпаторне обстеження регіонарних лімфатичних вузлів. Пальпація піднижньощелепних, привушних, шийних і надключичних лімфовузлів має велике діагностичне значення. При метастазах пухлин в піднижньощелепну ділянку та ділянку шиї визначаються щільні, частіше безболісні, лімфовузли, які в подальшому стають нерухомими та зливаються в суцільні конгломерати.

Рентгенологічне дослідження лицевого скелету відіграє значну роль в уточнені клінічного діагнозу злоякісних пухлин верхньої щелепи. Використовується як оглядова, так і прицільна рентгенографія. Особливо інформативними є рентгенограми в носопідборідній (окципітоментальній) проекції та панорамна рентгенографія верхньої щелепи (за В.Д. Сидорою із співавт.). Чільне місце в рентгенологічному дослідженні займає відіграє томографія – пошарове дослідження. При виконанні томограм у фронтальній проекції перший зріз проходить на відстані 1 см від перенісся. Виконують 4-5 зрізів з томографічним кроком в 1 см. Можна виконувати зрізи і в сагітальних площинах. Великими діагностичними можливостями відзначається метод рентгенологічного дослідження додаткових пазух носа за допомогою їх штучного контрастування. Значну діагностичну цінність в уточненні ступеня розповсюдженості злоякісних пухлин верхньої щелепи має комп‘ютерна томографія, яка є набагато інформативнішою, ніж звичайне рентгенівське дослідження.

Обстеження окуліста. При локалізації пухлини в задньоверньомедіальному секторі необхідно визначити стан орбіти, зокрема цілість її стінок і рухомість очного яблука.

Фіброскопія. Ступінь розповсюдженості пухлини на задні відділи носових ходів і носоглотку можна виявити за допомогою фіброскопії.

Морфологічна верифікація. Клінічний діагноз обов‘язково повинен бути підтверджений результатами морфологічного дослідження пунктату із гайморової пазухи, або біоптату пухлини із носа або порожнини рота, якщо пухлина проростає в ці анатомічні відділи.

Лікування.

Складні топографо-анатомічні взаємовідносини ділянки верхньої щелепи, близькість передньої черепної ямки, орбіти, носоглотки, крилощелепної, підскроневої ямок значно знижують можливість виконання онкологічно адекватних оперативних втручань, які б задовольняли вимогам абластики та антибластики. Ці обставини, а також пізня діагностика пухлин верхньощелепної пазухи зумовлюють необхідність комбінованого лікування. В усіх випадках, коли можна виконати операцію, перевагу надають саме комбінованому методові лікування. Він складається з 2 етапів:

Перший етап – складається із передопераційного курсу дистанційної гамма-терапії (сумарною дозою на вогнище 40-45 Гр). Променева терапія, як компонент комбінованого лікування, відіграє важливу роль в забезпеченні радикалізму лікування, підвищенню абластичності операцій. За допомогою передопераційної променевої терапії вдається досягти

зменшення пухлини, відмежування її, зниження потенціалу злоякісності. Післяопераційна променева терапія показана лише тоді, коли немає впевненості в радикалізмі виконаної операції.

Другий етап – електрохірургічне видалення верхньої щелепи, яке виконується через 3 – 4 тижні після закінчення передопераційного курсу променевої терапії. Труднощі топіки пухлини зумовлюють проведення електрохірургічних операцій з широкого позаротового доступу, який би дозволив точніше визначити межі новоутворення і радикально його видалити. Найчастіше застосовується розтин м‘яких тканин за Вебером.

При розповсюдженні пухлин на решітчастий лабіринт, порожнину орбіти показані розширені операції, часто з екзентерацією орбіти. При цьому слід планувати перед операцією перев‘язку зовнішньої сонної артерії на стороні ураження для зменшення інтраопераційної втрати крові.

При підозрі або наявності метастазів в ділянці шиї одночасно з резекцією щелепи (якщо дозволяє стан хворого) виконують фасціально-футлярне видалення клітковини шиї за Пачесом або операцію Крайля відповідно.

В.С. Проциком розроблений комбінований метод лікування раку верхньої щелепи з застосуванням внутрішньоартеріальної хіміотерапії метотрексатом, наступної телегамматерапії за інтенсивною методикою (при щоденному фракціюванні по 5 Гр сумарною дозою до 20 Гр). Через 1-2 дні виконується електрорезекція верхньої шелепи з закладанням в післяопераційну порожнину стенсового аплікатора з препаратами Со60 і підведенням дози на післяопераційну рану 35-40 Гр.

Після лікування такі хворі потребують комісування (II група інвалідності). Крім складного протезування, такі хворі потребують відновних операцій, навчання у логопеда, оздоровлення в будинках відпочинку і санаторіях загального профілю.

Реабілітація.

Хворі, яким проведені оперативні втручання з приводу злоякісних пухлин верхньої щелепи, потребують складного щелепно-лицьового протезування. Найчастіше застосовується трьохетапна методика протезування:

перший етап – перед операцією виготовляють безпосередній протез – захисну платівку; другий етап – на 10-15 добу після операції виготовляють формуючий протез; третій етап – через місяць виготовляють остаточний протез. Дефекти орбіти і м‘яких

тканин обличчя відшкодовують із допомогою ектопротезів.

Прогноз.

Прогноз назагал несприятливий: вже на протязі 1 року після комбінованого лікування спостерігається від 30% до 60% рецидивів. Хіміотерапія та ізольована променева терапія, як правило, дають короткочасний ефект.

Б. 3лоякісні пухлини нижньої щелепи. Етіологія.

Зустрічаються первинні, вторинні та метастатичні пухлини.

Первинний плоскоклітинний рак нижньої щелепи дуже рідко розвивається із епітеліальних залишків гертвігової мембрани.

Вторинний рак нижньої шелепи найчастіше розвивається внаслідок переходу процесу із слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи. Крім того, нижня щелепа часто втягується в пухлинний процес при розповсюдженні раку слизової оболонки альвеолярного відростку, дна порожнини рота, ретромолярної ділянки, щоки.

Метастатичний рак нижньої шелепи. Метастази в нижню щелепу інколи спостерігаються при ураженні первинним раком внутрішніх органів, щитовидної та грудної залози.

Патологічна анатомія.

Найчастіше рак нижньої шелепи належить до пухлин, що мають будову плоскоклітинної з ороговінням і, рідше – без ороговіння карциноми. Пухлина може бути представлена ендофітною або екзофітною формою росту. Метастази раку нижньої щелепи спостерігаються значно частіше, ніж при ураженні верхньої щелепи. Метастазування переважно лімфогенне – в піднижньощелепні та шийні лімфовузли.

Клініка.

Початкові прояви раку нижньої щелепи можуть бути досить різноманітними. Ранніми симптомами є напади різкого болю з іррадіацією за ходом нижньоальвеолярного нерва. Поступово збільшується здуття кістки. Внаслідок деструкції стінок альвеол, тканин пародонту, яка інколи перебігає приховано, з‘являється патологічна рухливість, а потім і випадіння зубів. Пухлина проростає слизову оболонку альвеолярного гребеня, укривається виразками і поширюється на