§ 2. Отрицание как одна из основных реакций на стресс

Иногда отрицание считается даже более опасным для жиз-

ни, чем открытое ухудшение здоровья. И это правомерно, по-

скольку больной с выраженным отрицанием всеми силами будет

сопротивляться жизненно важному хирургическому лечению.

Отрицание как защитный механизм является одним из глав-

ных способов адаптации личности к стрессовой ситуации. Наиболее

общепринятым является понимание отрицания как защитного

механизма, для которого характерно отвергание определенных

аспектов внешней действительности.

9 И И § g ^ i;; §1 ^ " о я<й В К Я о °

Б^ я В в < 5 " "<

? о а В 5 5* о 8Й <а S

x г* < <В ° К В м в и § К

s 5 3 S ^ ^ § !В Х ф S я "-1^ S ^ 5 i 1 11 i§ § 1 ^ l§Sj? lg^S Я Я ч ч ^5 <1

? ° 5 > §S 0 n ^ ^ll jgSg u ^ ^** b^ Я ^o S 6 ^^ Q <& fld < & ^i i^ li ^ & ° S. аа^ё ^ g 5119^ SOBtrAS 1^14 15<§<11§>4^

R^ ~ iM p S-1 ^ И tt & о g § < ) ff 11 п^НоХ^. о 9 s Bff

^ в 5^1 1^1 lg^ ' ^s l^ 9 m Ц ? ^ з §S>"g5 5 so .во s§lgs" К°5^5§

8 Б % ? i 5 § <jia"4"§ и5ыФ2<4

u к n я о s P UlSauSo.

Й^8 s^^g^ в ^ в и ^i&U

" " ё и 5 ё <^55 -"S " ^ёч в Off" { & 1

§ S s * S S? й1 Р* 6

l< ^5'^" 5 > 1 ? я f< б ^ В 1 1 ) м

x 3; 11 в

^ § ^ к ^§ S5 §и о. х 1 я 4 о f П В ? ^

к & ^eg < >i ^? s в 5 о

x § м о В

X ^ 5<><Sg-5 я Б ^ ^ s > к e S a * i 3 tit

И" 5 " 5 S у ° ^ S ф Н<Б ° ? M fc > м g U 1* с К 1! С S ^ К 0 i h i 1

g- и 0. g а о i< о о! м о < 1 U С ( 5 s & 8^ III 11 1

Sgeg §§511 15 < " 1 8 S-S ^8 в & 8 5 S gS ^^ << li ^5 5 g я & § ^ я & д к

о в) м

T

А. Фрейд (A. Freud) описывает отрицание как примитивную

защитную реакцию, начинающую формироваться в детстве, ког-

да ребенку приходится защищаться от внешней действительно-

сти, отрицая ее. Повторяясь в частых стрессовых ситуациях и

закрепляясь таким образом, отрицание становится <ultimum

refugium> при попытках справиться с тревогой. Использование

взрослым примитивного защитного механизма может указывать

на психические травмы в детстве.

Защитные механизмы могут быть примитивными также

вследствие низкого уровня функционирования <Это>. Различное

понимание термина <примитивная защита> затрудняет проведе-

ние каких бы то ни было дискуссий. Так, отрицание может

рассматриваться как отрицание внешней действительности, от-

рицание собственных эмоций, отрицание психоаналитической

интерпретации душевного состояния и др. В крайнем своем

проявлении отрицание может принимать вид своеобразной нега-

тивной галлюцинации. Э. Вейнштейн и Р. Кан (Е. Weinstein,

R. Kahn) предложили следующую классификацию возможных

способов отрицания у больных:

1. Полное отрицание у больных, которые не считают себя

таковыми.

2. Отрицание главного симптома при подчеркивании второ-

степенных, менее грозных.

3. Минимальное отрицание болезни.

4. Проекция болезни как собственности.

5. Временное замещение, при котором больной признает на-

личие болезни в прошлом, но не в настоящем.

Существует также явление генерализации отрицания. Гене-

рализация отрицания - это распространение отрицания на раз-

личные стороны жизни. Неправильная оценка ситуации болезни

и лечения, в том числе хирургического, впоследствии распрост-

раняется больным на другие аспекты восприятия действительно-

сти. Человек как бы говорит себе: <Ну, уж если я не болен, то

многие другие неприятные вещи для меня тоже не существуют>.

