Клинические проявления .

Первичный период сифилиса.

Развитие твердого шанкра начинается с появления воспалительного красного пятна, которое через два дня инфильтрируется и превращается в папулу, не сопровождающуюся субьективными ощущениями. Вскоре папула эрозируется или изъязвляется. Сформировавшийся типичный твердый шанкр представляет собой круглую или овальную безболезненную язву или эрозию. В основании ее пальпируется плотный пластинчатый или узелковый инфильтрат. Края твердого шанкра пологие, неподрытые, дно блестящее красного цвета или покрыто тонким слоем серо-желтого налета(вид несвежего мяса и испорченного сала). Окружающая шанкр кожа видимо не изменена, серозное отделяемое на его дне незначительно. Шанкры могут быть одиночными или множественными, карликовыми и гигантскими (до 2 мм и свыше 1,5 см соответственно), обычный шанкр имеет размеры 0,5-1,0 см.

Атипичные шанкры. Шанкр-амигдалит наблюдается на небной миндалине. В этом случае миндалина увеличена, уплотнена, синюшной окраски, при глотании больной ощущает болезненность. Дефекта ткани нет. Общих явлений нет. Поражение одностороннее, в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные лимфоузлы. На пальцах кисти может развиться шанкр-панариций, который локализуется на концевой фаланге. Палец отечен, булавовидно вздут, синюшно-красного цвета с багровым оттенком. Образуется глубокая язва с неровными краями. Её дно покрыто гнойным отделяемым и некротическими массами, может быть отторжение ногтя. Шанкр-панариций очень болезненен, особенно при пальпации, часто сопровождается пульсирующей болью. Возможны явления интоксикации. Индуративный отек – это безболезненный плотный отек, который располагается у мужчин преимущественно в области крайней плоти и мошонки, у женщин – в области клитора, больших т малых половых губ. За счет этого очень плотного отека орган увеличивается в объеме в 2-3 раза. Островоспалительные явления отсутствуют, при надавливании углубление не образуется. Кожа приобретает темно-красный цвет с синюшным оттенком, иногда цвет кожи не меняется.

Диагноз первичного сифилиса ставится при наличии клинической картины, подтвержденной результатами лабораторных исследований (микроскопия в темном поле зрения, серологические реакции).

Вторичный сифилис.

Сыпь при вторичном сифилисе полиморфна. Она может быть пятнистой,папулезной, пустулезной. При вторичном свежем сифилисе сыпь симметричная., диффузная, элементы ее располагаются беспорядочно. При вторичном рецидивном сифилисе сыпь скудная, обычно ее элементы более крупных размеров, чем при вторичном свежем сифилисе, и часто имеют тенденцию к группированию с образованием разных фигур, колец, полудуг или расположению в какой-либо области. Во вторичном периоде сифилитические высыпания не вызывают субъективных ощущений. Их цвет неяркий, медно-красный с синюшным оттенком, признаки острого воспаления отсутствуют. Типичными элементами сыпи при втроичном сифилисе будут:

Сифилитическая розеола – один из наиболее частых, ранних вторичных сифилидов. Локализуется на боковых поверхностях туловища, иногда на конечностях. Лицо как правило не поражается. Размер розеолы от 0,5 до 2 см в диаметре. Пятнистые сифилиды не шелушатся и располагаются изолированно друг от друга. Исчезают бесследно. Пятнистый сифилид слизистых оболочек представлен круглыми или овальными красными пятнами, не вызывающими субъективных ощущений. Дальнейшее развитие пятнистых сифилидов на слизистых оболочках может приводить к образованию эрозивных сифилидов: на поверхности пятен появляются островки мацерированного эпителия, отслоение которого обусловливает образование эрозии. В отделяемом эрозий обилие бледных трепонем. Одно из наиболее ранних проявлений вторичного сифилиса – сифилитическая эритематозная ангина: слизистая оболочка передних и задних дужек, мягкого неба, язычка, миндалин насыщенно красного с цианотичным оттенком цвета. Развитие специфической ангины медленное.

Папулезный сифилид - встречается при вторичном рецидивном сифилисе. В зависимости от размеров морфологического элемента или от характера их вторичных изменений различают ряд разновидностей папулезного сифилида. Лентикулярный сифилид представляет собой округлой формы узелок, плотно-эластической консистенции, величиной 0.3-0.5 см в диаметре, синюшно-красного или медного цвета. Располагается на любом участке кожного покрова и слизистой оболочки полости рта. Иногда наблюдается значительный гиперкератоз, который приводит к образованию мозолеподобного утолщения (роговые папулы). При локализации папул в углу рта и межпальцевых складках на поверхности элементов могут появляться болезненные трещины. На участках, богатых сальными железами (область лба, волосистой части головы, носогубных складок) папулы покрываются желто-серыми чешуйками. Мокнущий папулезный сифилид локализуется в местах повышенной влажности: в крупных складках кожи, аногенитальной области, углах рта. В результате мацерации здесь могут образовываться мокнущие эрозии. Серозное отделяемое таких эрозивных папул содержит большое количество бледных трепонем. При длительном существовании вследствие постоянного раздражения эрозивные папулы увеличиваются в размерах и нередко сливаются между собой. За счет вегетации и увеличения воспалительного инфильтрата папулы становятся гипертрофированными и на их поверхности образуются влажные сосочковидные разрастания. Они покрыты серозным клейким налетом, содержащим большое количество бледных трепонем и назывыаются широкие кондиломы. Папулезный сифилид слизистых оболочек наблюдается почти у половины больных сифилисом. Наиболее частой локализацией является слизистая оболочка полости рта, гортань, губы. Может встречаться папулезная ангина. При поражении гортани возникает осиплость голоса или афония.

Пустулезный сифилид возникает у ослабленных истощенных больных с пониженной реактивностью. Элемент сыпи представляет собой папулу, в центре которой происходит гнойное расплавление инфильтрата.

