0401710034

РЕЕСТР ПЛАТЕЖНЫХ ТРЕБОВАНИЙ N _____

_______________

(дата)

--------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------

¦Банк-получатель ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦Бенефициар, номер его счета ¦ ¦

¦--------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------

----------------+------------------+----------------------+----------------------------------------------------

¦Номер ¦Дата ¦Сумма и валюта ¦Номер и дата исполнительного ¦

¦платежного ¦требования ¦требования ¦документа (в случае наличия) ¦

¦требования ¦ ¦ ¦ ¦

¦----------------+-----------------+----------------------+-----------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦М.П. Подписи бенефициара: ¦

¦ Руководитель _________________ ¦

¦ Главный бухгалтер ____________ ¦

¦----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Отметки банка-получателя

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦Дата приема ___________________ Штамп банка ¦

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------