Так, К. Кругом и соавт. (С. Croog) в исследовании мужчин,

перенесших острый инфаркт миокарда, у части больных выяви-

ли тенденции к отрицанию негативных черт, к признанию ми-

нимального количества симптомов, незначительного влияния на

жизнь в целом и на работу в частности, к <пропусканию мимо

ушей> рекомендаций врачей по образу жизни. Такие особенно-

сти <отрицающих> больных сохранялись и через месяц, и через

год после инфаркта миокарда, что дает основания считать отри-

цание достаточно постоянным свойством тех, кто им обладает.

Бели признать существование различных уровней психологиче-

ской защиты, то можно выделить в отрицании примитивный в

зрелый уровни. Иногда считается, что примитивные защитные

механизмы используются психотиками, а более зрелые - невро-

тиками и психически здоровыми. Тем не менее, этот вопрос

остается пока дискуссионным. М. Виллик (М. Willick) ссылает-

ся на данные о том, что прогноз психического состояния для

больных с некоторой долей отрицания соматического заболева-

ния значительно лучше, чем для больных, находящихся в

состоянии тревоги или депрессии. Отсутствие достаточного

количества убедительных данных не позволяет аргументиро-

ванно спорить или соглашаться с этим утверждением, так же,

как и с мнением о тенденциях к использованию отрицания в

стрессовых ситуациях лицами, <закрывавшими глаза> от отри-

цательных эмоций в детстве. Вероятно, следует согласиться, что

любой защитный механизм может быть использован любым

человеком, в том числе отрицание.

Одним из подходов к решению этого вопроса может быть

рассмотрение отрицания в системе классификации защитных

механизмов (см. гл. 3). В системе X. Лея, М. Рейзера (Н. Leigh,

М. Reiser) отрицание располагается в системе ввода информа-

ции, т.е. снижение тревоги при отрицании происходит путем

изменения восприятия стимульного поля. Однако И. Джанис

считает, что отрицание мало связано с другими защитными

механизмами и включает в себя совокупность психотических,

невротических и <нормальных> психических процессов, имею-

щих одну общую черту: стремление человека избавиться от

неприятных эмоций путем неверной оценки некоторых нежела-

тельных явлений прошлого, настоящего или будущего. В иссле-

довании К. Спилбергера (С. Spielberger) и соавт. с помощью

известного опросника тревожности изучались особенности пси-

хического состояния больных до хирургической операции и

спустя три дня после нее. Было выявлено, что средний балл

показателей, свидетельствующих о наличии тревоги, был суще-

ственно ниже, чем средний балл показателей, свидетельствующих

об отсутствии тревоги. Отрицанием можно объяснить ситуацию, в

которой некоторые больные избегали утвердительных ответов от-

146

носительно тревоги в стрессовых условиях хирургической опера-

ции. Эти больные не признают у себя наличия тревоги, хотя она

все же существует на бессознательном уровне.

В психоаналитических исследованиях хи-

Формы отржцмм рургического стресса показаны различные

формы отрицания. Человек может отри-

цать сам факт заболевания, утверждать,

что никогда не был так здоров, как сейчас;

может соглашаться с тем, что болен, но

при этом нелогично упорствовать в том, что он не нуждается в

лечении; с помощью отрицания можно <защищаться> от суровой

реальности в ситуации постановки диагноза или лечения. Даже

если отрицание существует только в фантазиях, грезах и снови-

дениях (Ид-процесс), оно свидетельствует о дезинтеграции лич-

ности. В тех случаях, когда то, что отрицается, жизненно важно

и рассматривается как серьезная угроза личности (а именно это

и характерно для хирургической ситуации), отрицание становит-

ся Эго-процессом.

За несколько дней до операции больной зачастую оставляет

свои страхи и натягивает маску оптимизма. Чем ближе стано-

вится угроза образу тела, тем в большей мере человек стремится

свести к минимуму возможную опасность. При этом готовность

к тревожному реагированию не уничтожается, а лишь временно

блокируется - до тех пор, пока сигналы опасности находятся в

центре внимания, и остается в виде скрытых тенденций реагиро-

вания. Отрицание описывается как сверхоптимистические ожида-

ния, преуменьшающие возможную опасность и преувеличивающие

собственные возможности справиться с опасностью, шансы на по-

мощь со стороны других, свои цели или источники удовлетворе-

ния. Угроза образу тела, в частности, операция, способствует

активизации тормозимых в обычных условиях агрессивных тен-

денций, что осознанно или неосознанно ощущается человеком

как нарушение внутренних стандартов Супер-эго. Перед угрозой

образу тела личность спонтанно пытается снизить уровень трево-

ги постановкой компенсаторных целей, выполняющих ту же

функцию, что и детские фантазии, утешающие ребенка, когда

ему грозит опасность, - фантазии, позволяющие чувствовать

себя активным участником жизни, а не ее пассивной жертвой.