При вторичном свежем и рецидивном сифилисе можно наблюдать невоспалительные поражения кожи и волос: лейкодерму и алопеции В случае сифилитической лейкодермы происходит небольшое усиление пигментации кожи, а затем через 2-3 недели на гиперпигментированном фоне появляются многочисленные мелкие (2-4 мм в диаметре) гипохромные белые пятна. Шелушения не бывает, зуд отсутствует. Сифилитическую лейкодерму наблюдают в основном на боковых и задней поверхности шеи («ожерелье Венеры»), реже – в области прилегающей к подмышечной ямке, на плечах, боковых поверхностях груди, в верхней части спины. Лейкодерма существует не изменяясь продолжительное время – несколько месяцев и даже лет. Сифилитическое облысение характеризуется временным выпадением волос. Кожа при этом не изменяется. Сифилитической облысение характеризуется появлением преимущественно на висках и затылочной области волосистой части головы, значительно реже в области бороды, усов и бровей многочисленных небольших округлых плешин, которые не сливаются между собой. В области плешин выпадают не все волосы, поэтому пораженные участки напоминают «мех побитый молью» В период восстановления выпавших ресниц отмечается ступенчатая, неодинаковая длина волос (симптом Пинкуса). Сифилитическое облысение существует долго, после противосифилитического лечения волосы полностью восстанавливаются.

Третичный сифилис.

Третичный период сифилиса не является обязательным. Наиболее часто он развивается на 3-5 году заболевания. Клинические проявления третичного сифилиса - локализованные,органные, им свойственны деструктивные изменения, они оставляют после себя рубцы или рубцовую атрофию. Поражения в виде бугорков и гумм могут развиваться в любых органах и тканях, но чаще всего поражаются кожа и слизистые оболочки, кости, сосудистая и нервная системы, внутренние органы. Стфилиды кожи третичного периода – бугорки и гуммы- представляют собой хроническую инфекционную гранулему. Они различаются между собой только размером: бугорки величиной от конопляного зерна до горошины, гуммы- от горошины до грецкого ореха. Они немногочисленны. Располагаются преимущественно на одной стороне тела, склонны к группированию, образуют глубокие инфильтраты и язвы. Высыпания не вызывают субьективных ощущений, боли или зуда.

Сифилитические бугорки полушаровидной формы, темно-красного цвета, плотной консистенции. Они изъязвляются с образованием рубца или разрешаются с развитием рубцовой атрофии. Рубец мозаичный по рельефу (различная глубина залегания отдельных рубчиков) и различного цвета (розового, бурого, белесоватого). На рубце никогда не появляются новые бугорки. Бугорки появляются толчкообразно, их развитие медленное, течение продолжительное - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Сифилитическая гумма – воспалительный узел шаровидной формы, плотной консистенции, кожа над ним медно-красного цвета. Гумма постепенно увеличивается в размере, ее цвет приобретает бурый или синюшный оттенок. Затем гумма вскрывается. Из образовавшегося отверстия выделяется большое количество прозрачной, вязкой, похожей на клей жидкости (название «гумма» происходит от латинского «gummi»-камедь, густой сок,выступающий у многих деревьев на поверхности коры при ее повреждении и обычно быстро затвердевающий). Отверстие увеличивается в размерах и превращается в язву. Гуммозная язва круглой формы с плоскими, валикообразно возвышающимися, неподрытыми краями. Характерным клиническим признаком язвы является гуммозный стержень – грязно-серые или серозно-желтые некротические массы, крепко фиксированные на дне язвы. После отторжения гуммозного стержня язва рубцуется. Иногда гумма не изьязвляется, оставляя после себя рубцовую атрофию. Гумма не вызывает субьективных ощущений. Продолжительность существования - от нескольких недель до нескольких лет. Гуммы бывают единичные, сгруппированные, в виде диффузного гуммозного инфильтрата.

Лабораторная диагностика сифилиса.

Микроскопическое исследование бледной трепонемы в темном поле зрения.

Серологическая диагностика: реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

Лечение сифилиса.

Лечение сифилиса проводят по схемам, изложенным в «Инструкции по лечению и профилактике сифилиса» , утвержденного приказом МЗ Украины 3286 от 07.06.2004. Специфическое лечение назначают больным сифилисом, превентивное проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больным ранними формами сифилиса. Профилактическое лечение проводят беременным, болеющим или болевшим сифилисом и детям без проявлений сифилиса, рожденным вышеуказанными матерями. Пробное лечение назначают при подозрении на сифилитическую инфекцию, когда специфическое поражение внутренних органов не удается подтвердить убедительно.

Основными для лечения сифилиса являются антибиотики и препараты висмута (бийохинол, бисмоверол, пентабисмол). Антибиотиками выбора являются пенициллины: натриевая и калиевая соли бензилпенициллина, бициллин-1, 3, 5, феноксиметилпенициллин, бензатин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина. При непереносимости пенициллинов назначают тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), макролиды (эритромицин, азитромицин), цефалоспорины (цефалозин). Также целесообразно назначение биогенных стимуляторов, витаминотерапии, пиротерапии, иммуномодуляторов. Наружно на сифилиды используют примочки 0,05 % раствора хлоргексидина биглюконата, мази «Ацемин».

Тема № 2. Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции

Синдром приобретенного иммунодефицита – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце 20-го века. Это заболевание, характеризующееся длительной персистенцией вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы и др., которое приводит к прогрессирующей дисфункции иммунной системы.

