- •21. Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы лечения ожоговой болезни. Методы лечения ожоговых ран.
- •1. Острая:
- •2. Хроническая:
- •3. Рецидивирующая:
- •2. Пилоростеноз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
- •3. Пороки развития, проявляющиеся синдромом дыхательной недостаточности у новорожденных. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
- •5. Перитонит новорожденных. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
- •I. По этиологии
- •6. Некротический энтероколит. Этиопатогенез. Клинические стадии течения. Диагностика. Лечение. Осложнения.
- •7. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (флегмона новорожденных, рожистое воспаление, адипонекроз). Клиника, дифференциальная диагностика, лечение.
- •8. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, лимфоаденит, мастит, парапроктит). Клиника, диагностика, лечение.
- •11. Аномалии облитерации желточного протока и урахуса. Виды. Клиника, диагностика, осложнения. Сроки и принципы хирургического лечения.
- •13. Острая приобретенная кишечная непроходимость. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения.
- •14. Инвагинация кишечника у детей. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
- •15. Острая гнойная пневмодеструкция. Классификация. Плевральные осложнения деструктивой пневмонии. Клинические формы. Диагностика. Методы лечения.
- •I. Острая бактериальная деструкция.
- •19. Синдром отечной мошонки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика. Врачебная тактика. Методы лечения.
- •22. Перитонит. Классификация. Этиопатогенез первичных и вторичных перитонитов. Клиника, диагностика, лечение.
- •4) Перитонит при перфорации полого органа.
- •5) Перитонит при внутрибрюшном кровотечении.
- •6) Перитонит при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
- •16. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы неотложной помощи. Патогенетическое лечение.
- •IV. По возрасту:
- •18. Инородные тела пищевода и жкт, диагностика, лечение. Повреждение пищевода инородными телами, осложнения. Клиника, диагностика, лечение.
- •20. Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, современные методы исследования, лечение.
- •23. Черепно-мозговая травма у детей. Классификация. Клиника и диагностика сотрясения и ушибов головного мозга. Методы исследования. Лечение.
- •I. Закрытая травма черепа и головного мозга.
- •II. Открытая травма черепа и головного мозга.
- •24. Аноректальные пороки развития. Классификация. Клиника. Диагностика. Основные принципы и сроки хирургической коррекции в зависимости от вида аноректального порока.
- •25. Пороки развития толстой кишки. Мегадолихоколон. Болезнь Гиршпрунга. Клиника, диагностика. Лечение.
- •I. Ректальная:
- •II. Ректосигмовидная:
- •III. Сегментарная:
- •IV. Субтотальная:
- •28. Аномалии развития и опускания яичка у детей. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.
- •29. Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения.
- •31. Аномалии положения, формы, структуры и количества почек у детей. Клинические проявления, методы обследования. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.
- •30. Пороки развития уретры и мочевого пузыря: гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря. Клиника, диагностика. Сроки и принципы хирургического лечения.
- •26. Опухоли мягких тканей (гемангиомы, лимфангиомы). Клиника, диагностика, лечение. Дермоидные кисты и тератомы. Типичная локализация. Клиника, диагностика. Сроки лечения.
- •35. Опухоли и кисты средостения. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Клиника. Хронический запор, метеоризм, увеличение размеров живота; из-за высокого стояния диаграммы грудная клетка приобретает бочкообразную форму. При более длительной и упорной задержке кала и газов живот значительно увеличивается, брюшная стенка истончается, становится дряблой («лягушачий живот»), отмечается видимая на глаз перистальтика кишок. При пальпации живота нередко можно обнаружить тестоватую «опухоль» (каловые массы в растянутых петлях кишок). Отличительным признаком от истинной опухоли является «симптом глины». Он заключается в том, что от давления пальцами на переполненную Явления хронической каловой интоксикации. Это про является нарушением общего состояния, отставанием физического развития, развиваются гипотрофия, анемия, нарушается белковый обмен и функции печени, дисбактериоз (парадоксальный понос).
Диагностика болезни Гиршпрунга основывается на изучении анамнеза, клинической симптоматики и данных объективных методов обследования.
