Родовые повреждения скелета. Переломы ключицы. Родовой паралич верхней конечности. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы ключицы могут быть полными, со смещением отломков, и неполными (поднадкостничными).

Клиника и диагностика. от­мечается отсутствие либо ограничение движения верхней конечно­сти. В надключичной области отмечаются припухлость, деформация за счет смещения отломков, отека, гематомы. Пальпация болезненна, крепитация отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают бес­покойство. Диагноз ставят на основании клинической картины и резуль­татов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Лечение. Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основным в лечении является иммобилизация с по­мощью повязки Дезо на 7—10 дней. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава.

Парезы и параличи Дюшенна—Эрба развиваются при поражении с\м на уровне C_v-C_vi или плечевого сплетения. Клиническая картина типична: пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута внутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Голова чаще наклонена и повернута. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус снижен в проксимальных отделах. При положении ребенка на ладони лицом вниз паретичная конечность свисает, а здоровая рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой(симптом «кукольной ручки» Новика), кожная перетяжка в проксимальном отделе паретичного плеча. Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны, снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный, отсутствует сухожильный рефлекс двуглавой мышцы. При пассивных движениях паретичной руки в плечевом суставе может быть обнаружен симптом «щелканья» (симптом Финка), возможен подвывих или вывих головки плечевой кости вследствие снижения тонуса мышц, фиксирующих плечевой сустав.

Родовые повреждения плечевой и бедренной костей. Клиника, диагностика, лечение.

Перелом плечевой кости. возникает в момент проведения ручного пособия по поводу запрокидывания ручек при ягодичном предлежании и асфиксии плода.

Клиника и диагностика. Сразу после рождения об­наруживают угловую деформацию в средней трети плеча, рука висит, активные движения полностью отсутствуют. Перелом диафиза плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого нерва, огибающего плечевую кость в средней трети. Уточнить локализацию перелома и характер смещения отлом­ков можно с помощью рентгенографии, выполненной в двух про­екциях. Лечение. Диафизарные переломы плечевой кости требуют иммобилизации конечности сроком на 10—14 дней. Способы фиксации разнообразны, чаще других используется по­вязка Дезо. Репозицию у новорожденных, как правило, не произ­водят. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся сме­щений. В случае выявления нарушений ребенок требует специализированного лечения в условиях стационара (массаж, лечебная гимнастика, курс витаминов группы В, прозерина), наблюдение невропатолога.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости возникают при резких ротационных движениях ручки при стремительных и быст­рых родах и применении акушерских пособий. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны. Паль­пация и ротационные движения в области сустава сопровождаются крепитацией и болезненностью. Повреждение ослож­няется парезом лучевого нерва. Область поврежденного сустава сглажена за счет отека и гемартроза. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окосте­нения в области эпифизов, и только к 7—10-м суткам на повтор­ных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспек­тивно оценить характер повреждения. Целесообразна фик­сация ручки на отводящей шине сроком на 10—14 дней. наблюдение ребенка у невропатолога и ортопеда.

Перелом бедренной кости возникают чаще при ягодичном предлежании и поперечном положении плода в момент проведения инструментального пособия или поворота на ножку. Характерное смеще­ние отломков: проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху и кзади. Клиника и диагностика. Определяется деформация в средней или верхней трети бедра. Активные движения отсутст­вуют. Характерно положение ножки: она согнута в тазобедренном и коленном суставах и несколько приведена вследствие рефлектор­ного гипертонуса мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

При травматических эпифизеолизах бедренной кости клини­чески типичными являются вынужденное положение конечности, отсутствие активных движений, припухлость и болезненность зоны пораженного сустава. При ротационных движениях определяется крепитация. Рентгенодиагностика затруднена. Спустя 10 дней после травмы на повторных рентгенограммах определяется кост­ная мозоль. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным выви­хом бедра. Рентгенодиагностика эпифизеолиза дистального отдела бед­ренной кости несколько облегчается выявлением смещения ядра окостенения эпифиза. Лечение. При переломах бедренной кости у новорожден­ных использ лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде сроком на 10—14 дней.

. Родовые повреждения органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение.

Повреждения печени и селезенки.

Клиническая картина. В первые часы и сутки жизни опре­деляют симптомы родового стресса, нарушения мозгового кровообращения, анемии, расширение границ поврежденного органа. При пальпации отмечаются болезненность, и напряжение мышц живота, нередко симптомы динамической кишечной непроходи­мости, состояние ребенка резко ухудшается с разви­тием геморрагического шока. Усиливаются бледность и иктеричность кожных покровов, ребенок стонет, плохо удерживает тепло. Живот увеличивается, становится болезненным, ткани брюшной стенки пастозными. У мальчиков отмечается синюшность и отек мошонки. Перистальтика не выслушивает­ся, симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление. Появляется резкая болезненность при надавливании на область пупка, вызванная перерастяжением травмированной капсулы печени.

Диагностика основана на данных клинического, рентге­нологического лабораторного и инструментального обследования. В диагностике подкапсульных гематом методом выбора является ультразвуковое исследование. Может быть обнаружена кровь в свободной брюшной полости. На обзорных рентгенограм­мах брюшной полости в прямой проекции выявляется затемне­ние нижних отделов, симптом «взвешивания» кишечных петель. Отмечается падение гемоглобина, гематокрита, количества эритро­цитов, ОЦК, ЦВД. В диагностически сложных случаях показан лапароцентез.

Лечение. В случае подкапсульной гематомы без симптомов внутрибрюшного кровотечения у новорожденных показана консервативная гемостатическая терапия, включающая переливания нативной или свежезамороженной плазмы, при необ­ходимости — крови, введение препаратов, кальция и викасола. Обращение с ребенком должно быть максимально щадящим. При кровотечении в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство. Применяют швы Кузнецо­ва — Пенского, тампонаду сальником, гемостатической губкой, пленкой. В случае разрыва селезенки чаще приходится выполнять спленэктомию. В послеоперационном периоде продолжают гемостатическую терапию, гемотрансфузии. Подкапсульные гематомы печени рассасываются, как правило, в срок 3—4 нед и далее наблюдения не требуют. Контроль прово­дят с помощью ультразвукового сканирования.

Кровоизлияние в надпочечники. Правый надпочечник поражается чаще, сдавление надпочечника между ребрами и печенью, из правого надпочечника кровь направляется в широкую ниж­нюю полую вену, вследствие чего справа источник кровотечения более мощный.

Клиника и диагностика. Кровоизлияние в надпо­чечник проявляется симптомами анемии, надпочечниковой недо­статочности с 2—4-х суток жизни, пальпируемым в латеральных отделах брюшной полости объемным образованием. Состояние тяжелое; дети вялые, адинамичные, отказываются от еды, срыгивают молоком, тепло удерживают плохо, кожные по­кровы бледные. Живот вздут, мягкий. В поясничной области на стороне поражения выявляется болезненная при пальпации при­пухлость. В ряде случаев на 2—3-й сутки определяется гематома в подвздошно-паховой области. По стихании острых симптомов травмы к 3—5-м суткам жизни на стороне поражения определяется опухолевидное плотное не­подвижное образование.