История открытия. В качестве самостоятельного заболевания ВИЧ-инфекция впервые зарегестрирована в США в 1981 г., получив первоначальное название «синдром приобретенного иммунодефицита.» В середине 1981 г. Центр по борьбе с болезнями в США сообщил о выявлении у молодых здоровых гомосексуалистов в Лос-Анжнлнсе и Нью-Йорке 5 случаев пневмоцистной пневмонии и 28 случаев саркомы Капоши. К августу 1981г. было зарегестрировано уже 111 таких случаев. Эпидемиология нового вида патологии поражала своей необычностью: 99% больных оказались мужчинами 25-49 лет, 94% из них были гомо-или бисексуалами и, что особенно поражало-40% из заболевших умерли. В 1982 году Р. Галло (США) высказал предположение, что причиной развития СПИДа является вирус из семейства ретровирусов. Это предположение в 1983 г. было подтверждено Л.Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил вирусу название Human immunodeficiency virus (HIV) – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В 1982 г. появились первые сообщения о появлении первых больных СПИДом в Европе, в 1983 г. - в Африке и на Гаваях, в 1985 г. – в Юго-Восточной Азии. Ретроспективные исследования длительно хранившихся сывороток и тканей, взятых у пациентов в 1950-1970 годах, выявили наличие случаев ВИЧ-инфекции задолго до начала эпидемии. Таким образом, СПИД является давнишней бонзнью, распространившейся еще в 1950-1970 годы, но оставшейся нераспознанной до 1981 г.

Гипотезы возникновения ВИЧ. Согласно антропогенной теории ВИЧ является экхогенным ретровирусом, эволюционировавшим по мере расселения человечества по земле. Согласно зоонозной теории ВИЧ является результатом мутации предшественника вируса, выделенного у макак, бабуинов и зеленых мартышек.

Этиология . ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Это РНК-содержащий вирус. Наличие обратной транскриптазы позволяет транслировать РНК в ДНК, которая внедряется в геном клетки-хозяина, что ведет к развитию пожизненной инфекции. В настоящее время можно говорить о существовании по крайней мере трех генотипов ВИЧ: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-4. ВИЧ-2 выделен из крови больных в Западной и Центральной Африке.

Патогенез. В связи со сродством вируса к поверхностному антигену СД4, основной мишенью вируса служат СД4+ Т-лимфоциты. Агрессии ВИЧ подвергаются 100% СД4+ Т-лимфоцитов и их предшественники в тимусе и костном мозге, макрофаги всех органов и тканей, хромофинные клетки желудочно-кишечного тракта, гистиоциты кожи, имфоузлов, селезенки, печени, клетки сосудов, глиальные клетки головного мозга, моноциты, часть В-лимфоцитов. Инфицированная ВИЧ клетка теряет способность к дифференцировке и выполнению свойственных ей функций. При интенсивной репродукции вирусных компонентов клетка-мишень гибнет.

Эпидемиология. Источником инфекции при СПИДе является больной человек и вирусоноситель. Инфекционными средами организма являются сперма, кровь и секрет шейки матки. Заражение происходит при половых контактах, парентеральных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, искусственном оплодотворении женщин, от инфицированной матери к ребенку. К группам риска относятся гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией и др.

Клиника.

Клиническая классификация ВОЗ 1992 г. выделяет 5 стадий инфекции:

1. Стадия острого заболевания.

2. Стадия бессимптомного носительства.

3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии.

4. СПИД-ассоциированный комплекс.

5. СПИД.

Инкубационный период составляет 3-6 недель. Затем у 20-50% инфицированных развивается острая стадия заболевания, которая продолжается 3-14 дней, иногда вначале инфекция протекает бессимптомно. Симптомы острой стадии ВИЧ могут напоминать мононуклеоз (слабость, недомогание, лихорадка, ангина, полиаденит, пятнистые сыпи, гепатоспленомегалия, миалгии, артралгии, диарея.). Может наблюдаться обратимая энцефалопатия с нарушением ориентации, памяти, сознания, менингит, миелопатия, невропатия. На коже появляются асимптомные,распространенные, симметричные мелкопятнистые сыпи, геморрагические сыпи, сочетающиеся с изьязвлением слизистой оболочки полости рта и пищевода. Вслед за острой фазой наступает скрытый период, который длится месяцы и годы и не сопровождается клиническими проявлениями. Длительность его колеблется от нескольких месяцев до 5-6 лет. В стадии генерализованной персистирующей лимфаденопатии отмечается увеличение лимфоузлов до 1 см в диаметре в двух и более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющих свой вид не менее трех месяцев. Чаще поражаются заднешейные, подключичные, подмышечные, локтевые, заушные лимфоузлы. Лимфатические узлы изолированы, плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны. Примерно у трети больных в этом периоде отмечается спленомегалия. Лимфаденопатия длится обычно от 1 до 7 лет, с периодами обострений и ремиссий. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (САК) формируется на фоне генерализованной лимфаденопатии спустя 1-3 года от ее начала., когда в результате истощения иммунной системы наблюдается активизация сапрофитной инфекции. Для этой стадии характерны недомагание, повышенная утомляемость, сонливость, анорексия, лихорадка, ночная потливость, головная боль, лимфаденопатия, спленомегалия, периферическая полинейропатия, потеря памяти, кандидозные высыпания на слизистых оболочках полости рта, экзантемы, себорейный дерматит, герпетические, бактериальные и грибковые поражения кожи, волосистая лейкоплакия, афты, диарея, прогрессирующая потеря массы тела. Стадия СПИДа соответствует полной несостоятельноти иммунитета, следствием чего являются тяжело протекающие оппортунистические инфекции и агрессивные злокачественные процессы и поражения ЦНС. Это финал ВИЧ-инфекции. Оппортунистические инфекции вызываются условно-патогенными микроорганизмами, «оживающие» на фоне угнетения иммунитета и приобретающие непреодолимую пока агрессивность. К таким инфекциям относят цитомегаловирус, вирус простого герпеса,вирус Herpes Zoster, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosum, сальмонеллез, пневмоцистную пневмонию, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспоридиоз, криптококкоз, стронгилоидоз, кандидоз.

Дерматологические аспекты СПИДа.