Рентгенологическое исследование после тщательного опорожнения кишечника от каловых масс. При обзорной рентгенографии брюшной полости обычно выявляются раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы. Наиболее достоверные данные можно получить, применяя рентгеноконтрастные методы исследования с помощью введения бария в прямую кишку через газоотводную трубку (ирригография). Обязательно выполняют четыре рентгенограммы: две в прямой и боковой проекции при тугом заполнении кишки для определения степени расширения супрастенотической зоны и две — после опорожнения для выявления протяженности суженной зоны. Делают также отсроченный снимок. Достоверными рентгенологическими признаками болезни Гиршпрунга являются суженная зона по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов, в которых нередко обнаруживаются отсутствие гаустрации и сглаженность контуров. Объективным методом диагностики болезни Гиршпрунга является ректальная биопсия стенки толстой кишки. Наличие нервных ганглиев в подслизистой и мышечном слоях терминального отдела прямой кишки указывает на отсутствие болезни Гиршпрунга. Биопсия у недоношенных детей должна включать оба слоя мышц прямой кишки, чтобы в препарате присутствовало межмышечное (ауэрбахово) сплетение, и выполнять ее следует выше внутреннего сфинктера. Функциональная диагностика основывается на комплексном изучении функционального состояния ректоанальной зоны и регистрации отклонений тех или иных параметров. У здоровых детей релаксация анального канала в ответ на растяжение прямой кишки (ректоанальный тормозный рефлекс) регистрируется с помощью ректальной манометрии. Для болезни Гиршпрунга наиболее характерными параметрами, определяемыми при ректальной манометрии, являются отсутствие ректоанального тормозного рефлекса, повышение тонуса глубокого сфинктера на 50 % и более, увеличение максимально переносимого объема методе и диагностики является ректальная электромиография прямой кишки. У детей, страдающих болезнью Гиршпрунга, отмечается снижение амплитуды медленных электрических волн на 50 % и более. Гистохимическая диагностика базируется на определении активности тканевой ацетилхолинэстеразы, которая определяется в биоптатах кусочков слизистой оболочки и подслизистого слоев прямой, кишки. Нервные волокна собственной пластинки мышечного слоя слизистой оболочки прямой кишки при болезни Гиршпрунга накапливают ацетилхолинэстеразу. Это объясняется тем, что между продольными и циркулярными мышечными слоями при этом заболевании имеются безмиелиновые нервные стволы и отсутствуют нервные клетки. Следовательно, отсутствие нервно-синаптического элемента и повышение ацетилхолинэстеразо-положительных волокон, распространяющихся в собственную пластинку слизистой оболочки, где они образуют непрерывную сеть между железами, приводят к повышению ацетилхолинэстеразы, определяемой с помощью специальной гистохимической окраски.
Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое. Радикальной и патогенетически обоснованной операцией является брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной толстой кишки. При суперкоротких ректальных зонах аганглиоза применяют ректальную миотомию (подслизистое рассечение внутреннего сфинктера и мышц прямой кишки на 4—5 см по задней полуокружности) или пальцевое растяжение заднего прохода (2—5 раз с интервалом 1 нед). Оптимальным сроком для выполнения радикальной операции по поводу болезни Гиршпрунга следует считать возраст 2—3 года. В последнее время имеется тенденция к выполнению радикальной операции у детей грудного возраста.
Принцип операции Свенсона — Хиатта — Исакова состоит во внутрибрюшной мобилизации толстой кишки в дистальном направлении до уровня внутреннего сфинктера; по заднебоковым отделам прямую кишку выделяют несколько ниже (на 1,5—2 см). Затем кишку эвагинируют на промежность, выполняют резекцию и накладывают косой анастомоз.
При операции по методике Дюамеля — Баирова прямую кишку пересекают на уровне переходной складки брюшины. Нижний конец ее Зашивают, а верхний (проксимальный) выводят на промежность по каналу, прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера. Отступя 0,5—1 см от слизисто-кожного перехода, по задней полуокружности анального отверстия отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5—2 см. Над этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся «окно» низводят сигмовидную кишку на промежность. Резецируют аганглионарную зону и часть расширенной лишки. Заднюю полуокружность низведенной кишки подшивают к прямой, а на переднюю часть низведенной и задний отдел прямой кишки (шпора) накладывают специальный раздавливающий зажим, способствующий образованию бесшовного анастомоза.
Основные моменты операции Соаве — Ленюшкина заключаются в отделении серозно-мышечного слоя прямой кишки до уровня внутреннего сфинктера. Толстую кишку эвагинируют на промежность, проводя через серозно-мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя небольшой участок (5—7 см) свободно висящим. Избыточную часть кишки отсекают вторым этапом через 15—20 дней и накладывают анастомоз между слизистыми оболочками низведенной и прямой кишок.
Операция Ребайна включает внутриабдоминальную резекцию аганглионарного сегмента и расширенной толстой кишки с наложением прямого анастомоза. Ее необходимо дополнять ректальной миотомией со стороны промежности до анастомоза.
27. Аномалии облитерации вагинального отростка брюшины (водянка оболочек яичка и семенного канатика, паховая грыжа). Клиника. Диагностика. Сроки и основные принципы хирургического лечения. Ущемленная паховая грыжа. Клиника, диагностика, методы лечения.
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) —аномалии у детей; их возникновение связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При необлитерации вагинального отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.
