Терапевтическая стоматология

мого потребления ртути ВОЗ, приведенных выше.

Для работников, контактирующих с ртутью (но не для населения, подвергающегося длительному воздействию ртути), установлены предельно допустимые нормы поглощения ртути, превышение которых может вызвать хроническое отравление.

Так, максимальная концентрация на рабочем месте (МКРМ-значе-ние)

составляет 100 мкг/м3, а билогичес-ки допустимая концентрация в рабочем материале (БДКРМ-значение) составляет

200 мкл/л мочи или 50 мкл/л крови. В настоящее время имеются сведения о том, что при наличии повышенной чувствительности у лиц в условиях длительного контакта с ртутью в силу профессиональных обязанностей даже при низкой концентрации ртути заметны первые проявления интоксикации. Точную зависимость доза/последствие установить трудно.

В отдельных случаях амальгамные пломбы могут вызвать аллергическую реакцию (контактную аллергию). Она проявляется либо общей реакцией кожи (например, экзема, дерматит), общими болезненными симптомами (например, гастроэнтерит) или реакцией слизистой оболочки (ртутный гингивит, стоматит). Симптомы возникают сразу после нанесения или удаления амальгамной пломбы и исчезают обычно через 2-3 недели.

При аллергической реакции на неорганические соли ртути или органическую ртуть нанесение пломбы из амальгамы не всегда сопровождается быстрым развитием заболевания. Выявить аллергическую реакцию можно с помощью внутрикож-ной пробы при наличии аллергенов (0,1 % раствор HgCl^, 5% Hg-преципитатная мазь, металлическая ртуть из связанной амальгамы). При выявлении аллергической реакции на амальгаму амальгамные пломбы не используют.

194

Следует отметить, что нередко пациенты связывают ухудшение общего состояния здоровья с токсическим действием амальгамы или ртути. Вместе с тем многочисленные исследования показывают, что

вбольшинстве случаев речь идет о психосоматических проблемах, которые необходимо принимать во внимание. Окончательно не установлено, связано ли улучшение общего состояния здоровья у этих пациентов с удалением давно установленных пломб. В редких случаях контакт с амальгамной пломбой может вызвать местную реакцию слизистой оболочки рта (лихеноидные изменения).

При удалении амальгамной пломбы повреждается слизистая оболочка, может произойти накопление амальгамных частиц

вслизистой оболочке полости рта (амальгамное татуирование), вызывающее

эстетические повреждения.

При контакте амальгамы с другими металлами, а также контакте свеженанесенной амальгамы с ранее установленными амальгамными пломбами могут появиться «металлический» привкус и неприятные ощущения вследствие кратковременных

электромеханических процессов

(гальванизм полости рта). После обработки поверхности пломбы они зачастую прекращаются.

Концентрация ртути в крови и моче

зависит от количества амальгамных пломб (при увеличении пломб диагностируют повышение концентрации ртути в моче на 0,07 мкг/л). После накладывания амальгамной пломбы количество ртути в крови повышается на несколько мкг/л. Через несколько месяцев после удаления всех амальгамных пломб наблюдается уменьшение концентрации ртути в крови и моче.

При лечении острой и хронической ртутной интоксикации применяют ком-

плексные формирователи (например, Dimaval* - натриевая соль 2,3-димеркап-

Вкладками называют протезы, восстанавливающие анатомическую форму зуба. Вкладки - это твердые тела, закрепляемые в полости обычным способом с помощью цемента (металлические вкладки) или адгезивно (керамические и композитные вкладки).

Вкладки изготавливают из материалов прямым (в полости рта пациента) или непрямым (в зуботехнической лаборатории) способами. Кроме того, для вкладок цвета естественных зубов используется полупрямой способ. Техника изготовления вкладок очень трудоемкая, поэтому их применение более дорогостоящее, чем непосредственное пломбирование пластическими материалами.

Показания к применению вкладок очень ограничены. Они показаны для пломбирования полостей I u II классов средней u большой величины. Основные условия использования вкладок - это оптимальная гигиена полости рта пациента, незначительная активность кариеса, здоровый или вылеченный пародонт

С помощью металлических или керамических вкладок, покрывающих жевательную поверхность, можно восстановить окклюзионную поверхность Поэтому часто вкладки показаны как составная часть комплексного функционально-вос- становительного лечения. В боковых зубах после лечения корневых каналов вследствие снижения механической прочности необходимо накладывать пломбы, покрывающие жевательные поверхности.

