Пневмония

Пневмония - это острое инфекционное поражение легочной паренхимы, включая альвеоляр­ные пространства и интерстициальную ткань. Пневмония может затрагивать целую долю (доле­вая), её сегмент (сегментарная), прилежащие к бронхам альвеолы (бронхопневмония) или интер­стициальную ткань (интерстициальная пневмония). Но различия по протяженности выявляются, в основном, при рентгенологическом исследовании.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, возникающие под влиянием

• вредных физических и химических факторов,

• при врожденных и приобретенных дефектах ферментативных систем,

• при аллергических болезнях и диффузных болезнях соединительной ткани,

обычно называют пневмонитами. Если при этих причинах преимущественно поражаются рес­пираторные отделы легких, используют термин альвеолит. На фоне подобных асептических вос­палительных процессов возможно вторичное развитие бактериальной или грибковой пневмонии.

Хотя в Малой медицинской энциклопедии (Том 4, 1996. С.428) пневмонию подразделяют по клиническому течению и морфологическим проявлениям на острую и хроническую, следует от­метить, что за так называемой «хронической пневмонией» могут скрываться какие-либо причи­ны интерстициальных заболеваний легких (новообразования, саркоидоз, и другие грануломатозные заболевания, идиопатический фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз при коллагенозах и ДР.).

При современном подходе к пневмонии, прежде всего, как к инфекционному заболеванию нижних дыхательных путей с обязательным вовлечением альвеол, теряют значение термины «острая», «крупозная», «очаговая», «интерстициальная». Различие между крупозной и очаговой пневмонией - это различие в реактивности на возбудитель заболевания. Понятие «интерстициальный» - есть понятие рентгенологическое. При этом обычно рентгенологи имеют в виду сгуще­ние легочного рисунка, его усиление. Это может быть как начальной, так и завершающей фазой пневмонии, но может всего лишь отражать перибронхит и пневмофиброз, не имеющие ничего об­щего с пневмонией.

Этиология и эпидемиология

Чаще всего пневмония у взрослых вызывается инфицированием следующими бактериями:

пневмококк и другие стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла, клебсиелла, другие грамотрицательные бактерии. У детей и подростков более всего опасен близкий к бактериям микроорганизм - микоплазма. Основные патогены у маленьких и грудных детей - вирусы: респираторно-синтициальный, аденовирус, вирусы парагриппа, гриппа А и В, возбудители вирусных экзантем (корь, крас­нуха, ветряная оспа), вирус Эпштейна-Барр, эитеровирус.

Среди прочих патогенов заслуживают внимания актиномицеты, атипичные микобактерии, грибы, паразитические простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы), риккетсии (в основном, коксиелла бурнети - возбудитель Ку-лихорадки), а также хламидии.

К предрасполагающим факторам относят все респираторно-вирусные инфекции, алкоголизм, пребывание в интернатах и местах заключения, курение, сердечную недостаточность, хроничес­кий обструктивный бронхит, возраст (или ранний, или преклонный), общее истощение, иммунодепрессивное состояние и иммуносупрессивную терапию, нарушения сознания, дисфагию, контакт с носителем инфекции.

Пневмония ныне занимает шестое место среди всех болезней как причина смерти и первое место среди внутрибольничных летальных инфекций.

У 30 - 50% больных не удается обнаружить патогенный микроорганизм, хотя клиническая картина соответствует типичной бактериальной пневмонии. По-прежнему самым испытанным методом идентификации служит посев мокроты, но его результат нередко вводит в заблужде­ние из-за загрязнения мокроты обычной ротоглоточной микрофлорой. Сейчас более надёжным способом для идентификации возбудителя стали считать положительный гемокультуры (при бактериемической пневмонии) или посев плевральной жидкости (при эмпиеме), а также транстрахеальнью и трансторакальные аспираты, полученные непосредственно из нижних дыхатель­ных путей. Для идентификации атипичной флоры и грибов, а также вирусов используют специ­альные методы посева, серологические анализы или биопсии легких.

Современное деление пневмоний:

• внебольничная;

• внутрибольничная (госпитальная);

• аспирационная;

• у больных с синдромом иммунодефицита;

• рецидивирующая.

При формулировке диагноза пневмонии отражают:

• этиологию (бактериальная, атипичная);

• фон патологии (внебольничная, внутрибольннчная);

• локализацию и распространённость процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

• степень тяжести (крайне тяжёлая, тяжёлая, средней тяжести, лёгкого течения);

• фазу (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

• наличие осложнений (лёгочных и внелёгочных);

• исход заболевания.