Все кожные заболевания, сопровождающие СПИД, делят на 3 группы:

1. Опухоли (саркома Капоши, лимфомы,карциномы,меланома, базалиома, плоскоклеточный рак)

2. Инфекционные поражения кожи (вирусные –простой герпес,опоясывающий герпес, ветряная оспа, контагиозный моллюск, «волосатая» лейкоплакия, вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы, бактериальные инфекции – абсцессы, фолликулиты, импетиго, эктима, язвы псевдомонадные и полимикробные, микобактериальная инфекция, актиномикоз, атипичный сифилис, « синдром обожженной кожи», микотические- кандидоз, дерматомикозы, отрубевидный лишай, альтернариоз, криптококкоз, гистоплазмоз, споротрихоз, скопуляриопсидоз, протозойные инфекции- амебиаз кожи, паразитарные болезни- норвежская чесотка, чесотка, смешанные инфекции – вирусные.бактериальные,грибковые,)

3. Дерматиты (себорейный дерматит,псориаз,розовый лишай, атопический дерматит), сосудистые изменения кожи (васкулиты, телеангиоэктазии. Геморрагии, тромбоцитопеническая пурпура, генеральгезический псевдотромбофлебитический синдром, мраморная кожа), папулезные и фолликулярные высыпания

(эозинофильный пустулезный фолликулит, кольцевидная гранулема), поражения слизистой оболочки, волос, ногтей, преждевременное старение кожи.

Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют саркома Капоши, кандидоз, простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит, «волосатая» лейкоплакия, контагиозный моллюск и вульгарные бородавки.

Саркома Капоши считается редкой болезнью. Поражает она в основном кожу, реже – лимфатические узлы и внутренние органы. Выделяют 4 разновидности саркомы Капоши: классическую, эндемическую, иммуносупрессивную и эпидемическую.

Эпидемическая или СПИД-ассоциированная саркома Капоши имеет следующие особенности: .

1. Развивается в молодом возрасте 9 в среднем 35 лет).

2. Распространенный характер кожных очагов поражения.

3. Склонность к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек. лимфатических узлов и внутренних органов.

4. Частое возникновение изолированных очагов поражений слизистых оболочек и периферических лимфоузлов.

5. Высокая летальность уже в ранние сроки.

Очаги саркомы Капоши появляются на любом участке кожного покрова. Они могут быть единичными и локализованными или иметь распространенный характер. Морфологические элементы представлены бледно-розовыми пятнами, увеличивающимися в размерах и приобретающими фиолетовый или коричневый цвет. Могут быть точечные геморрагии. Часто высыпания приобретают овальную форму и ориентированы по линиям Лангера. Со временем высыпания трансформируются в папулы, бляшки, опухолевидные разрастания, узлы с наличием изьязвлений. Герпетическая инфекция при СПИДе отличается обилием элементов, вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изьязвлению, что сопровождается болью. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи. Возможны необычные локализации: подкрыльцовые впадины, кисти, пальцы, голени. Рецидивы герпес зостер свидетельствуют о переходе ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием диффузных очагов поражения. Помимо основного очага нередки дочерние. Высыпания сопровождаются сильной болью, оставляют рубцы. Часто регистрируются диссеминированные и гангренозные формы, нередко заканчивающиеся летльным исходом. Контагиозный моллюск как признак ВИЧ-инфекции локализуется на лице, быстро диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Узелки увеличиваются, сливаются друг с другом вплоть до образования массивных разрастаний. «Волосатая» лейкоплакия встречается только у лиц, инфицированных ВИЧ. Локализуется на краевой зоне языка, реже распространяется на слизистые оболочки щек. Представляет собой утолщение лизистой оболочки белого цвета с нечеткими границами. Очаги поражения имеют неровную, сморщенную поверхность за счет нитевидных разрастаний эпителия слизистой оболочки, которая как бы покрывается волосками длиной 2-3 см. Иногда отмечается слабая болезненность и жжение.

У ВИЧ-инфицированных появляется повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Имеется тенденция к распространению их по кожному покрову, они густо покрывают кисти, стопы и лицо. У больных СПИДом наблюдаются атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы и затылочной области. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода. Возможно развитие генерализованного кандидоза при СПИДе.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

Полимеразная цепная реакция (выявление вирусной РНК), гибридизационный анализ (поиск определенных нуклеиновых кислот), иммуноферментный анализ, радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, иммуноблотинг, реакция иммунопреципитации (обнаружение антител к ВИЧ), метод проточной цитометрии (СД3+, СД+, СД 8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, степень активизации В-клеток, содержание NK).

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции применяют следующие группы противовирусных препаратов:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы: ламивудин, ставудин, зальцитабин, диданозин,зидовудин,абакавир.

2. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы: невирапин, делаверин, эфавиренц.

3. Ингибиторы вирусной протеазы: индинавир, саквинавир, нелфинавир, ампренавир

Для лечения оппортунистических инфекций используют сульфаниламиды : Бисептол 480, Септрин, Ориприм (пневмоцистная пневмония), пириметамин с сульфадиазином (токсоплазмоз). Амфотерицин В, Дифлюкан, Фторцитозин (криптококкоз), Рифампицин, Изониазид, Приазинамид, Этамбутол и Стрептомицин (туберкулез), Ганцикловир (цитомегаловирусная инфекция), Ацикловир, Валацикловир,Фоскарнет, Ганцикловир, Видарабин (герпетическая инфекция), Адриамицин,Блеомицин,Винкристин (саркома капоши), Дитиазанин,Медамин,Метизол (стронгилоидоз).

Также в колмплексной терапии ВИЧ-инфекции применяют иммуностимуляторы: Тималин, Т-активин, Левамизол, Продигиозан, Пирогенал, Интрон-А, Бета-интерферон, Реаферон, Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Арбидол, Эрбисол, элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ жидкий.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекция.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, одежды или помещения выделениями больного (кровь, слюна, моча) проводят их дезинфекционную обработку раствором формалина или гипохлорида натрия в течение 30 мин., либо автоклавируют при температуре 120 градусов С.

Тема № 3. Гонорея

Гонорея.