Диагностике помогает ультразвуковое сканирование, в области верхнего полюса почки определяют многополост­ное образование, заполненное неоднородной жидкостью и сгуст­ками. На обзорных рентгенограммах брюшной полости в двух проек­циях видно расширение тени забрюшинного пространства. В сом­нительных случаях выполняют радиоизотопное сканирование по­чек На стороне поражения видна почка, оттесненная вниз и латерально, со сниженной функцией, а в проекции верхнего ее полюса виден обширный дефект накопления препарата.

Лечение. При кровоизлиянии в надпочечники в острой фазе при отсутствии кровотечения в брюшную полость лечение должно быть консервативным, комплекс гемостатической терапии. С заместительной целью назначают гидрокортизон из расчета 3—5 мг/кг в сутки или преднизолон. В связи с тем что гематомы надпочечника органи­зуются и смещают почку, нарушая ее функцию, спустя 2—3 нед после травмы выполняют операцию — люмботомию с удалением сгустков крови и дренирование полости гематомы. Удалять над­почечник не рекомендуется, так как возможна регенерация органа.

Переломы ключицы у детей. Виды переломов. Клиника, диагностика, лечение.

В за­висимости от степени смещения костных отломков различают пол­ные и неполные (поднадкостничные) переломы.

Клиника и диагностика. Деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальные. Функция руки сохра­нена, ограничено лишь отведение ее выше уровня надплечья. жалобы на боль незначительные, поэтому такие пе­реломы часто не определяются и диагноз ставят только через 10—15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице. При полных переломах происходит смещение отломков. внутренний отломок уходит вверх, на­ружный — опускается книзу.

Лечение. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для устранения боли и удержания отломков ключицы в правиль­ном положении накладывают фиксирующую повязку. У маленьких детей применяют повязку типа Дезо на 10—14 дней. В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. У детей старшего возраста при полных переломах со смеще­нием необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Восьмиобразная фиксирующая повязка или костыльно-гипсовая повязка по Кузьминскому—Карпенко. Такие повязки позволяют рано начать движения и помогают удержать костные отломки в правильном положении. Оперативное лечение у детей показано лишь при угрозе пер­форации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и при интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возрастной группы наступает в течение 14—21 дня и не требует последующей восстановительной терапии.

Переломы проксимального конца плечевой кости. Классификация, диагностика, лечение.

Классификация. Вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делятся на абдукционные, когда перифериче­ский отломок смещен кнутри, а центральный — кнаружи, и аддукционные, при которых периферический отломок смещен кна­ружи.

Клиника и диагностика. Рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плече­вого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется перифери­ческий отломок. При пальпации и движении возможно определе­ние крепитации костных отломков. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение. При отсутствии смещения, особенно при вколоченных переломах, производят фиксацию конечности гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопатки до головок пястных костей в среднефизиологическом положении. При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении. Метод вправления, по Громову при аддукционном переломе - под периодическим рентгенологическим контролем и под общим обезболиванием производят репозицию отломков с макси­мальным отведением руки. Руку фикси­руют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том поло­жении, в котором было достигнуто правильное положение отломков. Срок фиксации в гипсовой лонгете по указанной методике — 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14—15-й день руку осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед. После снятия гипсо­вой лонгеты приступают к лечебной физкультуре. Движения в пле­чевом суставе восстанавливаются в среднем за 2—3 нед.

Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация: 1) надмыщелковый, 2) чрезмыщелковый (внутрисуставной)возможны все виды смещения: а) разгибательный (длинныйотломок смещен кпереди), б) сгибательный (-«»- сзади).

Механизм повреждения — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. В первом случае дистальный отломок смещается кзади (разгибательный над- или чрезмыщелковый перелом), во втором случае — кпереди (так называемый сгибательный перелом).

Клиника и диагностика. Пассивные движения в локте­вом суставе резко ограничены и болезненны. Отмечается значи­тельная припухлость в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Нередко появляется гематома, которая со време­нем становится более отчетлива. При смещении в ульнарную или радиальную сторону имеется нарушение признака Маркса (в норме ось плечевой кости образует перпендикуляр с линией, соединяющей 2 надмыщелка).

Лечение. При смещении костных отломков необходима репозиция, которую производят под общим обезболиванием. Порядок устранения всех трех смещений таков: вначале устраняют боковое сме­щение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади. После сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отеч­ными мягкими тканями; накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

Консолидация наступает в течение 14—21 дня. Проводят пе­риодический рентгенологический контроль. Для своевременного устранения вторичного смещения производят этапную дополни­тельную корригирующую репозицию.

При значительных отеках, неудачи одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксималь­ный метафиз локтевой кости и накладывают груз от 2 до 4 кг.

Операцию производят в крайних случаях: при троекрат­ной безуспешной попытке закрытой репозиции, интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькмана, открытом переломе. Опера­цию выполняют с применением доступа по Лангенбеку (продоль­ный разрез по задней поверхности локтевого сустава); выполняют ревизию области перелома, сосудов и нервов, репозицию, остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фиксируют в задней гипсовой лонгете.

Диафизарные переломы костей предплечья. Клиника, диагностика, методы лечения.

Клиника и диагностика. При полном смещении кост­ных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, дви­жения в руке невозможны и резко болезненны.

Изолированный перелом локтевой кости встречается относи­тельно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза лок­тевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломовывих называется поврежде­нием Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза). При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с по­вреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита (ось лучевой кости проходит в норме через центр головчатого возвышения плечевой кости) и Гинзбурга (то же на переднее-задней рентгенограмме).

Лечение. При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от голо­вок пястных костей до верхней трети плеча сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребенка.

При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под мест­ной анестезией (1 —2 % раствор новокаина из расчета 1 мл на год жизни ребенка) или общим обезболиванием. Детей с переломами костей пред­плечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репо­зиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мо­золь рассасывается, функция предплечья восстанавливается пол­ностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных дви­жений.

При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном поло­жении: репозицию и фиксацию осуществля­ют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фик­сации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4—6 нед.

Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в лок­тевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед.

При переломах костей предплечья в дистальной трети со сме­щением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб». Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отлом­ков и предупреждает повторное смещение.

Переломы костей предплечья — эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой костей. Клиника, диагностика, лечение.

Клиника и диагнос­тика. При эпифизеолизах и переломах со смещением дистального отдела предплечья клиническая картина характе­ризуется штыкообразным ис­кривлением, отечностью и бо­лезненностью при ощупывании. Лечение. Во время репо­зиции добиваются хорошего со­поставления костных отломков, так как в противном случае возможно отставание роста кос­ти в длину. Срок иммобилиза­ции 3 нед, после чего назнача­ют лечебную физкультуру и фи­зиотерапевтические процедуры. Диспансерное наблюдение реко­мендуется в течение 1,5—2 лет для своевременного выявления нарушения роста кости в длину. Оперативное вмешательство при переломах костей предплечья у детей ограничено и показано лишь при неудаче консервативных методов лечения (если сохра­няется недопустимое смещение), интерпозиции мягких тканей, открытых переломах со значительным повреждением мягких тка­ней и при неправильно сросшихся переломах.

Переломовывихи костей предплечья (повреждения Монтеджи и Галеацци). Клиника, диагностика, особенности лечения.

Повреждения Монтеджи. Перелом локтевой кости в сочетании с вывихом головки луча.

