Reanim_2014
.pdfНЕЙРОРЕАНИМАЦИЯ = ПЕРВИЧНАЯНЕЙРОПРОТЕКЦИЯ
1. Гипотермия 33-34°Свтечение 72 ч.
2. Вентиляция:
раО2 60-80mm Hg paCO2 32-35 mm Hg
3. Гемодинамика:
волемическаяресусцитация
контрольСИиАДинотропамиивазопрессорами
4.Метаболизм: глюкоза, электролиты, лактат
5.Судороги: аЭЭГ, фенобарбитал, фенитоин, бензодиазепины
American Academy of Pediatrics (AAP) 2006 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
АСФИКСИЯ
Терапевтическое
окно:
Гипотермия
Вентиляция
Гемодинамика
Метаболизм
Судороги
Первичная клеточная энергетическая недостаточность
|
(Минуты) |
|
|
|
Некроз |
||
Na+ перегрузка |
|
Реперфузия |
|
Эксайтотоксичность |
|
клеток мозга |
|
Временное восстановление |
|
||
церебрального метаболизма |
|
||
Сa++ перегрузка |
|
|
|
ПОЛ, NO |
|
|
|
Фаза вторичного повреждения |
|
||
|
(Часы, дни) |
|
|
Через 6-72 ч. после асфиксии |
Апоптоз |
||
Дисфункция митохондрий |
|
клеток мозга |
|
Активация каспаз |
|
|
|
|
|
|
Гипоксически – ишемическая энцефалопатия
Интенсивная терапия должна начинаться не позже 6 ч. после перенесенной асфиксии!
Santina A. Zanelli, Dirk P. Stanley. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (2008)
HIE: УПРАВЛЯЕМАЯГИПОТЕРМИЯ
•33-35°С
•Первые 6 часов послеасфиксии
•72 часа гипотермии
•Head Cooling
•Total Body Cooling
HIE: УПРАВЛЯЕМАЯГИПОТЕРМИЯ
•638 новорожденныхв8 завершенных RCT и 829 новорожденныхв 4 продолжающихся RCT
•CoolCap
Июль1999 –Сентябрь 2003
234 новорожденныхиз 25 госпиталейСША, Великобритании, КанадыиНовойЗеландии
•National Instituteof Child Health and Human Development (NICHD)
Октябрь 1999 – Май 2010
14университетовСША
•TotalBodyHypothermia forNeonatal Encephalopathy Trial (TOBY)
01/12/2002 –30/11/2006
325 новорожденныхиз 42 госпиталейВеликобритании, Венгрии, Швеции, ИзраиляиФинляндии
ВЫВОДЫ RCT
•Невыявлено значительногоснижения смертностиилитяжелойинвалидностив сравнениисмладенцамибезиспользования гипотермии
•Выявлено значительноеулучшениеотсроченных показателейнервно-психическогоразвития средивыживших
•Невыявлено значительныхпреимуществ краниоцеребральнойгипотермиинад total body
cooling
NewEng. J.Med. –2009. - Vol. 361: 1349-1358
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показатель |
1 сутки |
3 сутки |
7 сутки |
|
|
|
|
|
|
Температура,°С |
35,1±1,6 |
34,6±1,0 |
36,8±0,2 |
|
|
|
|
|
|
САД,mm Hg |
52,3±9,2 |
58,3±10,3 |
61,9±10,0 |
|
|
|
|
|
|
pH |
7,35±0,10 |
7,43±0,08 |
7,43±0,05 |
|
|
|
|
|
|
PCO2, mm Hg |
39,1±7,4 |
40,3±8,1 |
43,6±9,7 |
|
SpO2, % |
96,3±3,3 |
96,5±2,3 |
95,8±2,7 |
|
Лактат, |
10,5±6,0 |
6,5±4,8 |
6,2±5,3 |
|
ммоль/л |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
GCS, баллы |
7,5±1,8 |
8,1±2,0 |
11,8±2,6 |
|
|
|
|
|
|
CPP, mmHg |
9,0±6,5 |
12,0±6,1 |
16,7±7,0 |
|
|
|
|
|
Сурков Д.Н., Капустина О.Г., Оболонский А.И., Волков Д.Г. 2011 г.
ВЫВОДЫ
•Пассивная гипотермия – простой, безопасный, эффективный и экономически доступный метод нейропротекцииуноворожденных.
•Использование пассивной лечебной гипотермии позволяет уменьшить реперфузионные нарушения после перенесенной тяжелой гипоксии-ишемии у доношенныхноворожденных.
•Динамика неинвазивного церебрального перфузионного давления (Aaslid R., 1986) коррелирует с уровнем сознания по шкале комы «Глазго – СанктПетербург» (2005) и может быть использована в клинической оценке эффективности нейропротекторнойтерапииуноворожденных.
Лечебнаягипотермия (ЛГ) в национальномпротоколе
•Результатымеждународного
рандомизированногоклинического исследования, котороепроводилосьвСША, Канаде, АвстралиииНовойЗеландии, продемонстрировалиэффективностьи безопасность системнойЛГ сиспользованием
простыхспособовохлаждения (гелевыепакеты)
Jacobs S.E. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 165 (2011)
692
• Протоколомпредвидетсявозможность примененияразличныхтиповЛГ (системнаяи селективная) ииспользованиенайпростейших методовохлаждения
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯСТРАТЕГИЯМИНИМИЗАЦИИ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГОПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГАНОВОРОЖДЕННОГО (P.J.MARRO, 2002)
Стратегия |
Вмешательство |
Снижениеинтенсивностиметаболизма Гипотермия, высокиедозыбарбитуратов
Блок NMDA-рецепторов |
MK-801, магнезия |
Снижениевысвобождениеглютамата Аденозиниагонистыаденозина, ингибиторы поглощенияаденозина
Ингибициявольтаж-чувствительныхСа2+- БлокаторыСа2+-каналов каналов
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯСТРАТЕГИЯМИНИМИЗАЦИИГИПОКСИЧЕСКИИШЕМИЧЕСКОГОПОВРЕЖДЕНИЯМОЗГАНОВОРОЖДЕННОГО
(P.J.MARRO, 2002)
Стратегия |
Вмешательство |
Прекращениесвободно-радикальных |
Поглотителисвободныхрадикалов |
реакций |
(витаминыС, Е, аллопуринол) |
Профилактикаобразованиясвободных |
Хелаторы Fe, индометацин, |
радикалов |
аллопуринол,NOS-ингибиторы |
Снижениевоспалительного |
Антагонистывоспаления (аллопуринол, |
ответа |
интерлейкин-1, TNFα-ингибиторы) |
Ослаблениезвеньевапоптоза |
Ингибиторыкаспазы |