ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ №3

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

«Острые и хронические лейкемии»

Харьков 2008

Содержательный модуль 4: «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней крови и кроветворных органов»

Практическое занятие № 27

«Острые и хронические лейкемии»

Актуальность

Заболеваемость всеми видами лейкемий (лейкозов) составляет 13 случаев на 100000 населения в год. Острые лейкемии составляют 1-2% от всех случаев злокачественных новообразований ежегодно. В целом, мужчины болеют чаще, чем женщины. Среди этнических групп чаще всего болеют люди белой расы. Существуют определенные отличия между видами лейкемий, в зависимости от возраста больных.

Средний возраст больных острым лимфолейкозом составляет 10 лет. Во взрослом возрасте это заболевание встречается лишь у 20% больных. Острый лимфолейкоз является наиболее частой злокачественной опухолью в педиатрической практике и составляет 1/3 всех злокачественных опухолей в детском возрасте. При остром лимфолейкозе 5-ти летняя выживаемость в детстве составляет 80%, во взрослом возрасте - 40%.

Средний возраст больных острым миелолейкозом - 65 лет. Заболеваемость острым миелолейкозом возрастает от 1,8 случаев на 100000 населения в детском возрасте до 17,7 на 100000 населения возрасте старше 65 лет. При остром миелолейкозе 5-ти летняя выживаемость у лиц младше 20 лет составляет 50%, у лиц старше 60 лет - менее чем 20%.

Заболеваемость хроническим миелолейкозом составляет 1-1,7 на 100000 населения, и занимает пятое место по распространенности среди лейкозов у взрослых. Пик заболеваемости отмечается в 40-50-летнем возрасте.

Хронический лимфолейкоз - наиболее частый вид лейкемии, которая диагностируется у взрослых. Заболеваемость хроническим лимфолейкозом представляет в среднем 3,3 на 100000 населения, а у лиц старше 65 лет возрастает до 20 на 100000 населения. Средний возраст больных на момент выявления заболевания - 64 года.

Актуальность своевременной диагностики и лечения лейкозов вытекает из трудностей при медицинском ведении и при психологической поддержке пациентов с данными заболеваниями.

Учебные цели:

• дать определение острым и хроническим лейкемиям;

• ознакомиться с этиологией и патогенезом разных видов острых и хронических лейкемий;

• ознакомиться с современными классификациями острых и хронических лейкемий;

• научиться распознавать основные симптомы и синдромы при острых и хронических лейкемиях;

• ознакомиться с методами исследования, которые применяются для диагностики лейкемий; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

• научиться самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

• научиться распознавать отдельные виды острых и хронических лейкемий;

• научиться назначать лечение при острых и хронических лейкемиях.

Что должен знать студент?

• основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития лейкемий;

• основные клинические синдромы при острых и хронических лейкемиях;

• жалобы и даные физикального обследования при острых и хронических лейкемиях;

• методы физикального обследования больных с острыми и хроническими лейкемии;

• диагностическую ценность клинического анализа крови и миелограмы при острых и хронических лейкемиях;

• диагностическое значение результатов цитоморфологического, цитохимического, цитогенетического и цитоиммунного анализов;

• диагностическое значение стернальной пункции при острых и хронических лейкемиях, показание, противопоказание;

• диагностическое значение трепанобиопсии подвздошной кости при острых и хронических лейкемиях, показание, противопоказание;

• перечень дополнительных инструментальных исследований, которые применяются для выявления спленомегалии, гепатомегалии, увеличения внутренних лимфоузлов, лейкемических инфильтратов в разных органах и тканях;

• осложнения при острых и хронических лейкемиях;

• особенности ведения больных с острыми и хроническими лейкемиями;

• особенности лечения острых и хронических лейкемий (лечебный режим, химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга)

• профилактические меры по предотвращению возникновения лейкозов.

Что студент должен уметь?

• выделять основные клинические синдромы при острых и хронических лейкемиях;

• определять программу обследования больных с острыми и хроническими лейкемиями;

• интерпретировать результаты лабораторных исследований при острых и хронических лейкемиях;

• проводить дифференциальную диагностику лейкемий;

• назначать лечение больным лейкемией;

• оценивать прогноз в больных лейкемией.

Перечень практических привычек, которые студент должен усвоить

• осмотр кожи, дериватов кожи, видимых слизистых оболочек;

• пальпация периферических лимфоузлов;

• осмотр живота;

• поверхностная пальпация живота;

• глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной пустоты по Образцову-Стражеско;

• перкуссия и пальпация печени и селезенки.

