Глава XIII организация оказания специализировнной нейрохирургической помощи в военное время
Организация оказания нейрохирургической помощи в войнах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и начале 20 века раненых нейрохирургического профиля направлялив общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,мало знакомые с особенностями операций на центральной нервной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улучшению состояния раненых, сопровождались большим числом инфекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причине за несколько лет до русскояпонской войны среди военнополевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга и "консерваторов".
Первым полным руководством по лечению боевых повреждений черпа и головного мозга с полным основанием можно считать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во времярусскояпонской войны 19041905 годов.
Очень важным в организационном аспекте был вопрос обэвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос оместе оперативного вмешательства у этой категории раненых.Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовало том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию послеопераций. Во имя осуществления принципа длительной госпита лизации раненых посте операций на черепе и головном мозгеряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны высказались за отказ от срочных операций при ранениях черепа имозга. Наиболее определенно в этом направлении высказалсяфранцузский нейрохирург Мартель. На основании своего большого опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозгене следует проводить наспех, а выполнять их только там, гдеесть возможность полноценного обследования раненого и длительной послеоперационной госпитализации. По этой причиневсе должно быть направлено на ускорение доставки раненого споля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.
Таким образом, уже к концу первой мировой войны былвыдвинут вопрос об организации специализированной нейрохирургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметившаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматриваться в качестве сформировавшейся и стройно организованнойсистемы. Начало практической реализации ее было осуществленотолько в годы Великой Отечественной войны.
В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширилвозможности оказания специализированной нейрохирургическойпомощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее сталишироко использоваться антибиотики, расширились возможностипо использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии ввоеннополевую нейрохирургию принципиально изменило техникухирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимальноприблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепеи головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально го изменения результатов лечения ранений центральной нервнойсистемы . Вместе с тем, в публикациях последних лет сталосвоеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургическойобработки боевых черепномозговых повреждений , придаваяэтому показателю чуть ли не решающее значение. Для достижения этой цели предпринимались попытки увеличения числа нейрохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепаи головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемылечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются вобщем потоке с другими ранеными, а обработка черепно мозговых повреждений осуществляется общими хирургами , малознакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозганередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...время, прошедшее между ранением и операцией , играет при черепных ранениях значительно меньшую роль , чем качество идлительность госпитализации ".
При оказании помощи раненым в Афганистане предпринимались попытки усиления этапов квалифицированной помощи группами специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.Эффективность диагностики черепномозговых повреждений приэтом значительно возрастала, однако даже в условиях локального военного конфликта это существенно усложняло работу этапа и переводило его в режим деятельности специализированногостационара.
В условиях современных военных конфликтов , характеризующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненыхв лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффективно максимально сократить оперативные пособия на всех промежуточных этапах, перенеся их на этап специализированнойпомощи.
_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на
_этапах эвакуации.
Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепаи головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится кналожению асептической повязки на рану. При возникновениирвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимогополости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладываютна бок, осуществляя в таком положении вынос с места раненияи последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические аналгетики, включенные в индивидуальнуюаптечку.
На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания эти пострадавшие направляются в перевязочную полкового медицинского пункта, где им предпринимаютсямеры по освобождению дыхательных путей, сохранению их проходимости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановкакровотечения достигается наложением тугой давящей повязки нарану, наложением на рану мозга салфеток смоченных 3% раство ром перекиси водорода.
На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязокпострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируютсяна этап специализированной помощи. Примерно 1,5 2% раненыхв череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложныхмероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числуотносятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением,остановка которого не могла быть достигнута путем исправления повязки. Лечение данной группы раненых на этом этапедолжно осуществляться только по принципу оказания помощи понеотложным показаниям и должно включать только остановку наружного кровотечения. При этом основной упор должен бытьсделан на временную остановку кровотечения, достигаемую испольованием средств местного гемостаза.
Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях головы являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированнойпомощи. Oдним из весьма перспективных направлений в решенииэтой задачи является разработка и внедрение в практику лечения раненых материалов с гемостатическими и сорбционнымисвойствами , использованием которых удается достичь возможности создания "биологического замка" на входном отверстиираны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в повязку , достигая при этом эффекта " вымывания " содержимогораневого канала .