Клиническая картина повреждения Монтеджи у детей складывается из симптомов вывиха и перелома. Травмированная конечность пассивно свисает, слегка согнута в локтевом суставе. припухлость и деформация в верхней или средней трети предплечья. Вершина угла деформации может быть направлена кпереди, кнаружи или кзади соответственно типу повреждения. Пальпаторно, помимо болезненности, иногда определяются заостренные отломки локтевой кости или крепитация. Вывих головки луча не дает видимой деформации. Пальпаторно головка луча нередко определяется в локтевой ямке, кнаружи или кзади от наружного надмыщелка плеча. Активные движения в области локтевого сустава отсутствуют. Пассивные движения ограничены. Повреждение лучевого нерва возникает от давления на нервный ствол головки луча, смещенной кпереди или кнаружи.

Диагностика. Рентгенограммы предплечья и локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях позволяют точно установить форму повреждения. Более затруднительным бывает распознавание вывиха головки лучевой кости у детей в дошкольном возрасте.

Лечение. Закрытую репозицию всегда производят под наркозом, вначале вправляют вывих головки луча, а затем сопоставляют отломки лучевой кости. После закрытой репозиции обязательно производят рентгенологический контроль. Вправление вывиха лучевой кости должно быть полным. При сопоставлении отломков локтевой кости можно оставлять так называемое допустимое смещение: при эпиметафизарных переломах — угловое смещение до 20°, при диафизарных переломах — до 15° и смещения по ширине в любом направлении на ½ диаметра.

Если двукратная попытка закрытого вправления вывиха оказывается безуспешной, то можно думать об ущемлении в суставной щели разорванной или неповрежденной кольцевидной связки. В таких случаях показано открытое вправление вывиха с восстановлением связки. Срок фиксации определяется возрастом больного и локализацией перелома: а) эпиметафизарные переломы: до 5 лет — 14-18 дней, старше 5 лет — 18-22 дня; б) диафизарные переломы: до 5 лет — 14-21 день, старше 5 лет — 21-28 дней. Раннее начало физиотерапии и лечебной гимнастики и продолжение этих методов лечения после прекращения иммобилизации

Повреждение Галеацци

Переломы диафиза лучевой кости в нижней (реже в средней) трети и вывих головки локтевой кости.

Клиническая картина повреждения складывается из симптомов перелома лучевой кости с характерной угловой деформацией отломков и небольшой припухлостью и болезненностью на внутренней поверхности лучезапястного сустава. Нижний конец локтевой кости может быть смещен в ладонную или тыльную сторону, при этом он легко вправляется и вывихивается.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.

Лечение повреждения Галеацци у детей проводят путем закрытой репозиции. В первую очередь, устраняют смещение отломков луча. Одновременно давлением пальцев хирурга вправляют головку локтевой кости. Конечность фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, которую накладывают от верхней трети плеча до головок пястных костей, в среднем положении предплечья, согнутого под углом 90°. Кисть при этом максимально отводят в локтевую сторону. Срок фиксации — 3-4 нед в зависимости от возраста ребенка. Сразу же после репозиции и на следующий день необходим рентгенологический контроль, так как возможна релюксация локтевой кости. Остав ленный вывих или подвывих головки локтевой кости приводит к варусному отклонению кисти и ограничению ротационных движений предплечья.

Переломы костей голени в детском возрасте. Клиника, диагностика, лечение.

Переломы диафиза. Клиника и диагностика. У детей моложе 5—6 лет на­блюдаются поднадкостничные переломы берцовых костей, при ко­торых клиническая картина бедна симптомами. болезненность на уровне перелома и травматическая припух­лость. Ребенок щадит больную ногу, хотя иногда и наступает на нее. Для определения перелома выполняют рентгенограмму. При переломах диафизов костей голени со смещением клини­ка характеризуется болью, отеком и крово­излиянием на уровне перелома, деформацией, патологической по­движностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу и поднять ее. Лечение. При диафизарных переломах со смещением про­изводят одномоментную закрытую репозицию с последующей фик­сацией конечности в гипсовой лонгете. Через 7—9 дней после уменьшения отека и при удовлетворительном стоянии отломков гипсовая лонгета может быть укреплена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации — до 1,5 мес. При косых и винтообразных переломах обеих берцовых кос­тей со смещением, в трудных для репозиции случаях и при нали­чии значительного отека целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. При этом спицу Киршнера про­водят через пяточную кость. Груз — от 3 до 5кг. К концу 2—3-й недели вытяжение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой по­вязкой.

Повреждения области дистального конца костей голени. Клиника. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах ди­стального конца голени со смещением костных отломков наблю­дается значительная деформация, в то время как переломы эпи­физа или лодыжек сопровождаются чаще всего только выражен­ным отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани. Гемартроз. боль, усил-ся при активных и пас­сивных движениях. Лечение. При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, а так­же при переломах лодыжек необходима точная адаптация кост­ных отломков, так как в противном случае может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на статической фун­кции голеностопного сустава. В то же время при переломе внут­ренней части дистального эпифиза большеберцовой кости, даже при хорошем сопоставлении костных фрагментов, вследствие травмы ростковой зоны в отдаленные сроки может выявиться варусная деформация, которая с ростом будет прогрессировать.

Травмы позвоночника. Классификация. Клиника, диагностика. Особенности транспортировки. Общие принципы лечения.

Неосложненные и осложненные переломы.

Клиника и диагностика. Постоянная умеренная боль в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника и напря­жение мышц в месте повреждения, иррадиирующая опоясываю­щая боль в животе, затруднение при дыхании. Неврологическая симптоматика с парезами и пара­личами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов у детей встречаются редко и наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением и спондилолистезе. Диагноз устанавливают на основании клиники и рентгено­логического исследования. Кар­тина компрессионного перелома тела позвонка на спондилограмме: клино­видной деформацией различной степени, сползанием замыкательной пластины с образова­нием клиновидного выступа, ступенчатой деформацией пе­редней поверхности тела по­звонка, нарушением топографии межсегментарной борозды, уве­личением межпозвонкового пространства, образованием кифотических искривлений по­звоночника вследствие смеще­ния заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал, под­ вывихом в мeжпозвoнoчныx су­ставах. Лечение. Основная задача при лечении компрессионных пе­реломов заключается в возможно ранней и полной разгрузке пе­реднего отдела позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Больного укладывают на спину на жесткую постель, головной конец кровати припод­нимают на 25—30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоноч­ника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляют с по­мощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводят реклинацию путем подкладывания под выступающие остистые от­ростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначают лечебную гимнастику по че­тырем периодам для создания прочного мышечного корсета и хорошей осанки. Необходимо диспансерное наблюдение в тече­ние 1,5—2 лет.

Переломы бедренной кости у детей. Виды повреждений. Характеристика смещения отломков при диафизарных переломах. Особенности лечения в зависимости от возраста, локализация и характера перелома.

По локализации различают: 1) пе­релом проксимального конца бедренной кости (эпифизеолиз го­ловки бедренной кости, переломы в области шейки и вертелов); 2) перелом диафиза и 3) перелом в области дистального мета-эпифиза бедренной кости.

Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости. Клиника и диагностика. Нога слегка ротирована кна­ружи и приведена, ребенок не может оторвать пятку от горизон­тальной плоскости. Боль в области тазобедренного сустава уси­ливается при пассивных и активных движениях. Большой вертел при переломе со смещением стоит выше линии Розера—Нелатона. Лечение. При переломах шейки бедренной кости и травма­тических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации от 2 до 3 мес. При переломах со смещением костных отломков применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с макси­мальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через дистальный метафиз бедренной кости. Применение лейкопластырного вытяжения при переломах шейки бедренной кости недостаточно. При неудаче консервативного лечения показано оперативное сопоставление отломков и остеосинтез при помощи гвоздя.