При лечении пневмоний используется 30% всех антибактериальных препаратов. Летальность от пневмонии высокая (в США в 1995 г. - 2,5%; от внутрибольничной - 25%). По России статис­тика летальности не ведётся. Однако заболеваемость с 1985 г. по России по настоящее время -1000 -1500 на 100.000 населения.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что в начале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 1-3 суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Инвазивные исследования показаны:

• при неэффективности лечения;

• при подозрении на небактериальную этиологию инфильтративного процесса;

• при иммунодефицитном синдроме (при крайне тяжёлом общем состоянии уровень нейтрофилов остаётся нормальным или даже снижается). Определение фона пневмонии необходимо потому, что это диктует особый подход к терапии. Локализация и распространённость поражения лёгочной ткани определяется с помощью рентгенографии лёгочной клетки в прямой и боковой проекциях. Для бактериальной пневмонии характерно появление очагово-инфильтративных затенении, быстрота исчезновения которых определяется эффективностью проводимой антимикробной терапии. Замедленное восстановле­ние нормальной рентгенологической картины не должно быть поводом для беспокойства, если наблюдается явное клиническое улучшение.

Замедленное восстановление нормальной рентгенологической картины при клиническом не­благополучии может быть связано с синдромом иммунодефицита (значительное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов), с неинфекционной причиной инфильтрата (новообразование), с ту­беркулёзом, с цитотоксической лекарственной реакцией, лучевым пневмонитом, лёгочным кро­вотечением, отёком лёгких и ТЭЛА.

Факторы риска летальности от пневмонии:

• прогрессирующая одышка;

• низкое диастолическое давление;

• увеличение уровня мочевины;

• спутанность сознания;

• гипоксемия

•лейкопения или гиперлейкоцитоэ;

• низкий альбумин сыворотки крови

Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов риска повышает летальность на 10%. Наличие двух или более факторов риска - угроза жизни в ближайшие часы.

Критериями степени тяжести пневмонии могут быть:

При крайне тяжёлом течении:

• массивные и множественные деструкции лёгочной ткани;

• резко выраженная и прогрессирующая легочная недостаточность;

• острая тяжёлая и прогрессирующая (рецидивирующая) сосудистая и сосудисто-сер­дечная недостаточность;

• церебральные и неврологические нарушения;

• ацидоз и гипоксемия;

При тяжёлом течении:

• деструкция лёгочной ткани при стафилококковой инфекции:

• выраженная интоксикация с адинамией и гипертермией;

• респираторные и гемодинамические нарушения при малейшей нагрузке (ортостатиче-ский коллапс);

• осложнения, влияющие на исход пневмонии (миокардит, плеврит и другие);

при течении средней тяжести:

• обоснование диагноза пневмонии без затруднений;

• отсутствие осложнений;

• реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем возникает при привычной физи­ческой нагрузке;

При лёгком течении пневмонии:

• клинические признаки пневмонии выражены нечётко;

• острофазовые реакции крови на воспаление выражены незначительно;

• отклонения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем выявляются лишь при значительной физической нагрузке.

Оценку эффективности применяемых антибактериальных препаратов (АБП) проводят через 48-72 часа от начала лечения.

При отсутствии эффекта решить:

• возбудитель не чувствителен к АБП ?

• возникла устойчивость к АБП ?

• это туберкулез ?

• это рак ?

• это атипичная пневмония ?

• это альвеолит ?

К дополнительным диагностическим методам относят фибробронхоскопию, серологическое исследование, компьютерную томографию. При подозрении на альвеолит показана открытая би­опсия легкого.

Критериями клинического выздоровления при пневмонии являются:

• купирование клинической картины пневмонии (нормализация общего состояния и тем­пературы тела);

• нормализация лабораторных показателей воспалительного синдрома: восстановление

нормальной рентгенологической картины (замедленное восстановление не должно вызывать беспокойства при нормализации общего состояния и нормализации физикальных данных);

• нормализация фиэикальных данных (при перкуссии и аускультации лёгких);

• эрадикация возбудителя по завершению полноценного курса антимикробной терапии (в тех случаях, где это возможно оценить).

Следует всегда учитывать постантибиотический эффект (ПАЭ). Не обладают ПАЭ пенициллины, цефалоспорины. Длительный ПАЭ у азитромицина (Сумамеда) - 5-7 суток. Постантибиоти­ческим эффектом обладают также спирамицин (ровамицин), имиленем (меронем), аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин.