Глава iх
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
9.1. Ранние неинфекционные осложнения повреждений и ранений позвоночника и спинного мозга.
Из числа ранних осложнений повреждений позвоночника испинного мозга наиболее угрожаемыми являются нарушения дыхания и расстройства гемодинамики. Специфическим осложнениемранений позвоночника является кровопотеря, значение которойпри закрытых повреждениях несущественно.
Расстройства дыхания прямо зависят от уровня поврежденияспинного мозга и проявляются наиболее тяжелыми синдромамипри страдании на уровне 4го шейного сегмента, играющего ведущую роль в формировании диафрагмального нерва. В случаях,когда при подобном повреждении наблюдаются и проводниковыенарушения, выпадает функция межреберной мускулатуры и тогданарушения дыхания проявляются особенно выраженно. Пациентдышит, интенсивно включая вспомогательную мускулатуру шеи,лишь участками верхних долей легких, что является, конечно,недостаточным. Подобные нарушения дыхания рассматриваютсяосновной причиной смерти на ранних этапах оказания помощи. Вдальнейшем, при более благоприятном течении, они являютсяпричиной тяжелых гипостатических пневмоний, которые такжемогут явиться причиной смерти. Учитывая анатомический субстрат дыхательных нарушений, единственным адекватным средс твом их коррекции является искусственная вентиляция легких,которую необходимо наладить с первых же минут встречи пострадавшего с врачом. При присоединении воспалительных осложнений и угасании кашлевого рефлекса безусловно показана трахеостомия. В иных случаях предпочтительнее интубация термолабильной трубкой с периодической ее заменой. В настоящеевремя имеются все более обнадеживающие сведения о высокойэффективности ранней электростимуляции диафрагмального нервас помощью накожных пластинчатых электродов. Необходимо подчеркнуть, что жизненный прогноз у пациентов с жизненной емкостью легких менее 1500 мл является безусловно неблагоприятным.
В остром периоде травмы у пострадавших наблюдается картина "спинального шока", для которого характерны хаотичностьневрологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Последние обусловлены развитием вазоплегии
денервированныхучастков тела и выражены тем ярче, чем выше уровень повреждения. Падение артериального давления при нейрогенном шокене связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией.Наличие последней многие авторы склонны рассматривать какдифференциальнодиагностический признак нейрогенного и геморрагического шока. Инфузионная терапия нейрогенного шокадолжна носить очень продуманный и взвешенный характер, иначесуществует прямая угроза перегрузки малого круга кровообращения с развитием легочных осложнений. Поэтому следует признать обоснованной точку зрения Н.А. Краузе (1987) об обоснованности применения вазопрессоров до восстановления признаков афферентной иннервации, что, по ее данным, наблюдается к исходу 15 суток.
Необходимо особо подчеркнуть, что нейрогенный шок этоединственный вид травматического шока, при котором длительное применение вазопрессоров носит обоснованный характер.
Истечение ликвора из поврежденного дурального мешка притравмах позвоночника встречается в 35% случаев. При закрытых травмах истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя илискрытая ликворея) существенного значения не имеет и в большинстве случаев прекращается спонтанно. Более грозной является ликворея во внутренние полости ( грудную, брюшную ) присочетанных травмах. Рассчитывать на самостоятельную ее ликвидацию в большинстве случаев не приходится и возникает необходимость в целенаправленной операции. При открытых повреждениях столь же часто наблюдается как наружная ликвореячерез раневой канал, так и внутренняя ликворея. Следует подчеркнуть, что диагностика ликвореи в большинстве случаевдостаточно сложна и требует специальных методик. Оптимальнеевсего миелография позитивными контрастными веществами; приневозможности можно прибегнуть к субарахноидальному введениюводного раствора метиленового синего. Следует помнить о возможности развития внутренней ликвореи, тогда целенаправленная диагностика принесет ранний желаемый результат. В то жевремя следует подчеркнуть, что ликворея при ранениях спинного мозга чрезвычайно редко является причиной коллапса желудочков и усугубления спинального шока. Подобные наблюденияописаны и наблюдались нами при ранениях терминального отделаспинного мозга с дефектом мягких тканей и обильным истечением ликвора.
Кровопотеря является специфическим осложнением раненийпозвоночника. Диагностика ее должна носить максимально ранний характер с последующим столь же ранним замещением. Приневосполненной кровопотере течение спинального шока у раненых приобретает особо злокачественный характер, а угрозаразвития всех видов осложнений резко возрастает. По мнениюH.Hardway (1976), анализировавшего опыт оказания помощи17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночникнуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высокий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всегонейрохирургического контингента раненых. В значительной степени это может быть объяснено и сочетанным характером современных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в настоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.