Изолированный перелом большого вертела. Клиника. Повреждение характеризуется травматической ло­кальной припухлостью, ограниченной болью при движении и паль­пации. Функция конечности обычно мало страдает. Лечение состоит в иммобилизации конечности в средне-физиологическом положении в гипсовой лонгете или на функцио­нальной шине Белера в течение 3 нед.

Изолированный перелом малого вертела Клиника. Клинически определяются боль в области перело­ма, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном суставе. Лечение состоит в иммобилизации конечности на функцио­нальной шине или гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед.

Перелом диафиза бедренной кости. В зависимости от уровня перелома различают высокие диафизарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертельные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дистальной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно характеру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы.

Клиника и диагностика. При переломах бедренной кости в проксимальной части центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации за счет со­кращения ягодичных и подвздошно-поясничных мышц. Чем выше уровень перелома, тем более выражено отведение. Дистальный отломок смещается кверху, кзади и кнутри. При переломе бедренной кости в дистальной части централь­ный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра, а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икро­ножной мышцы. Лечение. У детей до 3-летнего возраста переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Груз около 1,5—2,5 кг уравновешивает массы поврежденной конеч­ности. При достаточном грузе ягодица на больной стороне при­поднята над кроватью на 2—3 см. Бедро немного от­водят кнаружи. В норме бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Далее груз снимают и, не удаляя пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1—2 ч покажет, образовалось ли проч­ное сращение отломков. При жалобах на боль в ноге вновь ве­шают груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

У детей старше 3 лет целесообразно скелетное вытяжение на функциональной шине Белера. Спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже через нижний конец бедренной кости. Поврежденную ко­нечность фиксируют на функциональной шине в положении фи­зиологического покоя, которое создают сгибанием в тазобедрен­ном суставе под углом 140° и в коленном — под тем же углом. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осу­ществляют при помощи груза за бедро от 3 до 6 кг и голень.

При косых и винтообразных переломах бедренной кости у де­тей используют постоянное скелетное вытяжение.

Консолидация перелома бедренной кости наступает у детей моложе 3 лет к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет — к концу 4—5-й недели и у детей старшей возрастной группы — к концу 6-й неде­ли. Укорочение в пределах не более 2 см у маленьких де­тей не имеет практического значения

Показания к оперативному вмешательству при пе­реломах бедренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэффективности консервативных методов лечения (если ос­тавшееся смещение отломков угрожаем возникновением стойких деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, от­крытых переломах, сопровождающихся значительным поврежде­нием мягких тканей бедра, а также при неправильно сросшихся переломах. Открытую репозицию производят под наркозом и заканчивают, как правило, интермедуллярным остеосинтезом гвоздем ЦИТО или стержнем Богданова.

Перелом костей таза у детей. Механизм травмы. Повреждения уретры и мочевого пузыря. Клиника, диагностика, методы лечения. повреждения м\п и уретры см. в хирургии.

При повреждениях костей таза различают: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца, ко­торые делятся на: а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв- лонного сочленения или сочетание этих травм, б) перелом заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения, в) двойные переломы типа Мальгеня; 3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи — перелом костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленениях.

Клиника и диагностика. При изолированных переломах костей таза (лобковой, седа­лищной или подвздошной) отмечаются боль в месте поврежде­ния, умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на второй день после травмы; положительный симптом «прилип­шей пятки», симптом Вернейля (сдавление костей таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома). При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными из­менениями бывают выражены явления травматического шока. Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и тазобедренных суставов. Лечение. Назначают постельный режим в «положении ля­гушки» на жесткой кровати сроком на 3—5 нед в зависимости от степени тяжести повреждения. Лечебную физкультуру проводят со 2—3-го дня, физиоте­рапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилиза­ции. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах насту­пает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически.

В тяжелых случаях, кроме обычных противошоковых меро­приятий (переливание крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновой смеси, наркотики, сердечные средства, гормоны, вита­минотерапия, гипербарическая оксигенация и др.), производят внутритазовую анестезию по Школьникову—Селиванову - уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1—2 см внутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10—12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор ново­каина; ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25 % раствора в зависимости от возраста.

При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмеша­тельство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков, при сопутствующих повреждениях уретры, мо­чевого пузыря и др.

Ожоги у детей. Классификация. Расчет ожоговой поверхности. Клиника в зависимости от тяжести ожога. Неотложная помощь при острой ожоговой травме.

Классификация:

1. поверхностный ожог эпидермиса - гиперемия, отечно­стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не исчезают от давления пальцем.

2. поражение эпидермиса и поверхностного слоя дермы – гиперемия, пузыри, заполненные прозрачным содержимым.

3. а) поражение эпидермиса и дермы на различных уровнях – пузыри с жидким желеобразным содержимым.

б) поражение эпидермиса и дермы на всех уровнях – пузыри с геморрагическим содержимым.

4. поражение всех слоев кожи и более глубоких слоев – обугливание, обширные дефекты, тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Расчет ожоговой поверхности

1. метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2. метод «9» по Уолессу – при неотложной помощи

3. таблица Ланда-Броудера

4. схема Блохина

Клиника в зависимости от тяжести ожога(площадь обожженной поверхности, сте­пень ожога и возраст больного)

Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
Общее состояние	Ср. тяжести	тяжелое	Кр. тяжелое
Сознание	ясное	Ясное, возбуждение сменяет торможение	Спутанное или отсутствует, угнетение ф-ций всех органов
Температура	Норма, озноб	Норма\снижена, озноб	Норма\снижена
Кожные покровы	бледные	бледные	мраморные
Жажда	+	+	+
Рвота	-	+	+
Пульс	норма	норма	Частые, нитевидный
Тахикардия	+ 10-15 \мин.
АД	повышенно	снижено	резко снижено
Диурез	норма	Не более 1\3 от нормы	Менее 1\2-1\3 от нормы, анурия
ДН	-	Цианоз носогубного тр-ка, акроцианоз, тахипноэ	Одышка, цианоз
Кровь	-	Повышение Hb до 90, Ht менее 50	Повышение Hb более 100, Ht 60
Разное	-	Подергивание конечностей	Парез кишечника – вздутие живота

Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I – н\р, 10%, II - > 5% - 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV – все.

1. согревание больного

2. питье – соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация: носовой, в\в, м\п, при II-III степени – желудочный зонд

4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты.

5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет - >5%)

6. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг

7. инфузионная терапия – 1) в течение первых 48 часов – 1\3 V - 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь - 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про­порции в количестве от 100 до 200 мл.

8. диуретики при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20% маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10% мочевина (1г\кг\сут)

9. ГКС – гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон – 3 мг\кг\сут

10. а\б

11. сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические повязки (фурацилин)

Расчет жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48 часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года – 30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200

21. Ожоговая болезнь, фазы течения. Принципы лечения ожоговой болезни. Методы лечения ожоговых ран.