Хирургический стресс, таким образом, провоцирует примитив-

ные реакции, характерные для раннего детства.

147

Отрицание в кардиохирургическоб ситуации имеет свою спе-

цифику. Боязнь операции является общей особенностью всех

больных, ожидающих хирургического лечения. Однако если об-

щехирургические больные надеются на то, что операции все же

можно будет избежать, то больные сердечно-сосудистыми забо-

леваниями, напротив, мечтают о том, чтобы их допустили к

операции - единственному радикальному методу лечения. Тем

не менее, эти больные могут относиться к операции по-разному.

Реалистически воспринимающие заболевание, способствующее

зависимости, снижению уровня личностного функционирова-

ния, могут рассматривать операцию как шанс на возвращение к

прежней нормальной жизни. Хронически депрессивные по при-

чине роста инвалидизации могут относиться к операции как к

<санкционированному убийству>, при котором высока вероят-

ность смерти. Начиная с поступления в стационар и по мере

того, как операция становится все более реальной, первоначаль-

ный конфликт между желанием операции и страхом ее усилива-

ется, и больному приходится дополнять имеющиеся защитные

механизмы новыми из <неприкосновенного запаса> психики. К

началу операции они проявляются достаточно отчетливо, и сре-

ди них непременно присутствует отрицание:

1. Неподвижность во избежание страха дезинтеграции.

2. Возбуждение или приподнятое настроение с целью <пере-

крытия> депрессии и тревоги.

3. Сопротивление лечению, <состояние войны> как послед-

няя попытка отрицания болезни.

4. Общая недостаточность мобилизации <неприкосновенного

запаса>, при которой возникает паника, мысли об остановке

сердца во время операции и о смерти.

Возможно также включение таких защитных механизмов,

как амнезия, острые психотические явления, включая галлюци-

наторные состояния, деперсонализацию, параноид, депрессию.

Посладстия хирурпше- Возможны различные сочетания особенно-

ского стресса с точки стой психического и соматического состо-

зрвнм пскоаяалжза яния:

1. Улучшение физического состояния и ухудшение психиче-

ского состояния. Это характерно для лиц, имевших существен-

ные психологические затруднения до операции. Для некоторых

из них операция - психическая травма, с которой они пытают-

ся справиться невротическими приемами. Причина чаще заклю-

чается в специфическом личностном значении хирургического

стресса, а не в реальной угрозе жизни. Другие, адаптировавшись

к болезни и найдя такой стиль жизни удобным, не могут изме-

нить его при объективном выздоровлении.

2. Ухудшение физического и психического состояния. Лич-

ностные особенности больных первой и второй групп сходны.

Однако лица, принадлежащие ко второй группе, адаптируются

еще хуже. Главным симптомом является глубокая депрессия

(иногда аггравация).

3. Физическое и психическое состояние без изменений.

Обычно это хронически больные, считающие операцию беспо-

лезной; наиболее ригидные среди всех больных.

К. Кимбалл (С. Kimball), классифицируя специфические по-

слеоперационные реакции у кардиохирургических больных, об-

наружил наличие связи между особенностями психологической

защиты, отношения к будущему, предыдущей адаптации к жиз-

ненным стрессам, с одной стороны, и типами послеоперацион-

ных реакций, с другой (табл. 7). Выделение четвертой группы

спорно: либо в ней наблюдается принципиально иной способ

адаптации, либо депрессия выступает в качестве бессознатель-

ной защитной реакции на тревогу.

Ниже приводятся психологические особенности выделенных

групп:

1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-

стически.

2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-

ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе

сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой

жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга

или ребенка, вступлением в брак и т.д.

3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой

жизни.

4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.

Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-

зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое

вмешательство.

