Глава XIV
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУР
ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ КАТАСТРОФАХ И СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ.
Человечество на протяжение всей своей истории сталкивается с природными стихийными бедствиями землетрясениями,пожарами, оползнями, смерчами, ураганами, цунами и пр.Причем, несмотря на цивилизацию и научнотехнический прогрессзависимость человечества от природных стихийных бедствий неуменьшается, а, пожалуй, увеличивается, что обусловлено концентрацией населения, использованием сложных технических сооружений, высотных зданий не столько защищающих, сколькоувеличивающих вероятность
поражения при стихийном бедствии.
Урбанизация, развитие науки и техники обусловили высокую концентрацию сложных и весьма опасных производств атомная энергетика, большинство химических предприятий и пр.
По данным Лиги общества Красного Креста в среднем ежегодно происходит около 250 крупных природных стихийных бедствий, уносящих жизни сотен тысяч людей. Количество жертвувеличивается и за счет крупных промышленных и транспортныхкатастроф.Целесообразно напомнить о печальных событиях хотябы последних лет: Чернобыльская трагедия (1986), аварии вАрзамасе и под Уфой (1988), землетрясения в Армении (1988) иТаджикистане (1989), землетрясение и цунами на Курильскихостровах (1994),катастрофа с паромом "Эстония" (1994), ежегодно возникающие авиационные катастрофы, наводнения в Китае и Соединенных штатах Америки (1994) и т.д.
В большинстве стран мира созданы специальные структурыи формирования, обеспечивающие ликвидацию последствий стихийных бедствий и промышленных катастроф. И в России созданоподобное Министерство, помимо которого в структуре ГлавногоВоенномедицинского Управления имеются специальные формирования Медицинские отряды специального назначения, предназначенные для оказания медицинской помощи пострадавшим примассовых катастрофах и
стихийных
бедствиях.Рассмотрениюпроблем организации этой работы в зависимости от вида и характера катастрофы посвящена настоящая глава.
Каждый вид стихийного бедствия или промышленной кататстрофы имеет свои специфические особенности, зависящие отспецифических факторов, вызывающих повреждения. Так, приземлетрясениях, сопровождающихся массовым разрушением зданийи сооружений основным фактором, вызывающим травматическиеповреждения является фактор компрессии, который обусловленвлиянием
повреждающего воздействия, обладающего большойэнергией, но влияющего в относительно длительный промежутоквремени. Именно этим объясняется большое количество синдромов размозжения мягких тканей, преимущественно конечностей,переломы позвоночника на нижнегрудном верхнепоясничномсегментах, причем по механизму осевой компрессии, преобладание относительно легких форм повреждения головного мозга,зачастую сопровождающихся синдромом длительного раздавливания мягких тканей головы.Этот механизм обусловливает либоразрушение черепа и травму не совместимую с жизнью при нагрузках, разрушающих череп, либо, относительно легкую травму головного мозга при нагрузках, не способных разрушить череппри сдавлении его. Статистика подтверждает этот вывод вАрмении среди пострадаваших с черепномозговой травмой преобладали пострадавшие с легкой травмой головного мозга в виде сотрясения головного мозга или ушиба головного мозга легкой степени на фоне повреждения мягких тканей.Характерно дляочагов землетрясений значительное количество сочетанных, атакже комбинированных повреждений, неизбежно возникающих приразрушениях жилых и промышленных зданий и сооружений.Эти выводы следуют из анализа литературных источников, посвященныхликвидации последствий землетрясений в Ашхабаде в 1948 годуЧили в 1968 году, а также наших собственных данных по опытуработы в Армении в 1988 году (Клычмурадов К.К.,1978; ХилькоВ.А. с соавт., 1989; Гайдар Б.В. с соавт.,1989;1990;1992.).
Структура пострадавших в очагах пожаров, оползней,наводнений, цунами и пр. в значительной степени отличается отрассмотренной ситуации, но характеризуется одной отличительной особенностью относительно малым количеством пострадавших с нейротравмой, что вне зависимости от масштабов этихстихийных бедствий не создает проблем оказания помощи пострадавшим нейрохирургического профиля, с этим потоком вполнесправляются медицинские учреждения региона.