Фаза ожогового шока. У детей она обычно не пре­вышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли­чают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен. При торпидной фазе ожогового шока на первый план высту­пают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда рвота. Температура тела понижена. Кожные по­ кровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделенной мочи снижено. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к снижению артериального давления и гипоксии. Одним из грозных признаков нарастающего нарушения кровообра­щения является олигурия, а в ряде случаев анурия. Функциональ­ное истощение коры головного мозга может быть глубоким и при­вести к смерти больного.

Фаза острой токсемии. В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации, на­рушение белкового обмена, которое связано с продолжающейся плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож­женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме­нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние проявляется бледностью, высокой температурой, нарушением сер­дечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вна­чале наблюдаются эритроцитоз, повышение содержания гемогло­бина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии. В ряде случаев ее клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир­ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив­ляемость организма падает, на первый план выступает картина сепсиса этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, реактивные про­цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед­ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются изменения септического характера.

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Принципы лечения ожоговой болезни. см. вопрос 20.

Методы лечения ожоговых ран. Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом и 3) коагулирующий метод. Лечение под повязкой является основным методом терапии при ожоге у детей. Первичную хирургическую обработку произ­водят под общим обезболиванием, очищение ожоговой по­верхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и про­тирания антисептическими растворами. Невскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5 % раствором перманганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смо­ченной в растворе фурацилина, новокаина с антибиотиками, синтомициновой эмульсией. Весьма эффективно при ожогах II—IIIA степени применение для закрытия ожоговой поверхности искусственной кожи

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх­ности без повязок) применяют у детей редко. заживление раны протекает мед­ленно, поверхность ее покрывается толстыми корками, под кото­рыми скапливается гнойное отделяемое. В последние годы получили широкое распространение лечение ожоговых раневых поверхностей в условиях местной или общей гнотобиологической изоляции, использование абактериальных принципов, а также камер с ламинарным потоком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Ни­кольскому — Бетману применяется для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности в основном при II степени поражения. Обработку производят под общим обезболиванием Марлевой салфеткой, смо­ченной теплым 0,25—0,5 % раствором аммиака, очищают обожженную поверхность. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверхность смазы­вают 5 % водным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват­ным помазком смазывают поверхность ожога 10 % раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время становится сухой и покрывается коркой. В случае обширных дефектов кожи при ожогах ША и ШБ степени, когда становится ясной невозможность самостоятельного заживления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику вы­полняют в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гра­нулировать и общее состояние больного становится удовлетвори­тельным. Объективными показателями, определяющими время пе­ресадки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50 %, белка в сыворотке крови не менее 7 % и хорошее состояние ра­ны — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожженную поверхность, укрепляют по краям раны ред­кими швами.

Плоскостопие. Классификация. Клиника, диагностика. Профилактика и методы консервативного лечения.

Под плоскостопием (pes planus) понимают деформа­цию стопы, сопровождающуюся уплощением сводов.

Классификация:

1. продольное и поперечное плоскостопие

2. врожден­ное, рахитическое, пара­литическое, травматиче­ское, статическое

3. степени: 1 – 1\3, 2 – 2\3, 3 – вся стопа.

Элементы: гиперсгибание в голеностопном суставе, опущение внутреннего и поднятие наружного края стопы, отведение переднего отдела стопы, плоский продольный свод.

К ранним симптомам плоскостопия относятся утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходь­бе и к концу дня. В дальнейшем появляются нарастающие боли при стоянии и по мере ходьбы. Боли обычно локализуются в определенных местах: на подошве, в области свода, в таранно-ладьевидном сочленении и в мышцах голени Для диагностики плоскостопия применяют также плантографию (отпечатки следа на бумаге) и подометрию по мето­ду Фридлянда.

Лечение.

1. профилактика: обувь с твердым задником и не большим каблуком, искусственный супинатор.

2. лечебная физкультура: шариковая или дисковая беговая дорожка, велосипед без педалей.

При тяжелом плоскостопии, осложненном резкими бо­левыми ощущениями, что наблюдается чаще у подростков, лечение начинают с наложения гипсовых повязок в поло­жении супинации стоп. По исчезновении боли назначают ортопедическую обувь, поднимающую внутренний край пятки и умеренно выполняющую свод, массаж, ЛФК.

При отсутствии эффекта от проведенного лечения прибегают к оперативному лечению, которое заключается в удлине­нии ахиллова сухожилия и пересадке длинной малобер­цовой мышцы на внутренний край стопы

При поперечном плоскостопии лечение заключается в восстановлении поперечного свода стоп путем циркулярного бинтования и разгрузки натоптышей с помощью ортопедических стелек с применением тепловых процедур и мае сажа. Если эти мероприятия безуспешны, у взрослых при­бегают к оперативному лечению — стягиванию попереч­ного свода шелковыми нитями.

При паралитическом плоскостопии следует назначать обувь с выкладкой свода и удержанием стопы от вальгирования. На ночь накладывают гипсовую или пластмассовую шину, удерживающую стопу в состоянии супинации и разгибания. Проводится энергичное лечение физио­терапевтическими, бальнеологическими и медикаментоз­ными средствами. Оперативное лечение сводится к стаби­лизации стопы подтаранным артродезом и пересадке сухо­жилия длинной малоберцовой мышцы на ладьевидную или первую клиновидную кость с последующим снабжени­ем ортопедической обувью.

Врожденная косолапость. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы поэтапного консервативного лечения. Показания, сроки и принципы хирургического лечения.

Косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являют­ся: эквинус (подошвенное сгибание стопы в голеностоп­ном суставе), супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны), аддукция (при­ведение стопы в переднем отделе при одновременном уве­личении свода стопы).

Клинические формы: типичную (легкая форма (варусные контрактуры Остена-Сакена) с малоподвижной кожей и наличием костных высту­пов (чаще всего выступает головка таранной кости) и мягкотканная связочная форма, при которой подкожный жировой слой хорошо развит, кожа подвижна, отсутствуют костные выступы) и атипич­ную (амниотическая ко­солапость, деформация стоп на почве артрогрипоза и дефектов костей).

Степени тяжести: 1) легкая – варусная контрастура, 2) ср. тяжелая- соединительно-тканная форма, 3) костная контрактура, 4) 3 степень + атипичная косолапость.

Лечение.

1 этап – 1-1,5 мес. лечебная корригирующая гимнастика 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом кор­ригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно два раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса сто­пы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколен­ную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды об­хватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро.

2 этап – возраст 1-1,5 мес до полного исправления - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – каждую неделю – 3 раза в мес – 1 раз в мес. Для устранения аддукции оператор захватывает перед­ний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край сто­пы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватыва­ет стопу, помещая большой палец на подошвенную по­верхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксиру­ет ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, произво­дят осторожные вращательные движения вокруг продоль­ной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыж­ки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторож­ные движения, направленные на придание стопе положе­ния подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.

3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости прово­дится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению.

Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностоп­ного сустава и по задней его поверхности., обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удли­нения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахилло­во сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направ­лении, Под смещен­ным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большо­го пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки рассекают, вскрывается нижний скакательный сус­тав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводит­ся из порочного положения. Рану послойно зашпвают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внут­ренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рас­сеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.

Лигаментокапсулотомию по Штурму.