е-

м

§

N

^

>>

К

5

к

g м

S ^

Й о

И <с

> У

"1

1

о w

>1

11

M s^ 5^

<1 >i < >4

< M ю 4) ь о я ? t-S

з н ^ 5

я м P- 0<

гк fcf 't Ф Ф

5 g о u s

Ё- S n Я u

^ H ^ S° о ^ <> Я ь и м ^ A P; a) ct ai <t L tfi (d Я Я Ф

0. и 5 S о H s& <5s M ^ 1 2 ui Я < H gg s < t?s- В з я о С

^ 0 о

и 4 п

<Я ^ ^ л

^ В; A § M 0 n S и о я ё 5 Я § и X s >> 5 ё Ф ^ н g gl ^

И О >!S 1" ^ 3 > S 51 ft 8 я 1 S S с9 a) a 4) B! я к о к s tig g.§ g ^ - Q. u к S? at M > " Я r 4 M $ i^ d " >*i а) о t> о) ^ Я § ^ 1§ S S S s 8 а ^ з

n и 0. Ь В м

M

Я

" u

>4 § 1 м Ф М К Ф

tO 3 ff S Ф 3 я

H & a i-i 1 S ^ 1 & Н О 3 я 1 > ^ я к u i S ^

Психологические причины ухудшения послеоперационного

состояния зависят в основном от личности и ее жизненных

проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-

ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-

стности образа тела. После операции эмоциональное состояние

больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я

выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке

домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-

вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-

венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,

беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни

психические отклонения могут заостряться.

После улучшения соматического состояния в послеопераци-

онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,

которых он мог избежать вследствие болезни. Ухудшение состо-

яния позволяет избегать их и в дальнейшем. Это особенно харак-

терно для больных с детства: заболевание для них - важнейший

фактор формирования личности.

Постепенно потребность в зависимости усиливается, и, буду-

чи взрослым, больной удовлетворяет эту потребность с помощью

болезни. Такая же картина наблюдается в тех случаях, когда

больные регрессируют к зависимым ролям из-за длительности

болезни. Группу <высокого психологического риска> составля-

ют лица с высокой тревожностью (истощенные психологические

ресурсы препятствуют эффективной адаптации) либо с гедони-

стическими личностными особенностями, повышенным уровнем

психической активности и параноидными тенденциями (затруд-

нения в <подчинении> хирургической ситуации, негибкость).

По данным разных авторов, независимо от соматического состо-

яния, после операции на сердце ухудшение психического состо-

яния наблюдается в 1/4 - 1/3 случаев.

Выделяется пять психологических факторов развития т.н.

<хирургического заболевания>, т.е. заболевания, подлежащего

хирургическому лечению:

1. Склонность индивида к невротическим расстройствам,

включая ипохондрию, к симуляции хирургического заболевания.

Этот тип довольно редок.

2. Устойчивые типы поведения, способствующие возник-

новению хирургического заболевания (обычно травматическо-

го происхождения, например, в результате автокатастрофы).

Данный тип часто наблюдается у лиц, стремящихся к разреше-

нию психологических конфликтов игрой с опасностью, открыто

выражая агрессивные импульсы.

3. Психологический конфликт как фактор физиологических

нарушений. Выделение этого редкого типа предполагает изуче-

ние раннего детства и событий, предшествовавших заболеванию.

4. Наличие психологических факторов, вызывающих аггра-

вацию как модификацию хирургического заболевания. Для это-

го наиболее распространенного типа характерно неосознанное

стремление ухудшить свое состояние с целью получения опреде-

ленных психологических привилегий, например, повышенного

внимания и заботы со стороны окружающих.

5. Соматизация психологического конфликта, т.е. психологи-

ческий конфликт, проявляющийся соматическими симптомами.

Очень распространенный тип. Так, К. Кимбалл ведущим механиз-

мом возникновения психических осложнений после операции на

сердце называет конверсию, отмечающуюся в тех случаях, когда

наблюдаются атипичность симптомов, их причудливость; несоот-

ветствие эмоций их вербальному выражению; наличие <ключа> к

симптомам в истории жизни; развитие симптомов, символизирую-

щих тревогу, страх перед возвращением к семейным и профессио-

нальным ролям, реальную или воображаемую, в связи с болезнью,

потерю чего- (кого-) либо; наличие выраженных психопатологиче-

ских процессов (депрессия, расстройства мышления и др.).;

вторичные цели; сходство послеоперационных симптомов с

предоперационными. Например, распространенной конверсион-

ной реакцией является гипервентиляция легких, посредством ко-

торой больной, особенно склонный к отрицанию как попытке

справиться с тревогой, выражает свои бессознательные конфлик-

ты. Роль больного становится хронической, инвалидизируя паци-

ента. Она бывает особенно устойчивой в тех случаях, если

поддерживается семьей, друзьями и сослуживцами. Наиболее яр-

ко это можно наблюдать у лиц с прежде активной жизненной

позицией, превращающихся в пассивных, зависимых, постоянно

сосредоточенных на болезненных симптомах.