Особое место занимают промышленные катастрофы, но темне менее и на них распространяется уже сделанный нами выводо специфичности поражающих факторов, присущих каждой из них.В частности при взрыве газопровода под Уфой (1988), когда воснове поражающих факторов был взрыв газовой смеси в атмосфере, преобладали термические поражения, тогда как череп номозговые повреждения не составили ни организационной, нилечебной проблемы, что объяснялось тем фактом, что пострадавшие даже с относительно тяжелой формой повреждения мозга сопровождавшейся потерей сознания приводили к получениютермических ожогов, не совместимых с жизнью, а среди доставленных в лечебные учреждения имели место лишь легкие формычерепномозговых травм, с которыми легко справились местныелечебные учреждения. Иная картина наблюдадась при промышленном взрыве тринитротолуола в Арзамасе (1988), когда структура пострадавших была близка к структуре санитарных потерь ввооруженных конфликтах при применении огнестрельного оружияи оказание помощи пострадавшим также не составило особыхпроблем организационного и лечебного плана.
Совершенно особое место занимает печально известнаяЧернобыльская трагедия 1986 года, когда среди многих тысячпострадавших подавляющее большинство составили пострадавшиес лучевыми поражениями, а ожоговые, травматологические,втом числе и нейротравматологические больные встречались достаточно редко и всем им была своевременно и необходимом объеме оказана специализированная помощь. Другой отличительнойособенностью в этом случае было микстное,т.е. комбинированное поражение, как правило на фоне лучевой болезни различнойстепени тяжести.Но и в этом случае не возникло особых организационных и лечебных проблем в оказании специализированнойнейрохирургической помощи.
Землетрясение и цунами в районе Курильских островов,наводнение на Дальнем Востоке в1994 году, несмотря на огромные по площади территории и разрушение жилых и промышленных сооружений, не привело к массовым санитарным потерям раненными и пораженными нейрохирургического профиля и было сравнительно быстро ликвидировано силами местных лечебных учреждений.
Таким образом, анализ как литературных источников, таки нашего собственного опыта по ликвидации стихийных бедствийи промышленных катастроф мирного времени свидетельствует овысокой вероятности массовых санитарных потерь структуракоторых обусловлена специфическими поражающими факторами,причем, проблема в оказании специализированной нейрохирургической помощи реально возникает лишь при ликвидации последствий землетрясений. В связи с этим именно эту проблемуцелесообразно рассмотреть более подробно.
Характерной особенностью формирования очага санитарныхпотерь при землетрясениях является непрогнозируемость самогоземлетрясения, одновременность его формирования. Организацияпомощи пораженным осложняется крупным масштабом разрушениязданий, в том числе медицинских учреждений, повреждениемкоммуникаций, отсутствием связи, водоснабжения. Организацияспасательных работ, эвакуация, оказание медицинской помощи взоне самой катастрофы, снабжение всем необходимым населенияи персонала, участвующего в ликвидации последствий землетрясения, восстановительные работы в очаге и прочее, являетсязадачей крупномасштабной, осуществляемой создаваемыми штабами руководства по ликвидации последствий стихийного бедствия.
Важным фрагментом организации медицинского обеспеченияявляется создание специализированных бригад, в частности,бригад для оказания специализированной помощи пострадавшим нейрохирургического профиля с поражением нервной системы,органа зрения, челюстнолицевой области и ЛОРорганов.Учитывая мирные условия формирования очага, следует учитыватьвозможность мобилизации ресурсов всей страны для ликвидациипоследствий.
Структура пострадавших нейрохирургического профиля взначительной степени специфична и заключается в том,что среди всех санитарных потерь пострадавших нейрохирургическогопрофиля оказывается в 3 раза больше, чем в боевых условиях.Вчастности, в два раза больше повреждений черепа, главным образом непроникающих, но с наличием обширных инфицированныхран на фоне коммоционноконтузионного синдрома,в четыре разабольше повреждений позвоночника, преимущественно компрессионных переломов тел позвонков в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, чаще с повреждением спинного мозга и, в половине случаев с синдромом длительного раздавливания мягкихтканей конечностей.