В литературе описывается угроза развития воздушной эмболии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. Вкачестве причины рассматривается повреждение межпозвоночныхи эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остроразвивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердечной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исходом. В других случаях описывают более медленное ее развитиес той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебныемероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадящие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе операции.
Осложнения паравертебральные.
Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрельных, реже колоторезаных ранениях, а также при закрытыхтравмах позвоночника.
Паравертебральное кровоизлияние раннее осложнение преимущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бессимптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. Припоражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитиесиндрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочныхлапаратоний. Рентгенологически может определяться расширениетени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейномотделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.
Нагноение раневого канала. Развивается спустя 57 днейпосле ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отекоми гиперемией краев раны, истечением серозногнойного отделяемого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общегосостояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исследовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилококков, реже анаэробы.
Паравертебральный абсцесс формируется при наличии инородных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывкиодежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие нерадикальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорномзатяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рентгенологически могут определяться паравертебрально расположенные инородные тела, а при фистулографии ведущие к ним свищевые ходы.
Лечение оперативное. Своевременно предпринятое широкоерассечение раневого канала, удаление инородных тел и костныхотломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании сполноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапиейделают прогноз благоприятным.
Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессовявляются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвонков. На первом месте среди них натечники, обусловленные туберкулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомыхронического гнойного поражения: интоксикация, умеренныйнейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизодическими гектическими размахами, отчетливая локальная болезненность при перкуссии остистых отросков на уровне поражения. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита определяется округлая паравертебральная тень. В этих случаяххирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости недостаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпочтительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпородез аутокостью. В послеоперационном периоде необходимадлительная антибактериальная терапия, по показаниям специфическая. При полноценном своевременном лечении прогноз благоприятный.
9.2.Гнойные осложнения со стороны
спинного мозга и его оболочек
Являются относительно частыми осложнениями преимуществен но огнестрельных ранений позвоночника.
Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется типичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное начало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдромом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процессатипичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезычерепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностиказатруднена при наличии синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, уистощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком является получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцитозом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позволяющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,очагов остеомиелита. Лечение полноценное консервативное счастыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максимальных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при падении гемодинамики гормоны. При наличии хирургических очаговинфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается нафоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с повреждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогенеза отграничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скопление гноя в них. Чащестрадает поясничнокрестцовый отдел. Основные признаки: появление локальной болезненности, нарастание корешковых болейи симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пораженного участка субарахноидального пространства удается получить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностическим признаком. Роль обычной спинномозговой пункции существенно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфоцитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального пространства.Принципы лечения, прогноз аналогичны.
Гнойный эпидурит гнойное поражение эпидурального пространства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путьраспространения инфекции гематогенный. В ряде случаев заболевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектамиперидуральной анестезии, преимущественно пролонгированнойкатетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидурального пространства. Процесс манифестируется потрясающими ознобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненности при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Дляпервой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.В отдельных случаях происходит осумкование очага с формированием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может определяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, примиелографии признаки блокады субарахноидального пространства. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходепункции эпидурального пространства. При отсутствии адекватного лечения радикулярная стадия через кратковременную стадию пареза конечностей сменяется миелитической стадией сформированием синдрома полного поперечного поражения спинного мозга. При этом определяется полная блокада субарахноидальных пространств, белковоклеточная диссоциация, умерен ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннемоперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожнением очагов и их дренированием, предпочтительнее приливноотливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев прибольшой распространенности приходится прибегать к "лестничной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через однудве. Прогноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешковых болей, в более поздних стадиях как правило, неблагоприятный.
Хронический рубцовый перидурит является частым исходомоперативных вмешательств на образованиях позвоночного канала, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубыйрубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурального мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешковомедуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальныеи корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкаябелковоклеточная диссоциация в ликворе, миелографически может определяться блокада и деформация субарахноидальныхпространств. Особенно информативна КТмиелография. Оперативное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде субарахноидальных пространств с нарушением функций спинногомозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании сранней рассасывающей терапией.
Гнойный миелит относительно редкое осложнение преимущественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным моментом патогенеза является нарушение целостности твердой мозговой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайнередко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушенияпроводимости диагностика затруднена и основывается на оценкеобщего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейкоцитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и инородных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбинированное хирургическое в сочетании с энергичной антибактериальной терапией. Прогноз неблагоприятный.
Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является относительно редким осложнением преимущественно проникающихранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гнойным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абсцессы гематогенного происхождения.