П. Ф. Мороз несколько видоизменил операцию Заце­пина. Оперативное вмешательство по разработанной им ме­тодике производится из одного разреза по медиальной поверхности нижней трети голени и стопы. Удлиняют сухожилие задней болынеберцовой мышцы, длинного сги­бателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца и ахиллова сухожилия. Затем рассекают капсулярно-связочный аппарат голеностопного и подтаранного суставов по задней и медиальной поверхностям; рассекают передние порции дельтовидной связки, связки и капсулы таранно-ладьевидного сустава с выведением головки таранной кос­ти в правильное положение.

Серповидная резекция стопы по Куслику. При указанном оперативном вмеша­тельстве кожный разрез проводят по тыльной поверхно­сти стопы, как и при клиновидной резекции. С помощью желобоватого долота в области ладьевидной кости иссе­кают серповидный кусок из среднего отдела стопы с основанием не более 1 см. Благодаря цилиндрическому селению всегда легко устранить как аддукцию, так и су­пинацию. Послеоперационное ведение больного такое же, как и при клиновидной резекции. Эта операция может быть рекомендована детям с 8 лет.

При тяжелых формах врожденной косолапости даже самое безупречное устранение основных ее компонентов оставляет поворот внутрь вследствие скручивания костей голени. Для устранения подобной торсии предложены различные ортопедические аппараты довольно сложной конструкции. С целью исправления оси голени более рациональна остеотомия обеих костей голени в средней трети. Консолидация, как правило, наступает через 4— 6 нед после произведенного оперативного вмешательства, статика больных значительно улучшается.

Контрактуры суставов на почве вялого и спастического паралича. Клиника, диагностика. Принципы комплексного лечения и протезирования.

Спастические параличи и парезы являются следствием поражения двигательных центров головного мозга или центральных двигательных путей. К истинной болезни Литтля могут быть отнесены только детские церебральные спастические параличи и парезы, возникшие в результате родовой трав­мы или преждевременных родов.

Клиника. У детей, страдающих спастическим параличом, отме­чается типичная походка: при ходьбе они опираются толь­ко на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса (положение подошвенного сгибания). Конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из-за резкого по­вышения тонуса приводящих мышц бедра ноги приведе­ны, ротированы внутрь, колени трутся друг о друга, стопы заплетаются, особенно при варусной их деформации. Верхние конечности обычно приведены к туловищу, со­гнуты в локтевых и лучезапястных суставах, пальцы находятся в положении сгибательной контрактуры. Харак­терен общий вид больного: стробизм, постоянно незакрывающийся рот, слюнотечение. В тяжелых случаях отмеча­ются слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

Лечение. направлено на уменьшение ригид­ности мышц, устранение контрактур и оказание помощи больному в передвижении. Детям младшего возраста и умственно неполноценным производят пассивную гимнастику, более старшим — ак­тивную и пассивную. Медикаментозное лечение. препараты глутаминовой кис­лоты, дибазол, препараты дифенил-уксусной кислоты и др. Благоприятное влияние оказывают витамины группы В и Е.

Консервативное ортопедическое лечение контрактур суставов конечностей состоит в наложении круговых гип­совых повязок с разгибанием коленных суставов и уста­новлении стоп под прямым углом к голени или в нало­жении тазовых повязок с разведением ног и их наружной ротацией. повязки сменяют 1—2 раза в месяц. По устранении контрактур назначают нитролаковые полиэти­леновые или гипсовые ночные шины или кроватки, а для дневного пребывания — ортопедические аппараты или ор­топедические ботинки с высоким жестким задником. При резких спастических явлениях назначают фиксационные аппараты с замками в коленных су­ставах, при легких поражениях с успехом могут быть при­менены беззамковые аппараты.

Устранение контрактур и перевод больного в верти­кальное положение с помощью костылей или аппаратов резко улучшают физическое и эмоциональное состояние ребенка.

Оперативное лечение при безуспешности применения всех консервативных ме­тодов и наличии: а) резкого спазма мышц с возникаю­щими и усиливающимися при движении и ходьбе реф­лекторными контрактурами; б) стойких контрактур при спастическом состоянии мышц и изменений со стороны сухожильно-мышечного и связочного аппарата; в) дефор­маций нижних и верхних конечностей, нарушающих ста­тику и передвижение больного или функцию верхних конечностей.

При спастическом вывихе в тазобедренном суставе крайне редко производят открытое его вправление. При сгибательно-приводящих контрактурах бедер применяют: низведение спинальной мускулатуры, т. е. отделение сгибателей бедер от передневерхней и передненижней ос­тей подвздошной кости; миотомию аддукторов, а при резко выраженном спаз­ме — их тенотомию в сочетании с резекцией передней вет­ви запирательного нерва внетазовым или внутритазовым доступом.

При резких сгибательных контрактурах в тазобед­ренном суставе миотомию приводящих мышц бедра ком­бинируют с другими вмешательствами: подвертельной ос­теотомией бедра; чрезвертельной транспозицией бедра по Богданову; субспинальной миотомией и низведением спинальной мускулатуры; операцией Кемпбелла — отделение ягодичной мускулатуры от крыла подвздошной кости; опе­рацией Сильвершильда — превращение двухсуставных мышц в односуставные.

Для устранения внутренней ротации бедра про­изводят деротационную остеотомию бедра; операцию Чаклина — рассечение сухожилий (сред­ней и малой) ягодичных мышц; операцию Леффлера — фасциодез бедра.

Для устранения сгибательных контрактур в колен­ных суставах применяются следующие операции: удли­нение сгибателей бедра; пересадка сгибателей голени на надколенник; операция Эггерса, заключающаяся в пере­мещении точек прикрепления сухожилий двуглавой мыш­цы бедра, полусухожильной и полуперепончатой, а иногда и нежной на соответствующие мыщелки бедренной кости, что приводит к сближению точек прикрепления сгибате­лей голени; перемещение точек прикрепления сухожилий икроножной мышцы с бедра на голень.

При деформациях стоп самое широкое распростра­нение получили оперативные вмешательства на сухожи­лиях и мышцах, костях: при подошвенной флексии сто­пы — операция Сильвершельда (раздельная пересадка икроножной мышцы); Z-образное удлинение ахиллова су­хожилия; операция Страйера — отделение икроножной мышцы от камбаловидной и пересечение ее на границе мышечной и сухожильной частей; при резко выраженных деформациях стоп могут быть показания к резекции переднее-среднего отдела стопы или артродезу голеностопного сустава.

Противопоказаниями для устранения контрактур и дефор­маций при спастическом параличе верхней конечности: нарушения психики больного; на­личие относительно удовлетворительной функции конечно­сти; наличие тяжелых расстройств чувствительности, рез­ко выраженные гиперкинезы, возраст ребенка (моложе 7 лет); тяжелые эмоциональные расстройства.

Относительно широко в настоящее время применяются операции на мышцах и сухожилиях. Все они носят одно­типный характер и заключаются либо в их удлинении, либо в перемещении точек прикрепления. При пронационной установке предплечья применяется тенотомия подлопаточной мышцы или субкапитальная остеотомия плечевой кости. У некоторых больных улуч­шение функции достигается после деротационной остео­томии.

Устранить приводящую контрактуру плеча можно пе­ресечением сухожилий большой трудной мышцы, широ­кой мышцы спины и круглой мышцы (операция Чижик— Полейко).

