Лабораторная диагностика анемий. Железодефицитная анемия, В-12 дефицитная анемия, фолиево-дефицитная анемия
Методическое пособие
План:
1.цель занятия,
2.тесты для выяснения исходного уровня знаний,
3.актуальность темы,
4.информационный материал с лабораторными и инструментальными методами диагностики анемий,
5.вопросы и ситуационные задачи для закрепления знаний,
6.список использованной литературы
Цель занятия. Изучить методы лабораторной диагностики железодефицитной анемии, В12-дефицитная анемии, фолиево-дефицитная анемии.
Тесты для выяснения исходного уровня знаний
1. К анемиям вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина относится:
A) микросфероцитарная
B) серповидноклеточная
C) постгеморрагическая
D) мегалобластная
E) гемолитическая
12. К анемиям вследствие усиленного кроворазрушения относится:
A) железодефицитная
B) сидероахрестическая
C) мегалобластная
D) микросфероцитарная
E) постгеморрагическая
3. К гипохромным анемиям относится:
A) апластическая
B) гипопластическая
C) В12-дефицитная
D) фолиево-дефицитная
E) талассемия
4. К нормохромным анемиям относится:
A) железодефицитная
B) сидероахрестическая
C) В12-дефицитная
D) апластическая
E) фолиеводефицитная анемия
5. К гиперхромным анемиям относится:
A) В12-дефицитная
B) железодефицитная
C) гипопластическая
D) сидероахрестическая
E) апластическая
6. Для какой анемии характерно появление в пунктате костного мозга мегалобластов?
А) В12 - дефицитная анемия
B) железодефицитная анемия
C) апластическая анемия
D) гемолитическая анемия
E) постгеморрагическая анемия.
7. Контрольным исследованием при лечении В12-дефицитной анемии является определение:
A) лимфоцитов
B) ретикулоцитов
C) лейкоцитов
D) эритроцитов
E) тромбоцитов
Актуальность темы.
Клинические проявления анемий настолько разнообразны, что несмотря на давнюю историю изучения на сегодня остаётся актуальной проблема их диагностики.
Информационный материал
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия обусловлена дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а затем и эритроцитов.
Этиология. В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяют 5 групп ЖДА.
1 Хронические постгеморрагические ЖДА.
2 ЖДА, связанные с нарушением всасывания и / или недостаточным поступлением в организм с пищей.
3 ЖДА, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей).
4 ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе (без кровопотери).
5 ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа.
Патогенез. В организме здорового человека в среднем содержится 3 - 5 г железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% - миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина. Физиологические потери железа составляют 0,6-1,2 мг / сут у мужчин и 1,5-2 г / сут у женщин и компенсируются за счет железа, попадает с пищей. В пище при обычном питании содержится около 14 мг железа или в виде составляющей гема. (Мясо, рыба), или негемового железа (овощи, фрукты). Стенки кишок содержат фермент гемоксигеназы, который расщепляет гем пищевых продуктов на билирубин, оксид углерода (II) и ионы железа. Органическое железо (Fe +2) хорошо всасывается (до 20-30%), а неорганическое - (Fe +3) - не более 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкой кишки абсорбируется 1-2 мг железа, или 8-15% от того, что содержится в пище. Всасывание железа регулируется клетками кишечника-энтероцитами: увеличивается при дефиците железа и неэффективном эритропоэза и блокируется при избытке железа в организме. Улучшают процесс всасывания аскорбиновая кислота, фруктоза. Абсорбция железа из просвета кишечника происходит с помощью белка - мукозные апотрансферину, который синтезируется в печени и поступает в энтероциты. С энтероцитов выделяется в просвет кишечника, в котором соединяется с железом и снова попадает в энтероцитов. Транспорт от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо происходит с помощью белка плазмы - трансферрина. Небольшая часть железа в энтероцитов сочетается с ферритином, который можно считать пулом железа в слизистой тонкой кишки, медленно обменивается. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным белком трансферрином, который синтезируется преимущественно в печени, в небольшом количестве в лимфоидной ткани, молочной железе, тестикулах и яичниках. Трансферрин захватывает железо из энтероцитов, из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на еритрокариоцитах костного мозга. Каждая молекула трансферрина может связать два атома железа. У здоровых лиц трансферрин насыщен железом только на одну треть. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, который способен полностью насыщаться железом, есть общая железосвязывающая способность. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность. Основные запасы железа в организме в течение наиболее длительного времени находятся в печени (в виде ферритина). Также депо есть в селезенке (фагоцитирующими макрофаги), в костном мозге и в незначительном количестве в эпителии кишечника.
Расходы железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания в кишечнике. Поэтому для гемопоэза постоянно используется железо, освободившееся при распаде эритроцитов в селезенке.
Другой формой депонированного железа является гемосидерин-малорастворимое производная ферритина с более высокой концентрацией железа без апоферитиновои оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, купферовських клетках печени.
Таким образом, в организме человека железо распределяется так:
-Железо еритрону (в составе гемоглобина эритроцитов костного мозга и тех, которые циркулируют в крови, -2,8-2,9 г);
-Железо депо (в составе ферритина и гемосидерина - 0,5-1,5 г);
-Железо тканевое (миоглобин, цитохромы, ферменты - 0,125 - 0,140 г);
-Железо транспортное (связано с белком крови - трансферрином - 0,003 - 0,004 г).