Этиология. Возбудитель гонореи гонококк (Neisseria gonorrhoeae)относится к роду Neiseria Travisan семейства Coccacea Zopf. Гонококки видны при увеличении не менее. Чем в 1000-1200 раз и представляют собой парные кокки-диплококки, напоминающие по форме кофейное зерно или боб, вогнутые поверхности которых обращены друг к другу и разделены узкой щелью. Гонококки неподвижны. Размножается гонококк путем парамитотического деления в направлении перпендикулярном щели, образуя характерные формы тетрад. Количество гонококков в мазке внутри и вне лейкоцитов зависит от периода заболевания. При свежей гонорее гонококки располагаются в основном внутриклеточно, при хронической – внеклеточно.

Лабораторная диагностика. Материал (выделения из уретры, шеечного канала, сок предстательной железы) исследуется на гонококки микроскопически и культурально. Для гонококка характерна отрицательная окраска по грамму. В качестве питательной среды используют асцит-агар или мясо-пептонный агар с добавлением нативного белка, где гонококк дает рост через сутки в виде прозрачных бесцветных или желтоватых колоний «капель росы». Через 48-72 часа колонии несколько увеличиваются в размерах. А затем их рост прекращается и они гибнут. Для дифференциальной диагностики гонококков и других грамотрицательных кокков изучают ферментативные свойства выделенной культуры. Комплементсвязывающие антитела к гонококку выявляют в реакции Борде-Жангу.

Патогенез. Гонококк обладает избирательным тропизмом к слизистым оболочкам, особенно которые выстланы цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки, коньюнктива и др.) При свежем гонорейном процессе воспаление носит диффузный и поверхностный характер, а при хроническом – преимущественно глубокий и очаговый. Патогенный спектр гонококковых поражений весьма широк – от асимптомной инфекции слизистых оболочек до гонококкового сеписа и гнойного менингита. Воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов сопровождается выделениями из уретры у мужчин, из уретры и шейки матки у женщин и рядом субьективных расстройств.У мужчин гонококк вызывает воспаление слизистой оболочки уретры, прямой кишки (у пассивных гомосексуалистов), у женщин – канала шейки матки, мочеиспускательного канала, желез преддверия влагалища.

Классификация: различают свежую гонорею (длящуюся до 2-х месяцев) и хроническую (продолжительностью более 2-х месяцев). Свежая гонорея в свою очередь делится на свежую острую, свежую подострую и свежую торпидную гонорею. Свежая торпидная гонорея – клиническая форма заболевания со слабо выраженными объективными и субъективными симптомами, с вялым течением. Хроническая может периодически обостряться (обостренная хроническая гонорея). Хронической гонорее свойственно

вялое течение и резистентность к терапии.

Эпидемиология. Заражение происходит половым путем. Источник заражения - чаще больной малосимптомными или асимптомными формами гонореи. Заражение гонореей может быть половым или внеполовым (гонорейный конъюнктивит у новорожденных, гонорейный вульвит и вагинит у девочек), но как правило происходит при прямом контакте

Клиника. Инкубационный период 2-3 дня. Жалобы на выделения из мочеиспускательного канала и влагалища от скудных слизистых до обильных гнойных. Отек и гиперемия губок уретры, жжение в уретре, усиливающееся при мочеиспускании, императивные позыв к мочеиспусканию, резкая боль в конце мочеиспускания, терминальная гематурия-появление в конце мочеиспускания нескольких капель крови. Боль внизу живота или в пояснице, обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале.

Осложнения. У мужчин - баланопостит (с выделениями из полости крайней плоти), баланит, фолликулит и флегмона в области бедер и живота, тизонит (воспаление желез крайней плоти), парауретрит, литтреит (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганит (воспаление лакун мочеиспускательного канала), периуретрит, куперит (воспаление бульбоуретральных желез), простатит, эпидидимит орхит, стриктуры уретры, фуникулит, диферентит, везикулит, цистит.У женщин – бартолинит, эндоцирвицит, эндосальпингит, оофорит,эндометрит, пельвиоперитонит.Как у мужчин, так и у женщин возможны проктиты, фарингиты.

Диссеминированная гонококковая инфекция: лихорадка, боли в суставах, ознобы, недомагание, пятна красного цвета превращающиеся в течение 1-2 суток в пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей, возможен некроз, иногда крупные пузыри, гонококковый артрит.

Лечение: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды), специфическая иммунотерапия-гонококковая вакцина, пирогенотерапия-пирогенал, продигиозан,иммуномодуляоры-тималин, левамизол, метилурацил, тактивин. При осложнениях – рассасывающая терапия : стекловидное тело, экстракт алоэ для иньекций, ФиБС.

Профилактика: использование презервативов и местных антисептиков (хлоргексидина биглюконат, гибитан, цидинол).

Тема № 4 Негонорейные уретриты

Трихомониаз.

Этиология. Обусловлен влагалищной трихомонадой (Nrichomonas vaginalis), которая относится к типу простейших, классу жгутиковых. Влагалищная трихомонада – паразит только для человека, в естественных условиях обитает только в мочеполовых органах человека.Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма, так как не образуют цист и устойчивых форм. Влагалищная трихомонада грушевидной формы, имеет 4 жгутика и ундулирующую мембрану, благодаря которым осуществляется ее движение. Через все тело простейшего проходит осевой стержень (акростиль), выполняющий скелетную функцию.

Патогенез. Патогенность влагалищных трихомонад неабсолютна, в случае проникновения в мочеоловые органы она не всегда вызывает заболевание, что подтверждается существованием трихомонадоносителей.Трихомонады являются резервуаром сохранения патогенных микроорганизмов при смешанной инфекции. Гонококки и другие инфекционне агенты персистируют внутри трихомонад во время лечения микробной инфекции и становятся неуязвимыми для антибиотиков.У женщин трихомонады обитают в основном во влагалище. Откуда проникают в уретру, парауретральные ходы, бартолиновы железы, реже в мочевой пузырь, канал шейки матки. У мужчин трихомонады распространяются по слизистой оболочке уретры, проникают в ее железы и лакуны. Возможна инвазия предстательной железы, трансканаликулярный занос паразитов в придаток яичка и семенные пузырьки.У женщин и мужчин трихомонады иногда вызывают эрозии и изьязвления кожи наружных половых органов. Иммунитета к трихомониазу, как и к гонорее, нет.

