Стрептококковая пневмония

Бета-гемолитические стрептококки группы А (по Лансфилду) вызывают пневмонию относи­тельно редко. Сейчас обычно такая пневмония возникает, как осложнение гриппа, кори, ветря­ной оспы, коклюша, скарлатины.

Обычно внезапное начало, как при другой бактериальной пневмонии. Возникают лихорадка, одышка, кашель и боль в груди. Озноба может и не быть, что клинически отличает её от пнев­мококковой пневмонии, для которой чаще всего характерна вызывающая озноб бактериемия. Другая клиническая особенность - почти обязательное вовлечение плевры. На рентгенограммах грудной клетки отмечается «интерстициальная бронхопневмония» и обширный плевральный вы­пот. Развитие долевой пневмонии осложняется абсцедированием.

Диагностические критерии стрептококковой пневмонии

• внезапное развитие лихорадки, одышки, кашля и боли в грудной клетке;

• появление этих симптомов после перенесённой кори, коклюша, ветряной оспы, гриппа, фарингита, скарлатины;

• осложнение плевральным выпотом на ранней стадии заболевания;

• при окраске мокроты по Граму выявляются многочисленные цепочки грамположитель-ных кокков (не ланцетовидных и не дающих реакции набухания капсулы I);

• идентификация по Лансфилду - группа А;

• серологическое подтверждение: значительное увеличение титра антистрептолизи-на -О в динамике.

Лечение стрептококковой пневмонии  Препарат выбора: пенициллин О (0,5 - 1.0 млн ЕД в/в каждые 4-6 часов).

Препараты резерва: цефалоспорины 1 - 2 поколений, азитромицин, клиндамицин.

Стафилококковая пневмония

Золотистый стафилококк вызывает 2% бытовых пневмоний и 10-15% внутрибольничных.

К группе высокого риска относятся грудные дети, ослабленные и пожилые люди, все госпита­лизированные больные (особенно с тяжелым истощением), пациенты после хирургического вме­шательства, после эндотрахеальной интубации, больные с иммунодепрессией, больные с муковисцидозом (дети и молодые взрослые), а также наркоманы (особенно принимающие наркотики парентерально) и заболевшие гриппом.

Летальность - 30-40%.

Диагностические критерии стафилококковой пневмонии

• возможна первичная бронхогенная форма и вторичная септическая форма, обычно ос­ложняющая послеоперационный период;

• аналогична пневмококковой пневмонии, но ознобы имеют тенденцию к рецидивам;

• постепенное повышение температуры, в 2-3дня; также постепенно нарастает одышка и боль в груди при вдохе;

• очевидные клинические проявления гнойного бронхита;

• тяжесть общего состояния вначале не коррелирует с относительно малым объемом по­ражения лёгочной ткани;

• вялое течение болезни указывает, скорее, на общий упадок сил, чем на благополучие;

• рентгенологически определяется двустороннее поражение легких, склонность инфиль­тратов к слиянию, увеличению объёма и появлению полостей, множественных и мигри­рующих, без уровня жидкости;

• в мокроте вначале нет эластических волокон (свидетельства распада), множество ней-трофилов и редкие скопления кокков; вначале количество отделяемой мокроты непро­порционально мало по сравнению с объемом поражения легочной ткани;

• в мокроте при окрашивании по Граму и при посеве обнаруживается золотистый стафи­лококк в вида редких грамположительных кокков ;ложноотрицательные результаты крайне редки;

• характерен высокий нейтрофнльный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофиов;

появление лейкоцитопении и, особенно, нейтропенни - есть показатель иммунодефицитного состояния; надо быть готовым к молниеносному течению (3 5 суток) и осложнениям:

• температура тела достигает 40⁰ С, состояние напоминает тиф;

• прогрессирует дыхательная недостаточность, нарастает цианоз, тахикардия с арит­мией, сосудистая недостаточность;

• поражение легких тотальное с обеих сторон;

• даже при относительно благополучном течении надо быть готовым к прорыву гнойника в плевральную полость, лёгочному кровотечению, перикардиту, сепсису;

• если жизнь спасена, обратное развитие рентгенологических изменений затягивается на не­сколько месяцев с сохранением пневмофиброза и возможностью развития бронхоэктазов.

Прогноз и лечение

Высокая летальность может быть связана с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ко­торые имеются у большинства больных, хотя бурное течение с летальным исходом может быть у здоровых людей после перенесённого гриппа. Реакция на лечение медленная, поэтому выздо­ровление затягивается.

Большинство штаммов золотистого стафилококка продуцируют пенициллинаэу; кроме того, прогрессирует устойчивость к метициллину. Поэтому показано введение пенициллинов, не раз­лагаемых пенициллиназами: оксациллина или нафциллина внутривенно.

Основная альтернатива этим препаратам - цефалоспорины: цефалотин (по 2,0 г каждые 6 ча­сов в/в), цефазолин (0,5-1,0 г в/в каждые 8 часов), цефуроксим (0,75 г в/в каждые 8 часов). При выборе цефалоспоринов лучше ориентироваться на 1-2 поколения, чем на 3-е.

Другая альтернатива - клиндамицин 0,6 г в/в каждые 6 часов (этот препарат эффективен про­тив 95% штаммов).

Когда предполагается устойчивость к метициллину, - заранее отдать предпочтение ванкоми цину (1,0 г в/в каждые 12 часов).