152

Отвивегм-ые

селедок-я

В отечественных исследованиях приобре-

тенных пороков сердца (см. гл. 5) показа-

но, что хирургическая травма многих

тканей, наркоз, потеря крови, использо-

вание аппарата искусственного кровооб-

ращения, нейрогуморальные нарушения,

рефлекторные влияния, кратковременное понижение дезинток-

сикационной функции печени приводят к тому, что даже мит-

ральная комиссуротомия без осложнений, проведенная на

закрытом сердце без применения искусственного кровообраще-

ния, сопровождается различными психическими нарушениями,

вплоть до выраженных психозов, особенно при наличии сомати-

ческих осложнений. Операция оказывает на больных мощное

стрессовое воздействие. Психотравмирующей становится карди-

охирургическая ситуация в целом: больной вынужден либо

немедленно согласиться на операцию, либо отказаться, понимая,

что в последнем случае его состояние будет ухудшаться. Психи-

ческие нарушения после операции носят преимущественно функ-

циональный характер. В послеоперационном периоде отмечается

несколько этапов. Например, В.В. Ковалев выделяет следующие

этапы:

1) астено-адинамический (1-3 сутки);

2) неврозоподобный (3-13 сутки);

3) период обратного развития астенических явлений (1-3

месяца).

В более отдаленные сроки после операции при улучшении

физического состояния нарушения в эмоциональной и личност-

ной сферах сохраняются или усугубляются, нарастает социаль-

ная дезадаптация, углубление ипохондрических черт характера,

фиксация на заболевании и страх перед возможными осложне-

ниями.

В проведенном нами сравнительном психодиагностическом

исследовании предоперационных больных с приобретенными по-

роками сердца, ожидающих в клинике операции на сердце,

больных непосредственно послеоперационного периода и боль-

ных с отдаленным послеоперационным катамнезом показало,

что однозначные тенденции в изменении психического состоя-

ния больных на этих разных этапах лечения отсутствуют: так,

одни показатели улучшаются, другие ухудшаются (см. ниже).

Очевидно, в этом сказывается влияние целого ряда различных

факторов. Показатели 1-3 относятся к характеристике сомати-

ческого компонента внутренней картины жизненного пути,

4-5 - личностного, б-13 - социально-психологического.

Нами также сопоставлялись особенности психологических

реакций, обусловленных операцией по поводу приобретенного

порока сердца и острым инфарктом миокарда. Оказалось, что

наряду с общими закономерностями в данных психодиагности-

ческого исследования этих категорий больных имеются и суще-

ственные различия, обусловленные спецификой ситуации. Если

для больных с приобретенными пороками сердца операция -

значительный стресс, сопровождающийся болевыми ощущения-

ми, тревогой за свою судьбу, но все же дающий надежду на

облегчение состояния, то для больных ишемической болезнью

сердца острый инфаркт миокарда - это серьезная угроза здо-

ровью, предвестник крушения многих жизненных планов.

Психологические особенности больных с приобретенными

пороками сердца, находящимися на разных этапах

хирургического лечения

Предоперационные больные Больные непосредственно послеоперационного периода Вольные с отдаленным послеоперационным катамвезом

т ^.<ч^чпп мшмяюппп временах>)

154

Предоперационные больные Больные непосредственно послеоперационного периода Больные с отдаленным послеоперационным катамнезом

(пессимистическое вос-щашаиа жизви), меньшая потенциальность событий по сравнению с непосредственно послеоперационным периодом (страх передбидущим)

Предоперациовные

больвые

Больвые

вепосредствевво

послеоперациоввого

периода

Больвые

с отдалеввым

послеоперациоввым

катамвезом

8. Большая скловвость

к умереввой оцевке со-

бытий, чем спустя дли-

тельвое время после

операции (меньшее

беспокойство за буду-

щее)