Расширение возможностей современного нейрохирургического пособия , широкое внедрение в военно полевую нейрохи рургию микрохирургической техники повысило требования к качеству хирургического лечения. Все
большую
значимостьприобретают проблемы достижения максимального функционального результата .
В случаях оперативных вмешательств, вынужденно предпринимаемых с этой целью, последние должны включать только теэтапы, которые прямо отвечают остановке кровотечения. Придостижении гемостаза оперативное вмешательство должно бытьостановлено, рана укрыта повязкой и раненый направляется наэтап специализированной помощи,где ему будет выполнена исчерпывающая хирургическая обработка раны.
Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшимнаиболее распространенные
ошибки хирургической обработкиран.
Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осуждение в послевоенных публикациях "вырезание пятаков" кожи наголове, к сожалению не привело к уменьшению частоты этоговида осложнений в последующих военных конфликтах. Наличиеобширных гранулирующих ран головы и лица с обнажением назначительной площади костей свода черепа и мозговых оболочекявилось своеобразной "визитной карточкой" военного конфликтав Афганистане, особенно в первые его годы. (Рис....)
Наиболее реальным путем сокращения числа подобного родаосложнений является запрет на любое иссечение краев кожныхран головы с отказом от применения чрезраневых доступов дляхирургической обработки черепномозговых ран, вне этапа спе циализированной помощи.
Целесообразность переноса хирургической обработки ранымягких тканей головы на этап специализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений мягких тканей головы, особенно при взрывных ранениях, при которых ранымягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числалиц с взрывными ранениями мягких тканей головы оперированныхна этапе специализированной помощи,осложнения отмечены почтив 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешательствам на этапе квалифицированной помощи.
Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифицированной помощи, так же как и при ранениях других локализацийдолжно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячногоанатоксина, приданием функционально выгодного положения пострадавшему, при повреждении позвоночника и периферических нервов.
Если позволяет медикотактическая обстановка, то наэтапе квалифицированной помощи могут быть оставлены дляокончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие тканиголовы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, безневрологических нарушений с поверхностными повреждениями кожи головы.
Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощираненые в агональном состоянии их удельный вес составляет от1 до 1,5%.
_Оказание специализированной помощи с проведением полного объема диагностических и лечебных мероприятий и последующей оспитализацией на месте возможно лишь в условиях нейро хирургического отделения специализированного военнополевогонейрохирургического госпиталя формируемого на базе ВПХГ путем придания ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи.
В состав специализированной нейрохирургической группывходят: начальник группы нейрохирург, старший ординатор нейрохирург, старший ординатор офтальмолог, старший ординатор ЛОРхирург, старший ординатор челюстнолицевой хирург, старший ординатор невропатолог, две старших медицинских сестры и три операционных сестры. Общий состав группы 12 человек.
Штатное оснащение группы включает следующее оборудование: комплекты УН,УЧ,ЛОР,УО,ЗВ,ОМ, аппарат для диатермокоагуляции хирургический ЭН57, аппарат глазной диатермии,бормашину комбинированную, кресло зубоврачебное, бестеневуюлампу, операционный стол.
В составе специализированного военнополевого нейрохирургического госпиталя развертываются следующие функциональные подразделения: приемносортировочное, диагностическое,нейрохирургическое (емкостью 180 коек), челюстнолицевое (60коек),офтальмологическое и ЛОР отделения (емкостью по 30 коек, аптека, подразделения обеспечения. Для размещения раненых в госпитале имеется 16 палаток УСБ56, 11 палаток УСТ56и 17 лагерных палаток. Повозможности госпиталь развертывается в сохранившихся зданиях. Личный состав ВПХГ при перепрофилизации госпиталя распределяется по вышеперечисленнымподразделениям. В работе специализированного госпиталя выделяются два периода загрузки ( в течение 23 суток)и плано вой работы ( на протяжение 5060 суток).
Приемносортировочное отделение СВПНхГ развертывается всоставе сортировочного поста (СП) 2.
0На сортировочном постувыделяются раненые, опасные для окружающих (инфекционныебольные или с раненые с подозрением на инфекционные заболевания, раненые, зараженные радиоактивными веществами вышедопустимых доз). Последняя группа направляется в ОСО, абольные с инфекционными заболеваниями в изолятор. Отделение специальной обработки (ОСО), имеет две приемносортировочные палатки, в одной из которых отводится место для раненых, подлежащих эвакуации в другие лечебные учреждения (непрофильных для данного госпиталя). В составе ОСО в палаткеУСБ56 целесообразно развернуть перевязочную на два стола,где работает один из хирургов диагностической перевязочной,возглавляющий одну из сортировочных бригад. Сортировка производится со снятием повязок и транспортных шин.