Эпидемиология. Трихомониаз передается половым путем . Неполовое заражение через загрязненное выделениями больных белье наблюдаетя чаще у подростков. Возбудитель отличается крайней нестойкостью вне организма. Однако возможно бытовое заражение. Водный путь заражения отвергается. Заражение новорожденных от матерей, больных трихомониазом наблюдается редко, примерно в 5% случаев.

Лабораторная диагностика трихомониаза включает микроскопический и культуральный методы. Патологический материал исследуется микроскопически в виде сухого мазка, окрашенного по Романовскому-Гимзе, по Грамму или метиленовым синим, а также в нативном состоянии в виде раздавленной капли или в виде висячей капли. Культуральную диагностику проводят на питательных средах с добавлением цистеина, мясо-пептонного бульона, препаратов печени, сахара, минеральных солей, асцитической жидкости, сыворотки крови человека или животных. На жидких питательных средах наблюдается придонный рост в виде беловатого осадка, на плотных – сплошной или фестончатый, нежный, белесоватый. Рост культуры становится заметным на 2-3-5-7-день.

Клиника. Инкубационный период трихомониаза длится примерно 10 дней. Трихомонадный уретрит у мужчин протекает в основном по типу острого или хронического уретрита, часто с самого начала приобретает торпидное течение. Субъективные ощущения не постоянны и обычно не очень выражены. Как правило это жжение и зуд в уретре, может быть боль во время мочеиспускания, дизурические расстройства выражены слабо. Выделения из уретры чаще скудные, жидкие, гнойные, слизисто-гнойные или слизистые, иногда пенистые. Встречаются поражения предстательной железы, семенных пузырьков, желез Купера, придатка яичка, парауретральных ходов, тизоновых желез, мочевого пузыря, почечных лоханок, кожи головки полового члена и крайней плоти. Клинически осложнения трихомонадного уретрита сходны с гонорейным, но течение их более легкое.

У женщин трихомониаз развивается прежде всего во влагалище и канале шейки матки, в мочеиспускательном канале, значительно реже трихомонады проникают в железы преддверия влагалища, очень редко – в полость матки и маточные трубы. При остром трхомониазе больные жалуются на зуд и жжение в области наружных половых органов, которые становятся отечными и гиперемированными. Наблюдаются обильные серозно-гнойные выделения, кожа вульвы и прилегающих участков мацерируется и эрозируется, развивается трихомонадный кольпит. Острый уретрит сопровождается чувством рези, боли при мочеиспускании. При надавливании на заднюю стенку уретры из ее отверстия появляется капля выделений. Железы преддверия влагалища при поражении их трихомонадами увеличиваются за счет воспалительного отека и инфильтрата, кожа над ними становится гиперемированной и отечной, выводной проток закрывается, при этом формируется ложный абсцесс. Трихомонадный эндоцервицит характеризуется отечностью шейки матки, обильными выделениями из ее канала, в результате чего образуются эрозии. Клиническая картина восходящего трихомониаза (эндометрит, сальпингит, оофорит) сходна с таковой при восходящей гонорее, но степень выраженности симптомов обычно меньшая. Симптомы трихомониаза у девочек такие же как и у женщин. Восходящий трихомониаз у девочек наблюдается исключительно редко.

Лечение. Назначают метронидазол (трихопол,флагил,триходазол,клионт,клион,орвагил) внутрь. Таблетки проглатывают не разжевывая. Выделяемые с мочой метаболиты метронидазола могут окрашивать ее в красно-коричневый цвет. Также назначают тинидазол (фасижин, трихонидазол, аметин) или орнидазол (тиберал). Эти препараты противопоказаны при беременности, в период кормления грудью, при нарушениях кроветворения, активных заболеваниях ЦНС. Во время лечения нельзя употреблять спиртные напитки, так как эти препараты вызывают сенсибилизацию к алкаголю.

Метронидазол в виде влагалищных свечей или таблеток применяется также для местного лечения трихомониаза у женщин: 1 свеча или таблетка на ночь внутривагинально в течение 10-14 дней.

При смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции проводят одновременно противогонорейное и противотрихомонадное лечение. При хронических и осложненных инфекциях специфическая и неспецифическая иммунотерапия должна предшествовать лечению противотрихомонадными и антибактериальными средствами.

Хламидиоз

Этиология и патогенез. Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia Trachomatis - патогенная облигатная внутриклеточная грамотрицательная бактерия. Хламидии имеют уникальный цикл развития. Зрелая морфологическая единица хламидии обладает инфекционностью и низкой метаболической активнстью, представляет собой сферическое элементарное тельце (ЭТ). Эти спороподобные ЭТ способны к внеклеточному существованию, переносят инфекцию от клетки к клетке. Они прикрепляются к поверхности клетки-мишени, которая поглощает их путем эндоцитоза. В течение 4-8 ч. после внедрения ЭТ в клетку происходит процесс его преобразования в переходное (или промежуточное) тельце (ПТ), а затем в ретикулярное (или инициальное) тельце (РТ). Не будучи приспособленными к внеклеточному существованию, РТ является формой внутриклеточного существования хламидий. Они очень лабильны вне клетки, неинфекционны, обладают выраженной метаболической активностью и обеспечивают репродукцию микроорганизма. Бинарное деление РТ начинается через 10-12 часов после заражения и может продолжаться 30-36 часов. Примерно сутки спустя после заражения РТ почкуются или фрагментируются и постепенно преобразуются в ЭТ нового поколения, проходя стадию ПТ. Весь цикл развития хламидии длится примерно 48-60 часов. Хламидии как и вирусы фильтруются через те фильтры, которые задерживают бактерии, они не растут на искусственных питательных средах, являются энергозависимыми (не имеют митохондрий), проходят облигатный внутриклеточный цикл развития в клетке-хозяине. Однако в отличие от вирусов хламидии содержат две нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), имеют клеточную стенку, ряд ферментных систем и собственную метаболическую активность. Эпидемиология. C.trachomatis является патогенным агентом эпителия слизистых оболочек. Особенно чувствителен к ним цилиндрический эпителий. «Глазные штаммы» клинически и эпидемиологически отличаются от «генитальных».Первые вызывают классическую трахому, наблюдаются чаще в регионах с сухим, жарким климатом, при низком уровне гигиены. «Генитальные» штаммы передаются преимущественно половым путем и

