Reanim_2014
.pdfPossibility of withholding intensive care discussed
Mothers with one of more fetus alive at onset of labour
Окончание жизни. Вовлекать или не вовлекать родителей?
Gestation |
22w |
23w |
24w |
25w |
26w |
|
|
|
|
|
|
Missing data |
82 |
80 |
147 |
170 |
171 |
|
(34%) |
(23%) |
(34%) |
(34%) |
(33%) |
|
|
|
|
|
|
Discussed |
116 |
186 |
123 |
80 |
46 |
(% discussions) |
(72%) |
(30%) |
(43%) |
(24%) |
(15%) |
Not discussed |
44 |
81 |
161 |
249 |
300 |
|
|
|
|
|
|
Ели 22 н. вовлекать очень активно, что не надо лечить
Parental preference and stabilisation at birth
23 to 26wlivebirths
Если 23-26 н. нужно стабилизировать, а потом смотреть и принимать решение
Parental |
n |
Stabilisation |
Stabilisation |
Admitted to |
choice per |
|
withheld |
provided |
NICU |
baby |
|
|
|
|
No preference |
1086 |
28 (3%) |
1048 (96%) |
1001 (92%) |
|
expressed |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Paediatric |
277 |
28 |
(10%) |
249 (90%) |
196 (71%) |
discretion |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Withhold |
25 |
19 |
(76%) |
6 (24%) |
3 (12%) |
Intensive Care |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Provide full |
491 |
3 |
(1%) |
488 (99%) |
488 (99%) |
Intensive Care |
|||||
Responses to scenarios with gestation and birthweight from experienced neonatologists across the USA, n=666
Мнение врачей США лечить или не лечить
23w |
24w |
25w |
26w |
Считаюткак |
|
Оживляютдажеесли |
|
полагаютродители |
нехотят родители |
||
Singh J et al. 2007 Peds 120;519
Portland, Oregon: Single site, outcomes after introduction of consensus guidelines for counselling 2003 – 2006
22% of those 23+0 to 26+6w chose palliative care
22% родителей дети которых родились с ГВ 23-26 н. не хотят чтобы после оказания помощи ПР лечили |
|
их детей |
Kaempf JW et al. 2009 Peds 123;1509 |
•С родителями лучше говорить о палеативной терапии чем о отказе от лечения. Родители лучше понимают даннуюформулировкучем «нелечить»
ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ
•Лечениегипоксии
•Лечениегипоксическогоотекамозга
•Лечениесудорог
•Нейропротекция
•Лечениесиндромныхпоследствий
гипоксическогопоражениямозга
ПальчикА.Б.исоавт.,2009
Лечениегипоксии
1. Восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких в режиме создания гипокапнии без гипероксиемии
2.Ликвидациягиповолемии
3.Поддержание адекватной перфузии мозга путем профилактики системной гипо- и гипертензии, полицитемии, повышенной вязкости крови,гиперволемии
4.Охранительныйрежим (профилактика охлаждения, перегревания, инфицирования, ограничениетравмирующихвлиянийвнешней среды)
5.Систематическаядоставкакмозгуэнергииввидеглюкозы
6.Коррекцияметаболическихнарушений (ацидоз, гипогликемия, гипокальциемияит.д.)
Н.П.Шабаловисоавт., 2003
ЛЕЧЕНИЕГИПОКСИЧЕКИ-ИШЕМИЧЕСКОГОПОРАЖЕНИЯМОЗГА УМЕРЕННОЙГИПОТЕРМИЕЙ
•Воздействиекаквовремягипоксии-ишемии, такивтечение 12 -72 часовпосле нее.
•Воздействиекакнанекроз, такинаапоптоз.
•МЕХАНИЗМЫДЕЙСТВИЯ (локальноe воздействиепри t = 32C):
•Препятствуетснижениюпродукциифосфокреатинаиаденозинтрифосфатаи
повышенияконцентрациилактата
•Снижаетконцентрациюэкстрацеллюлярногоглютаматаиповреждение
обратногозахватаглютаматанейронами
•Снижаетпродукцию NO
•Снижаетпродукциюиактивностьсвободныхрадикалов
•ИнгибируетактивностьпротеинкиназыС
•Активируетфакторытранскрипции
•Уменьшаетдеполяризациюнейроновиповышаетимпеданстканимозга
•Увеличиваетпродукциюкатехоламиновиповышаетрезистентность. организмакгипоксически-ишемическомустрессу.
•Препятствуетразвитиюапоптоза, активируяфакторыроста
A.D.Edwards et al., 1998
НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ
Выделяют первичнуюнейропротекцию, задачейкоторой являетсяпрерываниебыстрыхреакцийглутаматкальциевогокаскада, свободнорадикальныхмеханизмов, уменьшениенекроза клетокмозга. Ееосуществляютс первыхминутгипоксии - ишемии втечениетрехдней
Вторичнаянейропротекция направленанаблокаду провоспалительныхцитокинов, молекулклеточной адгезии, торможениепрооксидантныхферментов, восстановлениенейротрофикии прерываниеапоптоза. Онаможетбытьначатачерез 6-12 ч. послегипоксии - ишемииипродолжаться неменеесеми суток