Задачи приемносортировочного отделения: прием временное размещение и регистрация раненых; оказание первой помощипо неотложным показаниям; проведение внутрипунктовой и эвакотранспортной сортировки; заполнение медицинской документации; обогрев и питание раненых.
Штат отделения: начальник отделения 1; фельдшер 1;медицинские сестры 2; санинструктордозиметрист 1; санитары 2; водитель 1; дезинфектор 1; парикмахер 1.
Оснащение приемносортировочного отделения: три палаткиУСБ56, две палатки УСТ56, станки Павловского (для размещения шести раненых на каждом), подставки под носилки, обменный фонд носилок; комплекты В2,В3,В5,Б2,БК,Г13, кисло родные ингаляторы.
В период загрузки в приемносортировочном отделениипроводится внутрипунктовая медицинская сортировка
силамисортировочных бригад в состав которых входит хирург, медсестра, сестрарегистратор, двое санитаровносильщиков.В начальный момент к сортировке привлекаются ведущие специалистыгоспиталя, обеспечивающие в течение короткого времени консультативнодиагностическую помощь по выделению потоков раненных по ведущему поражению, очередности выполнения сложныхдиагностических мероприятий, оперативных вмешательств, интенсивной терапии. При сортировке на одного раненого затрачивается около пятисеми минут, таки образом в течение 1 часа одной бригадой обеспечивается сортировка 1012 раненых.
Раненые с огнестрельными ранеными головы, шеи и позвоночника, нуждающиеся в оказании срочной хирургической помощинаправляются в операционные или палатку интенсивной терапии,причем в первую очередь раненые с неостановленным наружнымкровотечением, в состоянии асфиксии или шока, с нарушениемдыхания,с клиникой сдавления головного мозга.
В диагностическую
перевязочную направляются раненыедля уточнения диагноза со снятием повязки или хирургическойобработки поверхностных ранений.
В диагностическую палатку пострадавшие с закрытымиповреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, нуждающиеся в обследовании и наблюдении дляуточнения диагноза.
В эвакуационную палатку непрофильные для данного госпиталя раненые, при условии, если они не нуждаются в экс тренной помощи.
В приемно сортировочном отделении ведется следующаядокументация: книга учета раненых и больных, первичная медицинская карточка, эвакуационный конверт, в истории болезнизаполняется паспортная часть и формулируется первичный диагноз.
Все поступающие в госпиталь проходят санитарую обработку (гигиеническая помывка), им вводятся антибиотики, противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин, если последние не вводились на предыдущих этапах.
В составе диагностического отделения развертываются перевязочная с предперевязочной, палата для динамического наблюдения, рентгеновский кабинет и лаборатория. Диагностическое отделение особое подразделение, существующее только вСВПНхГ. В него направляются раненные, для установления диагноза которым требуется проведение специальных исследованийили динамическое наблюдение.
Диагностическая перевязочная развертывается в двух палатках УСТ56 предперевязочная и в УСБ56 первязочная.
В задачи диагностического отделения входит:
уточнение диагноза путем проведения специальных методов исследования, динамического неврологического контроля;
определение последовательности и очередности оказанияпомощи при сочетанных ранениях и повреждениях;
проведение комплекса лечебных мероприятий в качествеподготовки к предстоящему оперативному вмешательству;
выявление непрофильных раненых и, после оказания импомощи подготовка к эввакуации в профильное лечебное учреж дение.
Оснащение:комплекты В1,АН,БГ,Б3,Г8,Г12,Г13,электроотсос,перевязочные столы (4),лампы безтеневые (4),укладка ПН,
Диагностическое отделение выполняет свои функции в основном в период загрузки. В период плановой работы оно реорганизуется палаточный фонд и оснащение передается в хирургические отделения, перераспределяется и личный состав.
Рентгеноловское отделение развертывается в составе диагностического на период загрузки, а в последующем работаетсамостоятельно. В штат рентгенотделения входят: врачрентгенолог 2, рентгентехник 2, шофермотористэектрик1.