8. Более высокие оцен-

ки радостных будущих

событий, чем спустя

длительное время по-

сле операции (ожида-

ние радостных

перемен); меньшая

склонность к высоким

оценкам грустных со-

бытий, чем спустя дли-

тельное время после

операции

8. Менее высокие оцен-

ки радостных будущих

событий, чем сразу по-

сле операции; большая

склонность к высоким

оценкам грустных со-

бытий, чем сразу после

операции (большое бес-

покойство за будущее);

меньшая склонность к

умеренной оценке собы-

тий, чем до операции

9. Больше значимость

событий биологическо-

го типа, событий, свя-

занных с изменениями

социальной среды, по

сравнению с отдаленным

послеоперационным ка-

тамнезом

9. Больше значимость

событий биологическо-

го типа, событий, свя-

занных с изменениями

социальной среды;

меньше - событий лич-

ностно-психологическо-

го типа (по сравнению с

больными с отдаленным

послеоперационным ка-

тамнезом)

9. Меньше значимость

событий биологическо-

го типа, событий, свя-

занных с изменениями

социальной среды по

сравнению с больны-

ми, находящимися на

других этапах лечения;

больше значимость со-

бытий личностно-психо-

логического типа

(прежде всего событий,

связанных с учебой)

10. Больше значимость

событий, относящихся к

браку, детям по

сравнению с остальными

периодами лечения;

больше значимость собы-

тий сферы <здоровье> по

сравнению с отдаленным

послеоперационным

периодом

10. Больше значимость

событий в родительской

семм, а также связан-

ных с переменой места

жительства, чем в

предоперационный

период; больше значи-

мость событий сфер

<здоровье>, <межлич-

ностные отношения>,

чем спустя длительное

время после операции

10. Больше значимость

событий, связанных с

межличностными от-

ношениями, переменой

места жительства, чем

до операции; отсутст-

вуют события сферы

<Я>

Предоперационные больвые Больвые непосредственно послеоперационного периода Больные с отдаленным послеоперационным катамнезом

11. Работу считают более скучной, чем сразу и спустя длительное время после операции 11. Работу считают менее ответственной, чем до операции 11. Работу считают

* * *

Таким образом, в исследованиях хирургической ситуации

получен обширный материал, свидетельствующий о необходи-

мости комплексного изучения психологических особенностей

больного и процесса хирургического вмешательства.

Психоаналитические исследования характеризуются глуби-

ной и тщательностью изучения психического состояния больного

на разных этапах хирургического лечения. В таких исследованиях

личность больных изучается достаточно подробно. Показана слож-

ность, неоднозначность наблюдаемых психологических явлений.

Успешно реализуется индивидуальный подход к исследованию

больного: пациент изучается как единственная в своем роде,

неповторимая личность. При этом исследуется история жизни

больного, его жизненные проблемы, что необходимо знать, что-

бы понять причины, препятствующие успешному выходу из

роли больного. Пристальное внимание в психоаналитических

исследованиях уделяется бессознательным психическим явлени-

ям (главным образом, феномену тревоги, защитным механизмам,

среди последних - преимущественно отрицанию). Подчеркивается

значение психологической детерминации психических и соматиче-

ских послеоперафюнных явлений. В то же время в психоаналитиче-

ских исследованиях абсолютизируется психологический фактор

хирургического стресса, недостаточно учитываются объектив-

ные условия жизни, объяснение негативных психических явлений

в ряде работ происходит преимущественно на основе раскрытия

механизмов соматизации, конверсии. Несмотря на это, богатый

опыт психоаналитических исследований может многое дать для

понимания закономерностей хирургической ситуации как разно-

видности стрессовой ситуации. В отечественных исследованиях

предпринимаются попытки учета множественной обусловленности

ее развития.

Резюме

Тревога, предшествующая острой стрессовой

ситуации, тесно связана с последующим реаги-

рованием на стресс, адекватность которого пред-

полагает умеренный уровень тревоги.

Предстрессовая тревога выступает в качестве сиг-

нала, предупреждающего о необходимости под-

готовки к встрече стресса. Постстрессовая

тревога может быть следствием нарушения ин-

теграции личности.

Отрицание является одним из главных спосо-

бов адаптации к стрессовой ситуации и может

принимать различные формы.

Причины ухудшения психического состояния

в период, последующий за стрессовой ситуа-

цией, во многом зависят от личностных особен-

ностей и связанных с ними жизненных

проблем.