При сгибательной контрактуре в локтевом суставе ча­ще всего прибегают к операции Штоффеля на кожно-мышечном нерве, а сгибательно-пронационные контракту­ры предплечья можно устранить рядом оперативных вме­шательств: операцией Тьюби, она заключается в переме­щении точек прикрепления круглого пронатора и лучево­го сгибателя кисти. Обе названные мышцы отделяют от мест их прикрепления и низводят книзу. Круглый про-натор в дистальном отделе проводят через межкостную мембрану и прикрепляют трансоссально выше прежнего места прикрепления, превращая его таким образом из пронатора в супинатор; тенотомией круглого и квадрат­ного пронаторов с удлинением сухожилий общего сгиба­теля пальцев; операцией Штоффеля на срединном нерве; перемещением сгибателей кисти и пальцев и круглого пронатора с мыщелков плеча на кости предплечья.

Сгибательную установку кисти можно устранить с по­мощью следующих вмешательств: укорочением костей предплечья, артродезом лучезапястного сустава, пересад­кой лучевого и локтевого сгибателей кисти на соответст­вующие разгибатели, трансоссальным тенодезом сгибате­лей пальцев через метафиз лучевой кости по Чаклину,

операцией Клаппа — резекция проксимального конца за­пястья.

При сгибательной контрактуре пальцев кисти можно прибегнуть к удлинению сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев или к пересадке поверхност­ного сгибателя пальцев на общий разгибатель пальцев.

При разгибательной контрактуре пальцев производят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя пальцев на проксимальные межфаланговые сочленения путем переме­щения лучевого сгибателя кисти на удлиненный разгиба­тель первого пальца, ушивание капсул межфаланговых сочленений с ладонной поверхности кисти для ограничения разгибания.

Приводящая контрактура большого пальца устраняется перемещением сухожилия лучевого сгибателя кисти на су­хожилие длинного разгибателя большого пальца, при артродезе первого пястно-фалангового сочленения, укороче­нием длинного разгибателя большого пальца или пересад­кой лучевого разгибателя кисти на длинный разгибатель большого пальца (операция Гоффы). При переразгибании большого пальца следует удлинить его разгибатель.

Системные заболевания опорно-двигательного аппарата у детей (несовершенное костеобразование, врожденная хондродистрофия, хрящевая дисплазия, фиброзная остеодисплазия).

Несовершенное костеобразование Врожденная ломкость костей—системное заболевание скелета, связанное с аномалией процесса костеобразова­ния. В настоящее время существуют две формы этого забо­левания: 1) врожденное несовершенное костеобразование, при котором уже во внутриутробном периоде происходят переломы костей у плода, — osteogenesis imperfecta conge­nita и 2) позднее несовершенное костеобразование, когда переломы или искривления наступают после рождения,— osteogenesis imperfecta tarda. Этиология и патогенез заболевания остаются невыясненными.

Клиника. наличие множественных пере­ломов длинных трубчатых костей и ребер и их хрупкость. Осо­бенностью переломов является отсут­ствие смещения по длине, несмотря на значительные искривления под углом, и быстрое их срастание. Для заболевания характерна триада симптомов: ломкость ко­стей, голубой цвет склер и глухота, появляющаяся к 20—30 годам вследствие прогрессирую­щего отосклероза. Кроме того, наблюдаются атрофия мышц, мелкие крошащиеся зубы янтар­ной окраски. Внутренние органы обычно без отклонений от нормы. Диагностика. На рентгенограмме костей Костные перекладины тонки и редки; выявляется исчезновение трабекулярного рисунка строе­ния кости. Кортикальный слой тонок. Губчатая кость име­ет ячеистое строение. Эпифизы по сравнению с истонченными диафизами ка­жутся утолщенными. Лечение. Остеоклазия, клиновидная и сегментарная остеотомия. Последняя операция состоит во множественном поперечном рассечении кости, исправлении деформации и фиксации кости металлическим стержнем. Внутрикостная фиксация сегментов металлическим стержнем. Гомопластика. Один фиксирующий кортикальный аллотрансплантат проводят внутрикостно, другие 3—4 транс­плантата — экстракортикально. Аллотрансплантаты рассасываются, но на их основе значительно утолщается и укрепляется собственная кость больного. своевременное наложение гипсовых лонгет и последующее назначение беззамковых ортопедических аппаратов, которые могут предупредить тяжелые искрив­ления.

Врожденная хондродистрофия Хондродистрофия относится к порокам развития хондробластической системы зародыша и является системным заболеванием, поражающим главным образом кости конеч­ностей и основания черепа. Клиническая картина. Ведущий клинический симптом заболевания — укорочение конечности. Верхние конечности у новорожденного едва достигают пупка, а у взрослых — паховой области. Укорочение конечностей носит ризомелический характер—большие укорочения проксимальных сегментов (плечо и бедро) по сравнению с дистальными (предплечье, голень). Извращенный и замедленный эпифизарный рост при ненарушенном периостальном росте делает все труб­чатые кости утолщенными, изогнутыми, бугристыми вслед­ствие выступания апофизов — мест прикрепления мышц. В результате ненормального и неодинакового по всей площади эпифизарной пластинки роста эпифизы деформиро­ ваны, это ведет к вальгусным и варусным деформация. Хорошо развитая у больных хондродистрофией муску­латура конечностей при повышенной эластичности метаэпифизарных отделов костей приводит к некоторому искривлению оси сегментов. Туловище при хондродистрофии нормальных разме­ров, позвоночник лишен нормальных изгибов, наблюдает­ся плоская спина. Типичными для хондродистрофии являются изменения в черепе, характеризующиеся макроцефалией и брахице­фалией с выступающими теменными и лобными буграми. Свод черепа как бы нависает над небольшим по размерам и несколько расширенным лицом. Нос седловидный, ши­рокий, с вдавленной переносицей, что делает больных похожими лицом друг на друга. Лечение хондродистрофии ортопедическое. Профилактика деформаций нижних конечностей состоит в предотвращении раннего вставания и длительной ходьбы детей на первом году жизни, как это рекомендует­ся детям, болеющим рахитом. При появляющихся дефор­мациях в целях предупреждения их прогрессирования назначают беззамковые ортопедические аппараты. При прогрессирующей варусной деформации аппарат делают с жестким креплением с поясом и упором на седалищный бугор. Если деформация нижних конечностей уже разви­лась, проводится корригирующая остеотомия: при варус­ной деформации шейки бедра — подвертельная попереч­ная остеотомия с металлическим стержнем или аллотрансплантатом либо окончатая остеотомия по Кочеву (предпочтительнее из них первая, так как она не укорачивает бедра). Делаются попытки удлинения конечностей путем косой или Z-образной остеотомии бедер и большеберцовых костей с наложением дистракционных аппара­тов (в четыре этапа).

Хрящевая дисплазия К хрящевым дисплазиям относятся заболевания, свя­занные с нарушением развития эпифизарного росткового хряща (экзостозная хондродисплазия и болезнь Блаунта), хрящевой ткани (эпифизарная дисплазия), суставного хряща (суставная деформирующая хондродисплазия Вол­кова), хрящевой ткани метафизов и диафизов (дисхондрозплазия, или болезнь Оллье), и различные формы метафизарных дисплазий.