Оснащение:полевой и палатный рентгеновский аппараты,полевой аппарат для электрорентгенографии,фотолабораторноеоборудование,электростанция,палатки УСБ56 2, автомобиль"авторентген (АР).
В период загрузки рентгеновское отделение территориально располагается в составе диагностического отделения, ближек к приемносортировочному отделению на пути перемещенияраненых.Пропускная способность рентгенотделения пять человекдля рентгенографического и 7 для электрорентгенографическогоисследования.Таким образом, при планируемом темпе поступления в период загрузки, отделение вполне может справиться спотоком раненых от 80 до120 раненых в сутки.
В период плановой работы, отделение целесообразно перенести в центр зоны расположения госпитальных отделений.Плановое обеспечение полным объемом рентгеноглогических обследований вполне реально.
Нейрохирургическое отделение СВПНхГ формируется на базе хирургического отделения ВПХГ за счет придания ему дополнительных сил и средств как группы ОСМП, так и ВПХГ.
Задачи отделения:
оказание полного объема специализированной нейрохирургической помощи раненым с проникающими и непроникающими ранениями черепа и позвоночника, пострадавшим с закрытыми повреждениями центральной и периферической нервной системы;
проведение комплексной консервативной терапии в послеоперационном периоде;
решение экспертных вопросоов по окончании лечения иподготовка к эвакуации раненых со сроком лечения более 60суток.
В нейрохирургическое отделение поступает 60% от общегоконтингента раненых госпиталя, коечная емкость отделения 180коек. Примерно половина из них этот раненые с раненем мягкихтканей, но большинство из них, как правило имеют различныеформы повреждения головного мозга от сотрясения до сдавления внутричерепными гематомами и, в связи с этим подвергаются оперативным вмешательствам не только на мягких тканях, нои на церебральных структурах.
Операционная нейрохирургического отделения развертывается в палатке УСБ56, а предоперационная в палатке УСТ56,как правило в составе единого операционного блока, вместе среанимационной палаткой. Оснащение операционной в осногвномза счет имущества группы ОСМП, за исключением общехирургического инструментария: комплект УН,аппарат для диатермии,электроотсос, стол операционный, аппараты ЭРГАМП,ЭХО11 илиЭХО12.Операционная развертывается на 4 стола, три из кото рых используются в работе, а на четвертом производится замена раненых (период вводного наркоза и выхода из него.В операционой рабоет одна двухврачебная бригада и две одноврачебные (три хирурга ВПХГ и один нейрохирург из ОСМП).Нейрохирург группы ОСМП участвует в работе двухврачебной бригады ивыполняет наиболее ответственные, специфичные этапы хирургических вмешательств на ЦНС на всх столах.
По расчетам, для обработки одного проникающего раненияв среднем требуется 2 часа, непроникающего ранения 1 час,на хирургическую обработку ран позвоночника 3 часа.До 65%операция выполняется под общей анестезией. Исходя из этого,рассчет возможностей нейрохирургической операционной выглядит следующим образом. Поскольку в структуре раненых17% составляют непроникающие ранения черепа, 28% с проникающимиранениями и 5% с ранениями позвоночника и спинного мозга, товсего необходимо 160 часов рассчетного операционного временидля оказания всем им специализированной помощи, что при наличии вышеописанного состава хирургических бригад возможно втечение 4 суток при 16 часовой работе бригад в течение сутокпри 100% загрузке госпиталя. В дальнейшем, в операционнойпроводятся реконструктивные и повторные операции, а такжевмешательства по поводу развившихся осложнений.
Коечная емкость отделений челюстнолицевой, офтальмохирургии и ЛОР развернуты на 60, первое и по сорок остальные,соответственно проценту раненых перечисленного профиля.
Организация анестезиологического обеспечения в СВПНхГимеет свои особенности. Поскольку в этот госпиталь поступаютраненые нескольких профилей, требующие участия хирургов нес кольких специальностей и работающие в разных операционных уанестезиологов возникают определенные трудности, которыепреодолеваются следующим образом. В госпитале развертываетсяпалата интенсивной терапии, работающая в интересах всех специалистов госпиталя.Необходимость в проведении общей анестезии зависит от профиля ранения его исходной тяжести, а такжепотенциальной опасности. Поскольку наиболее сложным контингентом являются раненые нейрохирургического профиля с проникающими, непроникающими ранениями черепа и раненые в позвоночник и спинной мозг, то именно этот контингент оперируетсяпод общей анестезией,что составляет примерно 50%,среди раненых в челюстнолицевую область этот контингент составляетсогласно рассчетным данным 30%,ЛОРорганов 20%.Таким образом,в общей анестезии при 100% загрузке госпиталя будет нуждаться 6062% поступающих в госпиталь (или до 180 человек),что обуславливает ситуацию, при которой сил и средств анестезиологической службы явно недостаточно, особенно, еслиучесть, что как минимум в проведении интенсивной терапии впред и послеоперационном периоде будет нуждаться ещё до 20%раненых.