196

В этих случаях также показаны частичные коронки из металла или керамики Вкладки применяют в случае аллергического действия пластического пломбировочного материала или его компонентов.

Вкладки более долговечны, чем пломбы из пластических материалов. К тому же вкладки вводят в полость в сформированном, стабильном виде. При использовании вкладок приходится удалять значительно большую часть твердых тканей зуба, чем при накладывании пломб из пластического материала. Поэтому при пломбировании первичного кариозного поражения необходимо оценить все преимущества и недостатки вкладок.

Если вследствие кариозного поражения твердых тканей зуба (большой дефект в области шейки зуба, разрушение щечной или язычной сторон коронки) или анатомической структуры невозможно обеспечить достаточно прочную фиксацию вкладки в кариозной полости, показано изготовление коронки. При пломбировании вкладками небольших дефектов, расположенных на окклюзионной и апроксимальной поверхностях, приходится

удалять слишком большое количество твердьи тканей. В таких ситуациях предпочтительным является непосредственное

пломбирование пластическими материалами. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay (рис. 7-1)

Различия между вкладкой типа overlay и частичной коронкой не столь отчетливы. Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную поверхность зуба.

Следует помнить, что контакт с зубомантагонистом не должен ограничиваться исключительно вкладкой, особенно, если ее

края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зубантагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с центральной частью вкладки.

Первичное препарирование под метал-

лическую вкладку выполняют цилиндрическим или коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).

Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей формируют более расходящимися. Препарированием достигают ситуацию, когда, с одной стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а

с другой - чтобы она достаточно надежно удерживалась при действии выталкивающих сил.

После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмазными финирами соответствующей формы.

Дно полости, как и при пломбировании пластическими материалами, покрывают прокладкой из фосфатного цемента, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металлической вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пораженные участки.

При подготовке полостей II класса

придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость препарируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость определяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью устраняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расходятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагаются под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апрокси- мально-пришеечный уступ должен находиться наддесневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции

199

вкладок в неглубоких плоских апроксимальных полостях расхождение составляет около 10° В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обеспечения удобства введения вкладки уве-

личивается Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-mlay) на окклюзионных поверхностях не должна превышать 1/3 расстояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться Краям апроксималь-ной полости и расширенным поверхностям прыдаю7П/7азямчну7о^6орд<у (рис 7-4)

Полость препарируют только с апрок- симально-пришеечным срезом При этом края расширенных поверхностей не сре-

зают Их обрабатывают только ручным инструментом

Рекомендованное ранее препарирование с дисковым срезом не нашло широкого примения, так как при таком формировании полость на апроксимальной поверхности значительно увеличивается

С точки зрения профилактики вторичного кариеса стремятся создать минимальный зазор между вкладкой и твердыми тканями зуба (менее 50 мкм)

Этого можно достичь путем формиро-

вания вогнутой полости и препарировал ния уступа с соответствующим срезом Обе процедуры должны быть выполнены

таким образом, чтобы в результате образовалась четкая граница препарирования Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40° При этом образуется незначительная щель в области цемента и надлежащее прилегание в краевой области Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде «ласточкиного хвоста» или с помощью дополнительных ретенционных пунктов (рис 7-5)

Применение вкладок противопоказано

при наличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломбировании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами

В таких случаях выполняют препари-

рование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay В связи с тем,

что после пломбирования многоповерхностных полостей литыми металлическими вкладками часто разрушается дентин или бугорки, показания к приме

нению вкладок типа inlay ограничиваются Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки

Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистического контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических деформаций, вызванных жевательными силами

Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay Окклюзионные несущие бугорки, препарируют в

Рис. 7-5. Двухповерхностные вкладки фиксируются путем препарирования в виде ласточкиного хвоста или с помощью дополнительных ретенционных пунктов

полости рта пациента, поскольку литые вкладки обычно небольшие и тонкие, их трудно обрабатывать и цементировать Металлические вкладки целесообразно использовать в полостях V класса, так как они долговечны.

7.2.2Получение оттиска

иизготовление модели

После препарирования рабочую зону высушивают с помощью ватных валиков, а с окклюзионной стороны - с помощью