Итак, патогенез ЖДА схематично можно отобразить следующим образом:
1) дефицит железа нарушение синтеза гема и гемоглобина анемия
2) дефицит железа нарушение синтеза гема нарушение образования цитохромов нарушения клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) тканевая гипоксия;
3) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшение активности каталазы нарушения функции антиоксидантных систем активация свободнорадикального окисления повреждения клеток гемолиз эритроцитов и развитие дистрофических изменений в клетках;
4) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшения синтеза миоглобина ухудшение приспособления клеток к гипоксии.
Лабораторная диагностика жда
Диагностика ЖДА основана на анализе данных клинических и лабораторных исследований.
1. Периферическая кровь.
Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, а также определение:
-Среднего объема эритроцита - MCV (mean corpuscular volume-N 75-95мкм3),
- Среднего содержания гемоглобина в эритроцитах-MCH (mean corpuscular hemoglobin-N 24-33 пг),
- Средней концентрации гемоглобина в эритроцитах - MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),
- Гистограммы объема эритроцитов, оценивает степень Анизоцитоз - RDW (red cell distribution width).
2. Биохимические исследования.
Определение железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщение железом трансферрина, содержание трансферрина, ферритина в сыворотке крови, Десфераловый тест.
3. Костный мозг.
Вычисление показателей миелограммы, определение костномозговых индексов, количества сидеробластов.
4. Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах.
В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень снижения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоза). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменяется или несколько повышена.
Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.
Уровень ферритина сыворотки крови определен радиоиммунным методом, уменьшается уже на прелатентний стадии ЖДА. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.
Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) увеличивается (N-1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л). Около трети (30-35%) всего трансферрина сыворотки крови связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальные трансферрина свободная и характеризует скрытую железосвязывающей способность сыворотки крови. У больных ЖДА процент насыщения трансферрином уменьшается до 10-20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающая способность плазмы.
В костном мозге - еритробластична реакция с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита (количество последних увеличивается). Количество сидеробластов резко уменьшается - <20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов.
Больным ЖДА проводят Десфераловый тест - определяют количество железа, которое выделяется с мочой после введения 500 мг Десферала (комплексон, продукт жизнедеятельности актиномицетов, который связывает железо). Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентний стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).
Для установления причин и факторов ЖДА необходимо провести дополнительное обследование:
-Исследовании кислотности желудочного сока (рН-метрия);
-Исследование кала на наличие паразитов;
-Исследование кала на скрытую кровь;
-Рентгенологическое и эндоскопическое (ФЭГДС, при необходимости - ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) исследование пищеварительного тракта;
-Гинекологическое и урологическое обследование больных.
Критерии диагностики:
-Наличие анемического и сидеропеничного синдромов;
-Низкий цветной показатель (<0,85);
-Гипохромия эритроцитов;
-Микроцитоз, пойкилоцитоза, анизоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);
-Уменьшение средней концентрации Hb в эритроците;
-Уменьшение содержания железа в сыворотке крови;
-Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
-Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови;
-Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.
Изменения в полости рта. Основным признаком железодефицитной анемии являются бледность слизистой оболочки. Кроме того, эпителиальные клетки становятся атрофические, с потерей нормального ороговения. Язык может стать гладким в связи с атрофией нитевидных сосочков. В запущенных случаях может развиваться стриктура пищевода, в результате дисфагии. Недавние клинические исследования показали, языковые признаки и симптомы гораздо менее распространены, чем считалось ранее. Гистологическое исследование слизистой оболочки языка показывает уменьшение толщины эпителия, с уменьшением количества клеток, несмотря на увеличение слоя клеток-предшественников. Эти изменения слизистой оболочки могут происходить при отсутствии других явных клинических проявлений.
В12-дефицитная анемия
Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в продуктах животного происхождения - мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В них цианокобаламин связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке витамин В12 освобождается от белка (в последнем случае - под действием протеолитических ферментов). Недостаток витамина В12 в продуктах, голодание или отказ от употребления продуктов животного происхождения (вегетарианство) нередко обусловливает развиток 12 - дефицитной анемии. Витамин В12, поступающего с пищей, по предложению Кастла (1930), называют "внешним фактором" развития анемии. Париетальные клетки желудка синтезируют термолабильный лужностийкий фактор (его обозначают как "внутренний фактор" Кастла), который представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 50 000 - 60 000. Комплекс витамина и гликопротеина связывается со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней частей подвздошной кишки и далее поступает в кровь.
Этиология. Причины, вызывающие развитие названной анемии, могут быть разделены на три группы:
нарушения всасывания витамина В12 в организме:
-Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера):
-Опухоли желудка (полипоз, рак);
-Заболевания кишечника (терминальный илеит, дивертикулы, опухоли);
-Оперативные вмешательства на желудке, кишечнике (резекция, гастроктомия)
• повышенные затраты витамина и нарушение утилизации в костном мозге:
-Кишечные паразиты (дифилоботриоз)
-Дисбактериоз кишечника;
-Заболевания печени;
-Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз)
• недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания (достаточно редко).
Патогенез. В клетках с витамина В12 образуются две его коферментные формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, еритробластичного кроветворения. Дефицит витамина В12, а в дальнейшем метилкобаламин, приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток пищеварительного тракта (они также быстро делятся), что способствует развитию атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с соответствующей симптоматикою.Другий кофермент витамина В12 - 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот путем катализации образования янтарной кислоты с метилмалоновой. Вследствие дефицита витамина В12 образуется избыток метилмалоновой кислоты, которая является токсичной для нервных клеток. Это приводит к нарушению образования миелина в нейронах головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов) с последующим расстройством в нервной системе.
Клиника. Наблюдаются 3 основные синдромы:
-Гастроэнтерологический синдром;
-Неврологический синдром;
-Синдром Макроцитарная-мегалобластической анемии.