В психоаналитических исследованиях хирур-

гической ситуации приоритет отдается субъек-

тивным факторам; отечественными авторами

признается ее многофакторная обусловлен-

ность.

Сравнительный анализ пред- и постстрессовых

характеристик на материале операции на серд-

це показал неоднозначность психосоматиче-

ских соотношений на разных этапах стрессовой

ситуации.

Литература

Дзяк Г.В., Суходольский А.М. Психологические особенности

личности и трудовая установка больных, оперированных по

поводу ревматических пороков сердца // Ревматология. 1990.

№1.

Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца.

М., 1974.

Коржова Е.Ю. Психологические портреты больных с приоб'

ретенными пороками сердца: Внутренняя картина жизненного

пути. Санкт-Петербург, 1995.

Бендет ЯА., Морозов СМ., Скумин ВА. Психологические

аспекты реабилитации больных после хирургического лечения

пороков сердца // Кардиология. 1980. № 6.

Пархоменко АЛ., Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Особенности

психологических реакций на стрессовые ситуации, обусловлен-

ные острым инфарктом миокарда и операцией по поводу приоб-

ретенного порока сердца // Врачебное дело. 1990. № 5.

Психология. Словарь / Под общей ред. АЛ. Петровского,

М.Г.Ярошевского. 2-е изд. М., 1990 (понятия <тревога> и

<страх>).

Balint М. The doctor, his patient and his illness. London, 1957.

Bonke B., Smorenburg J.M^., van der Ent C.K., Spielberger C.D.

Bvidence of denial and item-intensity specificity in the state-trait

anxiety inventory // Pers. Indiv. Diff. 1987. V. 8.

Brede К. A social-psychological approach to the specificity of

psychosomatic diseases / Psychother. Psychosom. 1977. V. 28.

Croog S.H., Shapiro D.S., Levine S. Denial among male heart

patients: An empirical study // Psychosom. Med. 1971. V. 33.

Deutch H. Psychoanalytic observations in surgery //

Psychosom. Med. 1942. V. 4.

Diathine G. Le regard froid // Rev. Fr. Psychoanal. 1988.

V. 52.

Engel G.L. Psychological development in health and disease.

Philadelphia, London, 1963.

Ford C.V. The somatising disorders: Illness as a way of life. 3d

print. New York etc., 1984.

Freud A The ego and mechanisms of defense // The writings of

Anna Freud. V. 2. 7th print. 1977.

159

Heller S.S., Frank KA, Komfeld D.S. etc. Psychological outcome

following open-heart surgery//Arch. Int. Mod. 1974. V. 134.

Henrichs I.F., Mackenzie J.W., Almond C.H. Psychological

adjustment and acute response to open-heart surgery // J. Nerv.

Ment. Dis. 1969. V. 148.

Janis J.L. Psychological stress: Psychoanalytic and behavioral

studies of surgical patients. New York, 1974.

Kaplan S.M. Psychological aspects of cardiac disease: A study

of patients experiencing mitral comissurotomy // Psychosom. Mod.

1956. V. 18.

Kimball C.P. The experience of cardiac surgery and cardiac

transplant // Modern perspectives in the psychiatric aspects of

surgery. New York, 1976.

Kimball C.P. Psychological responses to the experience of open-heart

surgery // Coping with physical illness. New York, London, 1977.

Magni G., Borgherini G. Psychosocial aspects of heart surgery //

Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез.

докл. Всесоюз. симп. Суздаль, 1988.

McDaniel J.W. Physical disability and human behavior. New

York etc., 1969.

Reiser M.F., Bahst H. Emotional aspects of heart surgery //

Amer. handbook of psychiatry. New York, 1959.

Titchener J.L., Levine M. Surgery as a human experience: The

psychodinamicof surgical practice. New York, 1960.

Willick M. On the concept of primitive defenses // Defense and

resistance: Historical perspective and current concepts. New York,

1985.

Вопросы для повторения

1. Какова роль тревоги в поведении в стрессовой ситуации?

2. Что такое отрицание? Раскройте механизмы действия от-

рицания в стрессовой ситуации.

3. Назовите различные формы отрицавия.

4. В чем специфика кардиохирургической ситуации?

5. Чем обусловлены различия в психическом состоянии по-

сле операции?

6. Какие психологические факторы способствуют ухудше-

нию соматического состояния после хирургической операции?

160

Характвркспка

педагоглеской

профессхх