Клиника и диагностика. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребенка. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы.
Лечение. Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию производят у детей старше этого возраста. При изолированной и приобретенной водянке оболочек яичка общепринятой является операция Винкельмана, которая заключается в рассечении оболочек водяночной полости и сшивании их в вывороченном положении вокруг яичка и придатка. При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Выделяют проксимальный отдел влагалищного отростка брюшины у наружнего пахового кольца, перевязывают и удаляют, оставшуюся полость дренируют; иссекают собственно оболочку яичка в виде не большого треугольного лоскута. У детей моложе 2 лет в случае напряженной водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство, показано применение пункционного способа лечения (через 10-14 дней). После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий. Повторную пункцию производят по мере накопления жидкости. Отсасывание жидкости ослабляет сдавление яичка и позволяет отдалить сроки оперативного вмешательства.
Паховая грыжа — Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Среди последних различают в свою очередь канатиковую и яичниковую грыжи. Наиболее часто встречается канатиковая (фуникулярная) грыжа, при которой влагалищный отросток открыт в верхней и средней части, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении - оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет. Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиника и диагностика. Обычно в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого удается хорошо пальпировать наружное паховое кольцо и определить его размеры. Одновременно с этим выявляется положительный симптом «толчка» при кашле ребенка. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений.
Лечение. Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (обычно старше 6—12 мес).
Разрез в паховой области параллельно пупартовой связке, несколько выше ее, обнажают апоневроз НКМ, НПК и переход апоневроза в пупартову связку, затем расслаивают в продольном направлении фасции покрывающие элементы семенного канатика и выделяют грыжевой мешок от шейки, вскрывают, прошивают у шейки, перевязывают на обе стороны и отсекают, пластика пахового канала по Ру - Краснобаеву.
Ущемленная паховая грыжа. Осложнением паховой грыжи является ее ущемление При этом кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровообращения и питания Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др
Клиника. Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в области грыжевого выпячивания. Оно становится напряженным, резче болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость Позже боль утихает, ребенок становится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула.
Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра При наличии в анамнезе указании на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи (у девочек труба). Оперативное вмешательство разрешает сомнения
Лечение У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказании считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1 % раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов При отсутствии эффекта от консервативною лечения в течение 1,5—2 ч показана экстренная операция. Оперативное лечение. начало см в паховой грыже. Ущемляющее кольцо и НКМ рассекают, ущемленную кишку подтягивают, осматривают и вправляют, измененный сальник резецируют, при нарушении кровоснабжения кишки в брыжейку вводят 0,25% р-р новокаина и согревают кишку салфетками смоченными в теплом физ. растворе, измененную кишку резецируют. Пластика пахового канала по Мартынову: внутренний листок рассеченного апоневроза НКМ подшивают узловыми шелковыми швами к пупартовой связке, а наружный лоскут, накладывают на подшитый внутренний и фиксируют.
28. Аномалии развития и опускания яичка у детей. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.
Гипоплазия яичка развивается в результате нарушения кровоснабжения и чаще всего встречается при крипторхизме. В случае двусторонней гипоплазии отмечаются эндокринные нарушения - адипозогенитальное ожирение, половое развитие запаздывает. В ряде случаев аномалия сочетается с микропенией, или «скрытым половым членом». Лечение проводится эндокринологом.
Монорхизм — врожденная аномалия, характеризующаяся наличием только одного яичка, не развиваются придаток и семявыносящий проток. Возникновение аномалии связано с нарушением эмбриогенеза перед закладкой окончательной почки и половой железы. Поэтому нередко имеется сочетание монорхизма и солитарной почки. Диагноз монорхизма правомочен после безрезультатных поисков яичка при широкой ревизии забрюшинного пространства. Врожденное отсутствие одного яичка при нормальном втором обычно не проявляется эндокринными нарушениями и не ведет к бесплодию. Лечение. При «чистом» монорхизме лечение заключается в имплантации в мошонку протеза яичка из силикона, у подростков 12— 14 лет. При гипоплазии единственного яичка помощь состоит в заместительной гормональной терапии.
Анорхизм — врожденное отсутствие обоих яичек, обусловленное незакладкой эмбриональной половой железы. Обычно оно сочетается с двусторонней агенезией или аплазией почек, но может отмечаться как самостоятельная аномалия. При двусторонней агенезии и аплазии почек дети нежизнеспособны. В крайне редких случаях анорхизма как самостоятельной аномалии имеют место выраженный евнухоидизм, недоразвитие наружных половых органов, отсутствие предстательной железы и семенных пузырьков. Вторичные половые признаки не развиваются. Лечение сводится к назначению гормонов.