9.3. Остеомиелит позвоночника
Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение огнестрельной травмы позвоночника, которое при распространениина оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняядиагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживатьсяв мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрастыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическаясимптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна илишь по мере развития патологического процесса постепенновыявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологические симптомы остеомиелита появляются через 34 недели после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткости, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легчеобнаруживается на прицельных снимках и при динамическомрентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиагностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывается на определении нарастающего остеонекроза, деструкциикостной ткани, патологической компрессии. При остеомиелитепозвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, который на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.
При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фазы на рентгенограммах в телах позвоночника определяетсясклероз и интенсивное обызвествление передней продольнойсвязки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Дляуточнения характера и распространения изменений целесообразно проведение томографического исследования позвоночника.Костный анкилоз может иметь место через 23 года. 9.4. Трофопаралитические осложнения,
их профилактика и лечение.
Развитие пролежней является одним иэ основных видовосложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литературным ланным частота их раэвития достигает 539О%. Возникающая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, является входными воротами инфекции и в конечном итоге приводит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднемпериодах травматической болезни спинного мозга является причиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко являетсяпричиной длительно существующей лихорадки, генез которойстановится очевидным только после выполненин некрэктомии. Нои в других случаях наличие пролежней является источникомхронической интоксикации, приводящей к развитию упорной анемии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указанные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочкирадикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, чтознательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, естественно, очень осложняет проведение реабилитационных меропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, чтоопятьтаки сказывается на их зффективности.
Патогенез формирования пролежней и механизмы их заживления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,хотя имеются клиникозкспериментальные данные о том, чтосроки заживления и характер формирующихся рубцов у пострадавших с повреждением спинного мозга существенно не отличаются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологией, но без повреждения спинного мозга.
Несмотря на то, что сроки формирования, распространенность, глубина пролежней в значительной степени зависят отуровня и характера повреждения спинного мозга, следует подчеркнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,а порой и решаюшую роль в их развитии.
Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий поуходу с первых минут встречи медицинского персонала с подобными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздетого пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфорным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены вфункционально выгодном положении, под свисающие парализованные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягкимпокрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формирования пролежней являются места костных выступов. а именно:область костных выступов лопаток, области тазобедренных суставов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтомуна их состояние должно быть обращено особое внимание. Подзти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчатобумажной тканью, ватномарлеые бублики. При изменении положенин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждыетри часа, эти места необходимо знергично растереть до восстановления естественной окраски кожных покровов и ликвидациискладок. При появлении мацерации на коже эти участки надообработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или дубящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеетподдержание оптимальной температуры кожных покровов, особенно в холодное врема года При согревании пострадавшего грелками следует обязательно помнить об утрате кожной чувствительности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профилактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежнейявляются современные противопролежневые многосекционные матрацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют устройства длн поддериания постоянной температуры. Периодическое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшениюдавленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозуформирования пролежней. Огромное значение в профилактикепролежней имеют своевременная коррекцин показателей периферической крови, белков, полноценное питание и применениеанаболических гормонов.
Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилактике пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и раннем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться напротяжении всей жизни пациента.
Формирующиеся пролежни целесообразно классифицироватьпо В.П. Билич (1971):
1. Поверхностный пролежень при имеющемся пораженииростковых слоев кожи;
2. Глубокий пролежень при поражении кожных покрововво всю их толщину;
3. Пролеженьбурсит при поражении суставной сумки ивскрытии полости сустава;
4. Пролеженьостеомиелит сопровождающийся развитиемостеомиелита подлежащей кости.
Консервативное лечение пролежней является чрезвычайнотрудоемким, малоперспективным и, как правило, растягиваетсяна многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролежней с поражанием суставных обраэований, костей исключаетвозможность их заживления консервативным путем.
Консервативное лечение может быть рекомендовано лишьпри наличии поверхностных пролежней и заключается в местномиспользовании антисептических растворов, кварцевании краев раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинаютприменять мазевые повязки, способствующие эпителизации раневой поверхности. В результате консервативного лечения успешное заживление пролежней в течение 36 месяцев может бытьдостигнуто у 38% пациентов.
Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивирующих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиелитом подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могутбыть рекомендованы при небольших раневых поверхностях сперспективой их замещения местными тканями, благодаря использованию фигурных, в частности Sобразных разрезов. Существенное значение в успешности подобных операций играетзавершающий этап операции, включающий глухой шов раны с активным или приливноотливным дренированием. Ограниченныевозможности мобилизации местных тканей не всегда позволяютдостичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожныхлоскутов приводит к относительно полноценному заживлениюпролежней в 4378%. случаев спустя 22.5 месяца.
Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобныхопераций требует достаточно продолжительной предоперационнойподготовки, направленной на очищение раневой поверхности отгнойнонекротических масс, включая и выполнение неоднократной некрэктомии, и формирование отномительно полноценнойгранулирующей поверхности.