Следует обратить внимание на преобладание сочетанныхповреждений, при которых профилирующее поражение обуславливает госпитализацию в стационар соответствующего профиля.Какуже отмечалось среди нейрохирургических пострадавших преобладают повреждения позвоночника и спинного мозга в сочетаниис повреждением конечностей, костей таза. Повреждения черепаи головного мозга сочетаются с повреждением смежных органов глаз, ЛОРорганов и челюстнолицевой области. Несмотря нато, что по принципу классической военнополевой хирургии голова относится к одному сегменту и рассматривается как моноповреждение, наличие органов и систем, обеспечивающих прин ципиально различные функции, а также наличие узких специалистов, в рамках нейрохирургической специализированной группы голова рассматривается как сложная область и повреждениеголовного мозга в любом варианте сочетания с повреждениемсмежных органов рассматривается как сочетанное повреждение,требующее специфических лечебных мероприятий, в том числе иоперативных вмешательств, выполняемых специалистами различного профиля. Эти особенности обуславливают целесообразностьвключения в специализированную нейрохирургическую
группуврачей различного профиля.Как показала практика, в группуцелесообразно включить нейрохирургов 2; челюстнолицевогохирурга 1; офтальмохирурга 1;ЛОРхирурга 1; врачаанестезиологареаниматолога 2; общего хирурга 1; операционных сестер 5 (2 нейрохирургических и по одной каждогопрофиля); медицинских сестеранестезисток 3. Итого
вгруппе 16 человек, они могут обеспечить оперативные вмешательства практически любой сложности и объема в любом сочетании при преобладающем повреждении нейрохирургического профиля.
В отношении структуры пострадавших с повреждением головы и позвоночника в очаге землетрясения можно сделать выводо наличии легких травм в 15% случаев, средней тяжести повреждения в 30%, тяжелых в 40%, крайне тяжелых в 15% случаев.Эти данные отражают некие средние величины, имеющие значительные колебания, зависящие от сроков после землетрясения.Так, в первые сутки значительно преобладают крайне тяжелые итяжелые повреждения, но с течением времени, уже к исходу 45суток в значительной степени преобладают средней тяжести и легкие повреждения. Последний момент обуславливает необходимость обеспечения группы всем необходимым для автономной работы в течение 5 суток при возможности проведения 30 операций в сутки.Таким образом, за полторы две недели работы вочаге нейрохирургическая группа может оказать помощь 350400пострадавшим нейрохирургического профиля.
В отношении тактики хирургических вмешательств следуетподчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагуземлетрясения силами специализированной бригады должны выполняться операции по жизненным показаниям, либо пострадавшим, транспортировка которых в специализированный стационарбез оперативного вмешательства невозможна. В любом случаенеобходимо стремиться к завершенности оперативного вмешательства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапностьего.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуироваться в специализированные стационары страны, где им оказывается специализированная помощь в полном объеме.
Первыми и пока единственными штатными формированиями поликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинские отряды специального назначения (МОСН), сформированные в1991 году в различных регионах Российской Федерации, дислокация которых обеспечивает возможность прибытия к месту катастрофы в течение 1012 часов.Существующие МОСН определеныпо двум вариантам штатноорганизационной структуры: 27/974,где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973,имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отрядимеет возможность участвовать в ликвидации практически любого стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибывающим на место катастрофы в различном сочетании групп специалистов в зависимости от характера катастрофы и профиляпострадавших.
Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет всвоем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Министерства Обороны). Состав группы:
Начальник группы (нейрохирург)
1
Старший ординатор (нейрохирург) 1
Ординатор (нейрохирург) 1
Старший ординатор (ЛОР) 1
Ординатор (офтальмолог) 1
Ординатор (ЧЛХирург)
1
Врач анестезиологреаниматолог
1
Старшая операционная сестра
1
Операционная сестра
6
Медицинская сестраанестезист
3
И т о г о:
17 (7/10)
Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленного профиля позволяет не только на высоком профессиональномуровне оказывать специализированную помощь при изолированныхповреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать организационные проблемы при наличии сочетанного повреждения.Так, в момент поступления пострадавшего на первый планвыступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на первый план выступает другое повреждение. Наличие всех необходимых специалистов позволяет без лишних
организационныхпроблем, переводов, согласований оперативно решать все лечебные вопросы.
Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когдана ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастрофы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг относительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Армении в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделение понятия "оказания специализированной помощи по жизненнымпоказаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть,что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможностьэвакуации в специализированные учреждения, позволяют оперировать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом,сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевыхусловиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированного контингента соблюдается принцип завершенности операции сэлементами реконструктивных манипуляций, исключающих необходимость многоэтапного проведения операций.
Оптимизация процесса оказания специализированной медицинской помощи в очаге массового поражения невозможна безрешения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в специализированные учреждения страны, что требует широкого использования авиационного транспорта ( вертолетов, самолетов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.
Использование МОСН возможно не только в пределах России, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы сокую вероятность формирования очага массовых санитарных потерь при стихийных бедствиях в государствах ЦентральнойАзии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургической группы сохраняется, что вызывает необходимость дальнейшего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохирургической группы в частности..