Полиорхизм — аномалия, характеризующаяся наличием добавочного (третьего) яичка. Обычно оно уменьшено, гипоплазировано, лишено придатка и располагается в мошонке выше основного яичка. Описаны крайне редкие наблюдения эктопии добавочного яичка под кожу бедра, спины, шеи. Лечение заключается в удалении добавочного яичка, поскольку оно может явиться источником развития злокачественной опухоли.
Крипторхизм Этиопатогенез. У плода яички располагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного - развития яички вслед за гунтеровым каналом (приводящий канал) начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствия в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. Крипторхизм — это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или приводящий, канал) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, эктопия — отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, промежностная). Крайне редко встречается перекрестная форма эктопии, обусловленная попаданием яичка в противоположную половину мошонки. Аномальное расположение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации.
Клиника и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена, недоразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. Исследование проводят в горизонтальном положении ребенка. Врач одной рукой снизу захватывает мошонку, а ладонью второй проводит, слегка нажимая, вдоль пахового канала и от корня мошонки вниз. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышенным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку.
Лечение. Гормональное - как предоперационная подготовка и послеоперационное лечение. Оперативное (орхидопексия) – в 6-9 лет наиболее оправдано, т.к. в более раннем возрасте возможны осложнения. Под общим наркозом кожу разрезают параллельно пупартовой связке, обнажают апоневроз НКМ и НПК, низводят и фиксируют яичко. Способы фиксации:- Петривальского – Шемакера – фиксируют за оболочки и за дно мошонки 2-мя швами кетгутовым и шелковым. - Бейля – Китли – Соколова – низведение осуществляется подшиванием оболочек яичка к фасции бедра с образованием бедренно-мошоночного анастомоза, ногу на 9-10 дней в шину Беллера, через 2-3 мес – разделение анастомоза. При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера).
29. Варикоцеле. Этиопатогенез. Клинические формы. Диагностика. Принципы и сроки хирургического лечения.
Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздьевидного (лозовидного) сплетения идиопатическое (первичное) симптоматическое (вторичное) обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста).
Этиопатогенез кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока (дифференциальной) - впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена - в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может им сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через нее аномально проходящей яичковой артерией. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этом же периоде наблюдается повышенный примерно в 4 раза приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови перерастягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздьевидного сплетения. В горизонтальном положении больного аортомезентериальный «пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает и кровь по яичковой вене течет беспрепятственно от гроздьевидного сплетения к почке. Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунная агрессия. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.
Клиника и диагностика. Дети с варикоцеле, как правило, жалоб не предъявляют, и варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Клинически различают три степени
варикоцеле: I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; II — расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются; III — на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экскреторная урография, УЗИ, томография).
Лечение. 1) эндоскопический метод 2) открытый (хирургический) метод - по Иванисевичу : перевязка яичковой вены (разрез в левой подвздошной области – линия между spina iliaca ant. sup. и пупком делится на 3 части, в нижней трети разрез 1/3 вверх и 2/3 вниз). - по Паломо: перевязка яичковой вены вместе с артерией
При идиопатическом варикоцеле производят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве либо ее тромбирование при ангиографическом исследовании. Это прекращает инвертированный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен.
31. Аномалии положения, формы, структуры и количества почек у детей. Клинические проявления, методы обследования. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.
Классификация.
I. Аномалии почечных сосудов:
1) аномалии количества и положения почечных артерий:
а) добавочная ПА;
б) двойная ПА;
в) множественные артерии
2) аномалии форм и структуры артерий
а) аневризмы ПА;
б) фибро-мускулярный стеноз ПА;
3) врожденные артерио-венозные фистулы
4) вр. изменения почечных вен
а) аномалии правой почечной вены (множественные, впадение вены яичка в почечную вену справа)
б) аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная)
II. Ан. кол-ва почек
1) аплазия
2) удвоение (полное, неполное)
3) добавочная (3-я почка)
III. Ан. величины почек – гипоплазия (рудиментная, карликовая почк)
IV. Ан. расположения и формы
1) дистопия
а) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая)
б) перекрестная
2) сращение почек
а) одностороннее (Z)
б) двустороннее:
- симметричное (подково-, галетообразное)
- ассиметричное (L, S)
V. Ан. структуры
1) диспластаческая почка
2) мультикистоз
3) поликистоз
4) солитарные кисты
5) чашечно-медулярная ан.:
а) мегакаликс
б) полимегакаликс
в) губчатая почка
1) односторонние поражения (мультилокулярная, мультикистозная, солитарная, лохоночная, околопочечная)
2) двусторонние (мультикистоз, поликистоз, губчатая почка).
VI. Сочетанные ан. почек
1) с ПМР
2) с инфравезикулярной обструкцией
3) 1+2
4) с ан. др. органов и систем (половой, СС, костно-мышечной, пищеварительной).