вызывают болезни мочеполового тракта. Инфекционные поражения глаз, вызываемые хламидиями, у взрослых и детей возможны вследствие случайного заноса инфекционного агента в глаза, у новорожденных – как результат инфицирования во время родов.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат соскобы слизистой оболочки уретры, шейки матки и ее канала, прямой кишки, коньюнктивы. Взятии соскобы проводится бескровно. Тинкториальные свойства ЭТ и РТ различны: при окраске по Романовскому-Гимзе первые приобретают красный или фиолетово-красный цвет, а вторые – синий. Наиболее надежным считается культуральный метод выделения хламидий в монослое клеток Mc Coy, однако из-за сложности изоляции хламидий посевы проводят только в некоторых научных центрах. В последнее время для выявления антигена хламидий наиболее часто используется полимеразная цепная реакция, реже иммунофлюоресцентные методы диагностики (РПИФ и РНИФ), иммуноферментный гистохимический метод. Материалом для серологической диагностики хламидиоза является сыворотка крови, которая исследуется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), выявляющего антитела к Chlamydia trachomatis (Ig M, IgG).

Клиника.Длительность инкубационного периода при генитальном хламидиозе составляет 5-30 дней. Течение заболевания обычно торпидное, длительное, периодически возожны обострения. Острое течение наблюдется редко. При инфицировании мужчин первично поражается мочеиспускательный канал, а у инфицированных женщин – канал шейки матки. Беспокоят боли внизу живота, парестезии и выделения из влагалища, возможны периодческие дизурические расстройства, учащенное болезненное мочеиспускание. У мужчин, больных урогенитальным хламидиозом. Кроме уретрита могут развиться баланопостит, парауретрит, простатит, везикулит, куперит, орхоэпидидимит. У женщин – эндоцервицит, уретрит, парауретрит, бартолинит, эндометрит, сальпингит, оофорит, перигепатит. Возможны экстрагенитальные хламидийные поражения: проктит, цистит, пиелонефрит, фарингит. Хламидийная инфекция играет важную роль в развитии патологии беременности и бесплодии. Воспалительный процесс, приводящий к облитерации половых органов и образованию спаек, возникающий при хламидийных диферентитах, фуникулитах, орхоэпидидимитах у мужчин и эндоцервицитах. Сальпингоофоритах у женщин, может приводить к нарушению сперматогенеза и овогенеза, а также создавать механические препятствия оплодотворению. Клиническая картина поражений урогенитального хламидиоза сходна с симптомами гонореи, негонококковых и других воспалительных процессов мочеполовых органов. Урогенитальный хламидиоз может сочетаться с гонореей, трихомониазом и т.п.

Лечение. Этиотропное лечение хламидиоза заключается в назначении антибиотиков группы тетрациклина (доксициклин, тетрациклин, метациклин), макролидов (эритромицин, азитромицин, джозамицин), фторхинолонов(норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин). Длительность лечения составляет 14-21день. Антибиотикотерапии как правило предшествует неспецифическая иммунотерапия: тактивин, циклоферон (неовир), левамизол (декарис), пирогенотерапия. В состав комплексной терапии хламидиоза входит витаминотерапия, рассасывающая терапия (экстракт алоэ, иньекции хемотрипсина), биостимуляторы (апилак), физиотерапевтические и местные методы лечения. Для профилактики кандидоза назначают нистатин, леворин, низорал, флюконазол.

Болезнь Рейтера (БР) - болезнь, характеризующаяся сочетанным поражением мочеполовых органов, обычно в форме негонококкового уретропростатита, воспалением глаз и суставов по типу асимметричного реактивного артрита.

Этиология. Выделяют 2 формы болезни Рейтера: эпидемическую, которая развивается в результате кишечной инфекции (сальмонеллез, дизентерия, йерсиниоз) и спорадическую (венерическую) наблюдаемую значительно чаще и связанную с урогенитальной инфекцией (хламидийной и, возможно, уреаплазменной).

Патогенез. Считается, что в развитии экстрагенитальных поражений большую роль играют неинфекционные факторы. В частности генетический, иммунный, гормональный, а также изменение реактивности организма. Выделяют две стадии заболевания. Первая –инфекционно-токсическая, когда образуется первичный инфекционный воспалительный очаг в мочеполовых органах, который становится исходным пунктом диссеминации возбудителя и источником токсемии. Если в ранний период первичный воспалительный очаг устранен, то этиотропная терапия суставного синдрома обычно эффективна.Во второй стадии – стадии иммунного воспаления-ликвидация инфекционного агента уже сущетвенно не влияет на течение болезни. В этой стадии болезни формирются постоянные или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах или других органах.

Клиника. Классическая картина БР состоит из уретрита, артрита и коньюнктивита. Возможны «неполные» формы БР: уретрит-артрит, уретрит-коньюнктивит. Нередки поражения кожи, слизистых оболочек половых органов и полости рта, иногда сердечно-сосудистой системы и других органов.

В некоторых случаях к основным симптомам присоединяется повышение температуры, пустулезные и эритематозные высыпания на различных участках кожного покрова, ладонно-подошвенный кератоз, пузырьки и пузыри на слизистой полости рта, дистрофические изменения ногтей. В редких случаях нарушения со стороны нервной системы, сердечно-сосудистой системы, внутренних органов. Клиника поражений мочеполовой системы при БР соответствует таковой при урогенитальном хламидиозе.