Штат анестезиологического отделения состоит из 3 анестезиологов (один из них начальник отделения) и медицинскихсестеранестезисток 6 (одна из них старшая), терапевта,хирурга, фельдшера по переливанию крови, санитара.
Оснащение отделения: комплекты Ш1 2 шт.,АН,аппараты"Фаза" или "Лада" или ДП10 3 шт., аппараты для ингаляционного наркоза 1, КИС 2 шт., электроотсос 4 шт.
Раненые из СВПНхГ со сроками лечения менее 60 суток (составляющие до 60%) освидетельствуются ВВК, остальные эвакуируются в лечебные учреждения системы ТГМЗ и их дальнейшаясудьба определяется по достижении определившегося исхода. _Организация специализированной помощи легкораненным
_нейрохирургического профиля
Основываясь на опыте локальных военных конфликтов естьоснования предположить, что из числа легкораненых нейрохирургического профиля на этапе специализированной помощи 60% раненых в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение всроки до 30 суток и 3035% раненых в сроки до 60 суток. Раненные с страданием периферических нервов закончат лечение всроки до 60 суток не более чем в 15% случаев. Раненные с неосложненными повреждениями позвоночника (изолированные переломы отростков), также закончат лечение в эти сроки .
Выделение на этапах медицинской эвакуации группы легкораненых из числа пострадавших с боевыми повреждениямим нервной системы имеет ряд существенных особенностей. Это связанопрежде всего с объективными тудностями диагностики ранений итравм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего ипрогноз его лечения при этом не могут быть определены на основании традиционных сохранной возможности к самостоятельномупередвижению и обслуживанию, оценки видимых повреждений, результатов рентгенологического обследования, являющихся ключевыми критериями в определении контингента легкораненых. Пострадавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головыили костных структур черепа, могут иметь внутричерепные повреждения, наличие которых определяет жизненный и функциональный прогноз и лечение которых может быть эффективно осуществ лено только в условиях этапа специализированной помощи.
Исходя из традиционно сложившихся определений категориилегкораненных, из весьма разнообразной группы пострадавшихнейрохирургического профиля к их числу могут быть отнесены:
лица с ранениями мягких тканей головы, при отсутствии
дефектов кожных покровов, не сопровождающимися тяжелой
или среднетяжелой травмой головного мозга;
пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой
травмой позвоночника при отсутствии признаков первичной
его нестабильности;
пострадавшие с нарушением функции периферических нер
вов при сохраненной их анатомической целостности, при от
сутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных
разрушений мягких тканей, обширных дефектов кожных покро
вов.
Попытки выделения группы легкораненых нейрохирургического профиля начиная с этапа квалифицированной помощи сопряженыс необходимостью вынужденной задержки этих раненых на данномэтапе для проведения диагностических мероприятий, включающихв качестве обязательных элементов удаление волосяного покрована голове, осмотр и исследование раны, краниографию. Еслиучесть, что только для оценки отношения рентгенконтрастныхинородных тел к полости черепа кроме рентгенограмм в прямой ибоковой прекциях необходимо выполнение рентгеновских снимковс выведением каждого из инородных тел головы в краеобразующуюпроекцию, то становится очевидным, что выполнение таких исследований на этапе квалифицированной помощи вряд ли возможно.Отказ или отступление от указанной методики обследования не избежно влечет за собой увеличение числа ошибок в лечении раненых. Так,по материалам анализа результатов лечения раненныхв голову в Республике Афганистан из числа лиц, направленных сэтапа квалифицированно помощи в специализированное отделениес диагнозом ранения мягких тканей головы, у 17,3% пострадавших в процессе обследования на этапе специализированной помощи были диагностированы проникающие и непроникающие черепномозговые ранения. Число диагностических ошибок значительновозрастает у раненых с взрывными поражениями, для которых характерна высокая частота множественных ранений головы и лицаслабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которыхтребует определенного опыта, специальных знаний и навыков.
Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифицированной помощи эвакуационный поток легкораненных нейрохирургического профиля выделить не представляется возможным, тем более, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без снятия повязки. В связи с этим поток легкораненых, направляемыхв ВПГЛР, может быть сформирован только после поступления этихраненых в СВПНХГ.
После проведения осмотра раны в условиях диагностическойперевязочной специализированного нейрохирургического госпиталя может быть выделена группа пострадавших с ранениями мягкихтканей головы. По опыту ВОВ удельный вес ее будет составлятьдо 50% от всех пострадавших с ранениями черепа. Из числа этихраненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головногомозга, может быть направлено в ВПГЛР с 24 суток после оказания помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направленылица с ранениями мягких тканей, сочетающихся с легкой череп номозговой травмой.
Таким образом общее число раненых нейрохирургическогопрофиля, направляемых в ВПГЛР на протяжении первой недели работы госпитальной базы составит 2530% от общего числа раненых. Однако, следует учитывать, что в СВПНХГ будет направляться значительная группа пострадавших, у которых легкие черепномозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) могут сочетаться с тяжелыми внечерепными повреждениями (преждевсего конечностей). Эта категория раненых после установленияхарактера повреждений головы, уже в 12 сутки, будет направлена не в ГЛР, а в соответствующие СВПХГ. Удельный вес этихраненых может составить от 10 до 25% от числа раненных в мягкие ткани головы.
Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга вГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрытыми переломами позвоночника, ранениями позвоночника и паравертебральными без нарушения функции спинного мозга и развитияпервичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всехпострадавших с ранениями и травмами позвоночника ( 1,3% отвсех раненых) у 71% пострадавших будут иметь место грубыеневрологические расстройства, а из оставшихся 29% у половиныранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, можно констатировать, что легкораненых в группе лиц со спинальной травмой будет невелико, что и определяет небольшую значимость этой группы в потоке раненых, направляемых в ГЛР.
В ВПГЛР направляются также пострадавшие с нарушениемфункции периферических нервов, при отсутствии у них повреждений костей и сосудов, массивных разрушений мягких тканей, об ширных дефектов кожных покровов. Эта группа раненых можетбыть выделена после выполнения им в СВПНХГ оперативного вмешательства, в процессе которого было ликвидировано сдавлениенерва и установлено, что неврологические расстройства былиобусловлены сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удельный вес этой категории раненых может составить 4850% от всехпострадавших с клиническим проявлением нарушений фунции периферического нерва. Большая часть таких пострадавших будет выявляться нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых туда сэтапа квалифицированной помощи раненных в мягкие ткани конечностей. Эта группа раненых может оперироваться в ГЛР. Приналичии у них морфологических повреждений нерва,они эвакуируются в ТГБ. Учитывая, что из всех раненых с поврежденияминервов (9,1%), от 65 до 80% (в зависимости от структуры ранений) пострадавших будут иметь сочетанные повреждений нервов скостью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефектами мягких тканей, следует принимать в расчетах числа пострадавших "нейрохирургического" профиля только 23%, от общегочисла раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы потенциально рассматриваться в качестве резерва для возврата встрой не превысит 40% из них (менее 1% от общего числа санитарных потерь).
Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР после этапаспециализированной помощи, основной задачей работы специалистов отделения в период заполнения госпиталя явится консультативнодиагностическая деятельность. Раненые нейрохирургического профиля с площадки приемносортировочно отделения будутнаправляться в госпитальные палатки. Нейрохирург в период за полнения госпиталя может привлекаться на определенные этапыхирургической обработки ран мягких тканей конечностей при наличии у хирургов подозрений на наличие повреждения нерва.
В период плановой работы нейрохирургом будет осушествляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений,для чего целесообразно выделение чистой и гнойной перевязочных, в которых будут работать и офтальмологи, отолярингологи.
Обьем специализированной помощи в СВПГЛР представленнымконтингентам пострадавших будет включать: долечивание ранмягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ранмягких тканей, частота развития которых может достигать 515%в зависимости от структуры ранений, консервативное лечениенеосложненных ранений позвоночика, проведение диагностики,оперативного и восстановительного лечения у пострадавших сповреждениями периферических нервов..