РАНЫ.
План лекции.
История развития учения о ранах.
Определение понятия «Рана»
Классификация ран.
Виды заживления ран.
Фазы течения раневого процесса.
Фаза гидратации (воспаления)
Фаза регенерации и пролиферации.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Лечение ран (по фазам).
Описание и оценка состояния раны
Задачи и современные принципы лечения ран.
Лечение операционных ран.
Лечение контаминированных ран.
ПХО.
Особенности лечения огнестрельных ран.
Лечение гнойных ран.
Общее лечение гнойных ран.
Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса.
Дренирование ран
Осложнения ран.
Ранние.
Поздние.
История развития учения о ранах.
С древнейших времен проблема лечения ран занимала ведущее место в медицине. Очевидно, само зарождение хирургии во многом обязано необходимости лечения раневых повреждений.
Изучение старинных папирусов показало, что попытки лечения ран принимались еще за 3000 лет до нашей эры, когда египтяне использовали для этих целей мед, масло и вино.
Конечно, большинство сообщений о достижениях хирургов Древнего мира было безвозвратно утеряно в силу объективных обстоятельств (медицинские рукописные издания существовали всего в нескольких экземплярах вследствие трудного тиражирования, рукописи воспроизводились на недолговечном материале, к тому же пожары, войны и наводнения уничтожали их.
Начиная с 500 г. до н.э., сохранились более полные рукописи о достижениях врачей того времени, на основании которых в настоящее время принято считать, что наука о заживлении ран начинается с Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), так как он первым сформулировал понятия первичного заживления раны - без нагноения и вторичного – с нагноением.
Клавдий Гален (II век н.э.) в древнем Риме при лечении ран гладиаторов использовал в своей врачебной деятельности наложение швов на рану и бронзовые трубочные дренажи. По мнению Галена, нагноение должно быть обязательной составной частью заживления раны. К сожалению, это мнение, изложенное в его медицинских трактатах, оказало существенное влияние на воспитание врачей, так как эти трактаты явились основным руководством медиков Западной Европы того времени.
В Средневековье, наряду с такими варварскими способами лечения, как прижигание ран раскаленным железом или заливания в них кипящего масла, стали появляться неординарные исследования итальянских и французских хирургов. Так, в 1177г. Роджер из Салерно предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Епископ Теодорих (1205-1296), он же хирург, в своих работах категорически выступал против прижигания ран, считая, что в образовании гноя нет необходимости и раны должны заживать без нагноения.
В эпоху Возрождения меняется и характер ран – они становятся более тяжелыми, чаще нагнаиваются. Это было связано в первую очередь с появлением и быстрым распространением огнестрельного оружия, резко изменившего характер и тяжесть боевых травм.
Известнейший хирург француз Амбруаз Паре (1509 –1590) раны не прижигал, а широко использовал мазевые комбинированные повязки, перевязку сосудов в ране и на протяжении, наложение швов на края раны.
Здесь уместно напомнить, что в те времена была существенная разница в социальном положении и способах подготовки врачей и хирургов. Врач или доктор получал образование в университете и пользовался соответствующим положением и правами. Хирурги же обучались своему ремеслу у цирюльников. Кстати, военные врачи в Германии назывались фельдшерами (Feldscheerer – полевой цирюльник) и могли подвергаться телесным наказаниям в случае смерти военнослужащих королевской гвардии от ран.
Нельзя не вспомнить деятельность Н.И.Пирогова (1810-1881), который первым сформулировал основные принципы организации медицинской помощи раненым. Он же впервые в полевых условиях применил эфирный наркоз для выполнения оперативных вмешательств и гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И.Пирогов в своей работе широко использовал известные на то время антисептические средства.
Основываясь на научных достижениях микробиологии и прежде всего на работах Луи Пастера, английский хирург Д.Листер правильно объяснил различное клиническое течение закрытых и открытых переломов и предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений. Свои многолетние наблюдения он сформулировал в следующий тезис: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеззараженным». Ему принадлежит часть открытия антисептики (1867) и практического применения карболовой кислоты, которая оказывает задерживающее действие на рост живых существ, что было известно уже в то время.
Важной вехой в развитии познания о ране и раневой инфекции явилось открытие И.И.Мечниковым (1884-1892) фагоцитоза и создание учения о воспалении как ответной активной (защитной) реакции организма на действие повреждающих факторов внешней среды и в том числе патогенных микроорганизмов.
Важным событием для развития учения о ране и раневой инфекции явилось открытие Policard (1916) метода цитологического исследования раневых отпечатков, который объективно позволял следить за скоростью течения и порядком смены фаз раневого процесса, и тем самым судить об эффективности тех или иных действий хирурга или применяемого антисептического препарата.
Таковы основные ступени развития учения о ранах и раневой инфекции, которое продолжает совершенствоваться и в настоящее время.