Реактивный артрит развивается через 1-4 недели, а иногда через месяцы и годы после поражений мочеполовых органов. Для БР характерны множетвенные и несимметричные артриты, моноартриты наблюдаются редко. В патологический процесс вовлекаются в первую очередь суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные и мелкие суставы стоп. Артриты начинаются остро или подостро, характеризуются припухлостью окружающих тканей, болями, усиливающимися при движении, покраснением кожи над пораженным суставом, иногда повышением температуры тела. В редких случаях развиваеся деформация суставов. Артриты при БР имеют тенденцию к рецидивированию.

Поражения глаз являются результатом реактивного иммунного воспаления. Коньюнктивит, обычно двусторонний, бывает подострым, течение его благоприятное. Неосложненный коньюнктивит проходит через 1-3 недели, часто отмечаются рецидивы.

Лабораторная диагностика. При наличии типичной триады диагноз БР прост. В сомнительных случаях диагноз БР может быть подтвержден «биологической триадой»-присутствие хламидий в урогенитальном очаге, выявление аутоантител к ткани предстательной железы и наличие антигена В27. Прочие лабораторные исследования отражают активность и тяжесть болезни: повышение СОЭ, уровня α2-глобулинов в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз проводят с постэнтерическим синдромом Рейтера, пустулезным и обычным псориазом, гонорейным артритом. Ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, подагрой, псориатическим артритом.

Лечение БР должно быть этапным. В ранних стадиях применяют этиотропное антихламидийное лечение в сочетании с десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапией, нестероидными противовоспалительными средствами. Кортикостероидные гормоны назначают в тяжелых случаях при лихорадке, интоксикации. Во второй стадии БР параллельно с антибиотикотерапией применяют иммунодепрессанты и цитостатики: кортикостероиды, хингамин, гидроксихлорохин, метотрексат. При упорных синовиитах показаны внутрисуставное введение кортикостероидов, фонофорез гидрокортизона, электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, различные физиотерапевтические процедуры. Назначают массаж, ЛФК.

Урогенитальный уреаплазмоз.

Этиология. Первым представителем патогенных микоплазм является Ureaplasma urealyticum, являющаяся основным возбудителем урогенитального микоплазмоза у мужчин. Второй представитель патогенных микоплазм - Mycoplasma hominis часто может быть причиной эндометритов, сальпингитов, послеабортной и послеродовой лихорадки у женщин. У мужчин этот возбудитель является представителем сапрофитной флоры.

Микоплазмы в отличие от бактерий, имея очень мелкие размеры (120-150 нм), проходят через бактериальные фильтры, лишены ригидной клеточной стенки и состоят из жидкой цитоплазмы, заключенной в тонкую внешнюю оболочку. В отличие от вирусов они содержат и РНК и ДНК, культивируются не только в курином эмбрионе, но и на искусственных бесклеточных питательных средах, способны метаболизировать ряд субстратов, чувстительны к некоторым антибиотикам. Микоплазмы не способны превращаться в классические бактериальные формы, грамотрицательны, крайне слабо чувствительны к большинству красителей, лучше окрашиваются по методу Романовского-Гимзы.

Лабораторная диагностика. Обнаруживаются микоплазмы культуральным методом на твердых и жидких питательных средах, содержащих белок и холестерин. По внешним признакам различают два вида колоний, растущих на твердых питательных средах: крупные (1,5-2 мм) с уплотненным центром и нежным ажурным краем («яичница-глазунья») и мелкие (5-20 мкм), видимые только под микроскопом и обладающие уреазной активностью (ращепляют мочевину). Кроме того наиболее часто применяют ПЦР, ИФА, редко - реакцию агглютинации, реакцию связывания комплемента.

Клиника. Инкубационный период составляет 1-3 недели. Течение микоплазмоза торпидное, длительное, возможны обострения. Острое течение наблюдается крайне редко и связано оно обычно с сопутствующей микробной флорой. Урогенитальный микоплазмоз не имеет специфической клинической картины, его проявления идентичны торпидно протекающей и хронической гонорее. У мужчин уреаплазменный уретрит может сопровождаться баланопоститом, парауретртом, простатитом, эпидидимитом. У женщин микоплазматическая инфекция может вызывать послеродовую лихорадку, бартолинит, эндоцервицит, сальпингит, поражение прямой кишки, перигепатит.

Лечение: антибиотики тетрациклинового ряда не менее 14 дней, макролиды, фторхинолоны. Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с иммуномодуляторами, пирогенами, биогенными стимуляторами, рассасывающими средствами. Необходима профилактика кандидоза и дисбактериоза.

Гарднереллез.

Возбудитель - Gardnerella vaginalis, грамлабильная мелкая бескапсульная неподвижная палочка, растущая только на селективных питательных средах в атмосфере СО2. Чаще встречается при воспалениях мочеполового тракта у женщин, нежели у мужчин. Путь передчи – половой.

Клиника. У женщин основным симптомом поражения является неспецифический (бактериальный) вагинит (вагиноз). Отмечаются умеренные, липкие, гомогенные выделения белого или серого цвета с неприятным запахом, редко пенистые выделения. При добавлении в секрет 10% раствора КОН появляется запах гнилой рыбы - запах кадаверина и других аминов, являющихся продуктами анаэробных бактерий. Больные жалуются на наличие белей, зуд и жжение. Иногда течение заболевания асимптомно. Часто инфекции сопутствуют другие венерические заболевания.

Лабораторная диагностика. Обнаружение в мазке «ключевых клеток», проба со щелочью.

Лечение. Метронидазол (трихопол), фазижин (тинидазол), антибиотики (макролиды, амоксициллин, тетрациклины).

Кроме того, возбудителями генитальных инфекций передающихся половым путем могут являться β-гемолитический стрептококк группы В, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba histolitica, вирус простого герпеса, Haemophilus ducreyi.

40