Экзостозная хонд­родисплазия, или юно­шеские костно-хрящевые эк­зостозы (exostosis osteo-carti-laginea juvenilis). Хрящевые клетки эпифизарной ростко­вой зоны при нарушенном гистогенезе продуцируют кос­тное вещество не перпендикулярно ростковой зоне, а в сторону, что вызывает образо­вание костно-хрящевых выступов. По мере рост кости они отодвигаются от эпифизарной зоны. Длительное существование экзостозов, их сдавление соседними костями или травматизация извне часто служат причиной превращения их в истинную костно-хрящевую опухоль. Тогда такой экзостоз приобретает округлые очертания, характерные для хондромы, появляется ряд шарообразных дополнительных образований, напоминаю­щих цветную капусту. На рентгенограмме та­кая хондрома характеризуется прозрачным хрящевым фоном, в котором вкраплены отдельные островки извести. В редких случаях даже у детей возможно превращение экзостоза в хондросаркому. Тактика хирурга определяется клинической картиной экзостоза. Абсолютными показаниями к удалению экзо­стозов являются: сдавление сосудисто-нервного пучка, дав­ление экзостоза на соседнюю и искривляющуюся кость. Крупные, не беспокоящие больного экзостозы также сле­дует удалять, помня о возможном перерождении их в ис­тинную опухоль. Нередко множественные экзостозы сопровождаются врожденным недоразвитием отдельных эпифизов (наиболее часто — дистальный эпифиз локтевой кости). Особенность операции при удалении юношеских хрящевых экзостозов состоит в том, что вместе с хрящом долотом убирают основание экзостоза. На месте удаленно­го экзостоза должна быть образована выемка для профи­лактики появления новых экзостозов. Необходимо береж­но обращаться с надкостницей.

Дисхондроплазия (болезнь Оллье) — порок окостенения хряще­вого скелета. Сущность дисхондроплазии состоит в замедленной и извращенной оссификации примордиального хряща. При дисхондроплазии в метафизарных и диафизарных отделах костей остаются участки эмбрионально­го гиалинового хряща, не заме­щенные костью, что указывает на начало заболевания в раннем периоде эмбриогенеза (на III — VI месяце эмбриональной жиз­ни). Первые признаки болезни выражаются в укорочении пораженной конечности и появлении различного рода деформаций, которые прогрессируют с возрастом. Деформации имеют различный характер: утолщение метафизарных отделов, искривления, вальгусные или ва-русные положения суставов; следствием этих поражений являются сколиозы, разболтанность суставов и др. Болей обычно не отмечается. Мышечная атрофия наблюдается лишь в связи с нарушением функции. Воз­можны и патологические переломы. Особенно характерно поражение фаланг пальцев кисти по типу множественных хондром. В отдельных случаях как проявление общей мезенхимальной недостаточности возможно сочетание костных поражений, с аномалиями развития сосудов (множествен­ный ангиоматоз) — так называемый синдром Маффуччи. На рентгенограмме наблюдаются овальные или вееро­образные очаги просветления в метафизарных участках длинных трубчатых костей и в лопатке. При гистологическом исследовании удаленной ткани обнаруживается богатый сосудами эмбрионального типа гиалиновый хрящ, в котором имеются участки, отличаю­щиеся своей атипичностыо и полиморфизмом. При лечении дис­хондроплазии применяются ортопедические аппараты для коррекции деформаций и укорочений. Оперативное вме­шательство при дисхондроплазии показано в случаях про­грессирующей деформации, ведущей к нарушению функ­ции конечности. В этих случаях необходимо удалять боль­шие очаги эмбрионального хряща путем выскабливания л исправлять деформацию остеотомией. Не следует по­вреждать ростковую зону, необходимо стремиться сохра­нять футляр из надкостницы при удалении очагов. Поло­сти и дефекты кости хорошо заполняются с помощью тугой тампонады гомостружкой. При укорочениях более 3 см целесообразно производить удлинение конечностей с помощью дистракционных аппаратов.

Хрящевые дисплазии зон роста составляют особую группу заболеваний, выражающуюся в постнатальном проявлении нару­шенной функции хрящевой эпифизарной ростковой зоны. Это нарушение проявляется либо в расширении зоны рос­та, либо в преждевременной оссификации части ростковой пластинки, что ведет к неправильному росту соответствую­щей кости. Этот вид хондроплазии наблюдается в прокси­мальной ростковой зоне большеберцовой кости (болезнь Блаунта—Эрлахера), в дистальной ростковой зоне луче­вой кости (болезнь Маделунга) и в проксимальной рост­ковой зоне бедренной кости. Болезнь Блаунта — Эрлахера обнаруживается у детей 2—5 лет и диагностируется по появлению варусных де­формаций голени. Рано проводимая остеотомия болыпеберцовой кости позволяет урегулировать последующий эпифизэрный рост проксимального конца большеберцовой кости. Рецидив предупреждают назначением беззамковых орто­педических аппаратов. Хондродисплазия ростковой зоны проксимального конца бедренной кости наблюдается у детей 5—16 лет и, возможно, связана с гормональными наруше­ниями. Разгрузка конечности или проведение туннелизации с аллотрапсплантатом способствует оссификации раз­реженных расширенных хрящевых ростковых зон, не вызывая в последующем отставания конечности в росте. При нередко наступающем эпифизиолизе возникает варусная деформация шейки бедра (coxa vara). В этих случаях показана подвертельная остеотомия, устраняющая варус и способствующая нормализации ростковой зоны.

Фиброзная остеодисплазия Фиброзная остеодисплазия — болезнь Брайцева—Лих­тенштейна — системное заболевание скелета, связанное с нарушением развития костной ткани. Вследствие нару­шенного процесса оссификации скелета плода и остановки его в отдельных участках на стадии неполного обызвест­вления на рентгенограммах наблюдаются очаги разреже­ния костной ткани.

Клинически заболевание выявляется с началом ходь­бы ребенка в виде деформаций конечностей или патологи­ческих надломов или переломов. На рентгено­граммах очаги разрежения наблюдаются как в метафизарных, так и в диафизарных отделах костей и имеют вид очага с неоднородной по плотности структурой, напомина­ющей матовое стекло; очаг отграничен от нормальной кости плотной склеротической каймой. При обширных очагах кость имеет колбообразно вздутый вид с истончением кортикального слоя. При частом пораже­нии верхнего конца бедра кость искривлена по типу пас­тушьей палки. Гистологическое исследова­ние очагов выявляет картину абластической ткани, состоящей из клеточно-волокнистых эле­ментов и включений плотного костного вещества. При появлении деформации нижних конечностей у детей с фиброзной дисплазией целесообразно удалять па­тологические очаги. Наибольшие трудности представляет лечение ложных суставов костей голени. В последнее вре­мя их лечат консервативными методами с помощью аппа­рата Илизарова путем медленной дистракции — это при­водит к исправлению деформации, удлинению и оссификации дефекта. При удалении больших очагов фиброзной остеодисплазии, так как часты рецидивы, лучше приме­нять резекцию кости вместо выскабливания. У детей костеобразовательная деятельность нормальной костной тка­ни, окружающей очаги, резко не нарушается, поэтому пос­ле удаления очагов производится аллопластика по типу «вязанки хвороста».

1. Врожденная кишечная непроходимость. Этиология. Классификация. Клиника. Методика обследования. Показания и методика контрастного исследования ЖКТ при подозрении на врожденную кишечную непроходимость. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Этиология: 1) пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); 2) пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); 3) пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); 4) пороки, при­водящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); 5) пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда - cочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки», изолированный заворот средней киш­ки, заворот изолированной кишечной петли).

Классификация.