Содержание темы.

Лейкозы (лейкемии) – это злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге и дальнейшей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах, других органах и тканях.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические.

Некоторые общие сведения о гемопоэзе.

• К центральным органам гемопоэза относятся костный мозг и тимус.

• Локализация костного мозга - губчатое вещество губчатых и плоских костей, а также диафизов трубчатых костей.

• Консистенция костного мозга - полужидкая (из костного мозга изготовляют как срезы, так и мазки).

• Масса красного костного мозга у взрослого человека - 1200-1500 г.

• Гемопоэтическая ткань представлена двумя компонентами: гемальным (гемопоэтические клетки) и стромальным.

• 90% полипотентных стволовых клеток в костном мозге находятся в состоянии покоя и лишь 10% этих клеток активно делятся и обеспечивают нормальный гемопоэз.

• Стимуляция гемопоэза происходит благодаря:

  • Веществам, которые синтезируются микроокружением гемопоэтических клеток (колониестимулирующие факторы);

  • Гормонам (эритропоэтин, тироксин, соматотропный гормон)

• Угнетение гемопоэза происходит благодаря:

• Продуктам зрелых клеток крови;

• Тканевым гормонам (простагландины, интерферон)

• Глюкокортикоидам.

• В красном костном мозге происходят все стадии созревания эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов, В-лимфоцитов, а также образование предшественников Т-лимфоцитов.

• Локализация тимуса - за грудиной.

• Максимальная масса тимуса - 35-40 г. (у подростков 14-15 лет).

• В тимусе завершается созревание Т-лимфоцитов и происходит их пролиферация.

• Периферические органы кровообразования включают лимфоидные структуры слизистых оболочек, лимфатические узлы, селезенку.

• В периферических органах кровообразования происходит генерация иммунного ответа на контакт лимфоцитов с антигеном.

• Лейкоциты делятся на гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы) и агранулоциты (лимфоциты, моноциты).

• Основная функция гранулоцитов - фагоцитоз.

• Основные функции агранулоцитов - обеспечение гуморального и клеточного иммунитета.

• Миелопоэз - это образование всех форменных элементов крови, кроме лимфоцитов.

• Лимфопоэз - это образование лимфоцитов (В- и Т-клеток).

• Согласно числу форменных элементов крови выделяют 6 направлений миелопоэза и 2 направления лимфопоэза.

• В каждом из направлений дифференцировки выделяют 6 классов клеток:

1. стволовые клетки:

• делятся редко;

• полипотентные - могут давать начало всем форменным элементам крови;

• могут попадать в периферическую кровь и после циркуляции снова оседать в костном мозге (репопуляция);

• морфологически похожи на малые лимфоциты;

• могут самовосстанавливаться - часть клеток идентична родительским;

• способны образовывать колонии.

1. полустволовые клетки (КОЕ - колониеобразующие единицы):

• коммитированные (частично детерминированные) - возможности дальнейших преобразований ограниченные;

• олигопотентные - могут быть предшественниками миелопоэза или лимфопоэза, т.е. дифференцироваться по двум и больше направлениям;

• чувствительные к стимуляторам гемопоэза (регуляторы миелопоэза - эритропоэтин, лейкопоэтин, тромбопоэтин)

• морфологически похожие на малые лимфоциты;

• могут самовосстанавливаться - часть клеток идентичная родительским;

• способны образовывать колонии.

1. унипотентные клетки (КОЕ - колониеобразующие единицы);

• могут дифференцироваться лишь в одном направлении;

• морфологически похожие на малые лимфоциты;

• могут самовосстанавливаться - часть клеток идентичная родительским;

• способны образовывать колонии.

1. бласты:

• от клеток I-III классов бласты отличаются тем, что имеют больший размер, более светлые ядро и цитоплазму, содержат продукты специфического синтеза;

• между собой морфологически бласты не отличаются;

• при дальнейшем делении возникают лишь более дифференцированные клетки;

• клетки, подобные родительским (т.е. собственно бласты) не восстанавливаются.

5. клетки, которые созревают:

• представленные несколькими промежуточными формами;

• каждая промежуточная форма может быть морфологически идентифицированная;

5. зрелые клетки:

• не делятся (за некоторыми исключениями);

• имеют специфические функции.