У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и образованием хронического свища в области пролежня требуетсярасширить объем операции. В этих случаях после иссечениякраев и дна раны измененные участки кости необходимо резецировать кусачками до появления кровотечения из неизмененногогубчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском дляостановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют приливноотливной системой на 57 дней и ушивают наглухо. Неудачиоперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вынужденным положением конечностей при выраженном спастическомсиндроме или нерадикальной обработкой костной части раны.Подобные операции приносят желаемый реэультат у 7378%.больных. Данная методика является по существу неприемлимойпри рецидивирующих пролежнях.
Наиболее оптимальным
методом оперативного закрытияпролежней на сегодня является несвободная пластика ротационными и островковыми кожножировыми и кожномышечными лоскутами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, достигающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазобедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. Взтих случаях рану пролежня готовят в течение 57 дней, перевязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Олновременно при необходимости переливают эритроцитарную массу. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех основных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кожного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневогодефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкраивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную способность кожи и формировать его на 12 см больше размерапролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важноезначение имеет также сохранение основных источников кровоснабжения формируемого лоскута, которые в большинстве своемносят перфорантный характер. Данная методика позволяет избежать некроза лоскутов и значительно повысить эффективностьоперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных поданной методике пострадавших восстановлен полноценный кожныйпокров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционныхметодах лечения. Данный метод лечения является наиболееперспективным и полноценным, что связано с возможностью довольно быстрого заживления пролежней в большем числе случаев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.Вовторых, этот способ является по существу единственным,позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он можетбыть использован и при возникновении рецидивирующих пролежней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического радикализма не требует скольнибудь продолжительной подготовки,связанной с санацией раны, в отличии от других методов пластики. 9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение
Осложнения со стороны мочевыводящей системы до последнего времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинногомозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительногопроцесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у3050% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчаспереживают 25летний срок после полученной травмы, а у 51%из них продолжительность жизни достигает продолжительностижизни здорового населения.
Характер урологических осложнений в значительной степени определяется уровнем и характером повреждения спинногомозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннемпериодах травмы, как правило, развивается острая задержкамочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдаюткрестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когдаречь идет о повреждении периферического двигательного нейрона, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.По мере его исчезновения формируется типичная картина истинного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочиприобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматичных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мочеиспусканию.
Задержка мочи прогностически является наиболее неблагоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обуславливает постоянную угрозу развития воспалительных осложнений и камнеобразования, и требует проведения специальных мероприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержкамочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к разрывам слизистой и развитию язвенногеморрагического цистита;пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие значительных порций остаточной мочи (свыше 1502ОО мл) обусловливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво дит к поражению чашечнолоханочной системы и самой паренхимыпочек. Развитию воспалительных осложнений особо способствуетформирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подавляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оптимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом состоянии дискутируется до настоящего времени. В историческомплане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дренирование его постоянным катетером, приливноотливное дренирование по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическуюкатетеризацию мочевого пузыря.
Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в настоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших врезидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостаткомего является невозможность полноценного опорожнения пузыря исохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи сэтим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлятькатетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорожнения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи путем постоянной катетеризации мочевого пузыря является однимиз наиболее распространенных методов его опорожнения. В тоже время с ним связана угроза развития серьезных осложненийсо стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребываниеминородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней уретры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и заставляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности снаружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уходза этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком малом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксацииего в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое суток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фурацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, использование одноразовых катетеров из термолабильных материалов в известной степени уменьшают угрозу развития воспалительных осложнений.
Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при развитии выраженных воспалительных осложнений, завершается дренированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имеющим специальное устройство в виде резинового утолщения длявнутренней его фиксации катетером Петцера. Операция можетбыть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и методом троакарной пункции. Регулярная смена катетера послеформирования надлобкового свища является обязательной дляпрофилактики образования конкрементов.
Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и наличие надлобкового свища может быть использовано для приливноотливного дренирования его системой Монро. Система устанавливается таким образом, что раствор антисептика капельно(эпизодически струйно) поступает в полость мочевого пузыря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, чтопозволяет существенно снизить угрозу развития воспалительныхосложнений или купировать их развитие.
Наиболее же оптимальным методом на сегодня считаетсяпериодическая катетеризация мочевого пузыря с 8часовым ин тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики этопозволяет относительно быстро сформировать режим "спинального автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациентом опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения засчет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. Вбольшинстве случаев больные улавливают предстоящее выделениемочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жараразличной локализации, тахикардии.
Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным является медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в слабокислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбиновой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезинтоксикационная терапия при нарастании воспалительных осложнений являются обязательными. При угрозе развития уросепсисаили его возникновении лечение необходимо проводить в полномобъеме, используя принципы лечения септических состояний..