Глава 6. Хирургическая операция как

СТРЕССОВАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ

В психоаналитических исследованиях хирургической опера-

ции последняя по праву рассматривается как сильнейший не

только физический, но и психологический стресс. Как справед-

ливо отмечает И. Даканис (1. Janis), закономерности хирургиче-

ского стресса могут быть общими для самых разных ситуаций -

не только для ситуаций физической опасности (ситуаций угрозы

образу тела, в терминах психоанализа), но и, возможно, ситуа-

ций сугубо социальных. Тем самым указывается на значение

исследований в области психологии хирургии для развития об-

щей теории стресса. Это, конечно, не означает, что особенности,

выявленные при изучении хирургического стресса, могут быть

механически перенесены на другие стрессовые ситуации.

§ 1. Тревога как фактор адекватности реагирования

на стрессовую ситуацию

Одной из идей, разрабатываемых в психоаналитических ис-

следованиях хирургического стресса, является подоэкение о ро-

ли предоперационной тревоги в изменениях психического состояния

после операции. Эта идея впервые встречается в 40-е гг. в работе

Н. Дейч (Н. Deutch). Большинство хирургических больных, стра-

шась своего заболевания и предстоящей операции, вместе с тем

страдают от тревоги, зависящей в первую очередь от личностной

структуры, бессознательных мотивов, фантазий, а также от впе-

чатлений раннего детства и способа адаптации. Ассимилированные

сигналы тревоги формируют психологическое новообразование, ко-

торое и принимает непосредственное участие в развитии хирургиче-

ского стресса. Это означает, что любой человек, становясь

перед необходимостью хирургической операции, в той или

иной мере начинает испытывать тревогу, которая по сути

служит сигналом к восприятию опасности. Этот сигнал как бы

сообщает Эго: <Смотри в оба! Готовься защитить себя от гряду-

щей опасности!> Если сигнал не воспринимается, или если,

несмотря на его восприятие, психологическая реадаптация все

же невозможна, операция влечет за собой то или иное психи-

ческое расстройство. В том случае, если индивид обладает

140

мощными механизмами психологической защиты, может воз-

никнуть своеобразная психологическая слепота, и сигнал не

будет воспринят. Такой больной отказывается признавать риско-

ванность операции, либо отрицает наличие у него страха, или

подавляет тревогу, которая поэтому не может быть ассимилиро-

вана. При этом подготовка к хирургическому стрессу неэффектив-

на, чему нередко приходится удивляться у лиц, выказывавших до

операции стойкость и даже храбрость. В противоположном случае,

при слишком слабых механизмах психологической защиты, чрез-

мерная тревога также способствует неэффективности адаптации:

личность оказывается не в состоянии ассимилировать тревогу,

которая слишком велика. Среди других причин, препятствующих

эффективной ассимиляции тревоги, может быть ригидность при-

вычных способов адаптации (например, у ригидных невротиков,

т.е. у страдающих обсессивным или фобическим неврозом, а также

у пожилых людей).

Идея связи предоперационной тревоги (в период, предшест-

вующий хирургическому стрессу) и степени психических откло-

нений на исходе хирургического лечения проходит красной

нитью через одну из главных работ в психологии хирургии,

считающуюся классической, отличающуюся глубиной проник-

новения во внутренний мир больного на разных этапах лечения.

Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine),

развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагиро-

вания на хирургический стресс, выдвинув три постулата:

1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигна-

лов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в

конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного

состояния больного.

2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы долж-

ны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необхо-

димые изменения в процесс интеграции тревоги во время

антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к

психологическим и физиологическим последствиям операции.

3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической

ситуации необходимой является не стабильность, а реактив-

ность адаптации.

Суммировать эти выводы можно в виде табл. 5.

Таблица 5

Соотиошеине особенностей тревоги и адаптации

> хирургической ситуации

исобеивости адаптации после выздоровления Уровень тревоги - страхи

предоперационный послеоперационный

Улучшение или отсутствие ухудшения Высокий Низкий

Отсутствие иоменений Низкий Средний

Ухудшение Сря^нигй

Дж. Титченером и М. Левиным понятия <страх> и <тревога>

не дифференцируются, хотя они различаются по наличию конк-

ретной угрозы (страх) и ее отсутствию (тревога). В данном случае

не имеется в виду чрезмерно высокий уровень тревоги.

Почему же особенности пред- или послеоперационной трево-

ги могут предсказывать особенности адаптации после выздоров-

ления? У лиц с мощными защитными механизмами истощены

адаптивные психические ресурсы к моменту наступления реаль-

ного стресса, к тому же они являются фиксированными. Лица,

демонстрирующие тревогу (страх) до реального стресса, облада-

ют достаточными и гибкими психическими ресурсами для моби-

лизации усилий. Следовательно, высокая предоперационная

тревога, как правило, может быть индикатором <здоровой> ре-

активности. Итак, предоперационная тревога является сигна-

лом, предупреждающим о необходимости подготовки к встрече

стресса. Однако послеоперациоввая тревога - сигнал уже про-

шедшего стресса. Поэтому ее можно считать следствием частич-

ного нарушения интеграции личности (кроме того, она может

быть предвестником аггравации). Таким образом, различаются

тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования

личности. По аналогии, солдат боится предстоящей битвы, и

пока тревога не слишком велика, она приносит ему пользу.

Страх после боя не имеет сигнальной функции и часто проявля-

ется невротическими симптомами (например, в кошмарных сно-

видениях).

В качестве обобщения данных о роли тревоги, которые, в

частности, подробно изложены И. Джанисом, можно предло-

жить табл. 6. Предварительно следует ознакомиться с различи-

ями в понимании вопроса разными учеными:

Дж. Титченер, М. Левин И. Джанис

И. Джанисом особенности послеоперационной тревоги диф-

ференцировавно не рассматриваются: в понятие послеопераци-

онной тревоги вкладывается и послеоперационная тревога, и

послеоперационная адаптация. В табл. 6 представлены особен-

ности психологической подготовки к операции в зависимости от

предоперационной тревоги.

Эти закономерности распространяются на различные хирур-

гические операции и конкретизируются применительно к специ-

фике заболевания.

Так, в исследовании И. Хенрикса и соавт. (1. Henriche) было

показано, что для последствий кардиохирургической операции

предоперационная тревога имеет разное значение в зависимости

от пола больных. В числе умерших после операции среди муж-

чин преобладали лица с высоким уровнем тревоги, среди жен-

щин - с высоким уровнем эмоционального сверхконтроля.