8. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит, лимфоаденит, мастит, парапроктит). Клиника, диагностика, лечение.

Омфалит. Клиника. Простая форма характеризуется длительным заживлением пупочной ранки, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемое из пупка. Флегмонозная форма сопровождается распространением воспалительного процесса на окружающие ткани. Кожа краснеет, инфицируется. Пупочная ямка в виде язвы с фибринозными наложениями, окружена плотным кожным валиком. При надавливании выделяется гной. Изредка развивается флегмона передней брюшной стенки. Отмечается незначительное повышение температуры. Некротическая форма развивается на фоне флегмонозной. Процесс распространяется вглубь, наступает некроз кожи и отслойка ее от подлежащих тканей. Иногда инфекция распространяется на пупочные сосуды, что приводит к развитию пупочного сепсиса. Диагностика. Осмотр. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная симптоматическая. При простой форме - местное лечение (туалет, прижигание ляписом, настойкой йода). При флегмонозной форме через пупочную ранку в просвет пупочных сосудов вводят зонд, на конце которого делают кожный разрез длиной 2-2,5см, рану дренируют. При некротической форме пораженный участок обкалывают растворами антибиотиков и производят множественные насечки кожи по всей пораженной поверхности и на границе со здоровыми тканями.

Парапроктит. Клиника зависит от глубины расположения очага воспаления. Острое начало, повышение температуры до 38 С, нарастание симптомов интоксикации. Боль в области ануса, болезненность при акте дефекации. В области ануса припухлость, гиперемия, резкая болезненность при пальпации, позднее — флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Ректальное исследование: при седалищно-прямокишечном воспалении определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. При тазово-кишечном абсцессе выявляют высоко расположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Лечение. Терапия острой хирургической инфекции - дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая. Вскрытие, ревизия полости для эвакуации гноя из карманов и затеков, дренирование. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, сидячие марганцевые ванночки).

Острый гнойный лимфаденит. Клиника. Увеличение, болезненность одного или группы лимфоузлов. Через несколько дней появляется гиперемия кожи над узлом, при пальпации - болезненность, флюктуация. Повышение температуры до 37,5-38 С. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Антибактериальная терапия. В ранние сроки (при отсутствии флюктуации) - консервативное лечение: УВЧ, повязки с мазью Вишневского. Вскрытие и дренирование лимфоузла.

Мастит. Клиника. Гнойный мастит развивается в случае присоединения инфекции при мастопатии. Отмечается повышение температуры, выраженная гиперемия и флюктуация. Диагностика. Осмотр, пальпация. Лечение. Разрез делают радиальный, небольшой, над околососковым кружком. Накладывают влажную повязку с раствором антисептиков или антибиотиков. Если имеется значительная отслойка кожи и расплавление ткани на большом протяжении (это проверяется зондом), делают дополнительно насечки. Назначают УВЧ, УФО, антибиотики.

12. Острый аппендицит. Этиология. Особенности клиники, диагностики у детей до 3-х лет. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения острого аппендицита у детей. Клиника, диагностика. Лечение.

Этиология. микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными осо­бенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных) - редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобраз­ного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, об­разование камней.

Классификация: 1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит); 2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический).

Дети до 3 лет. Клиника. Ребенок беспокоен, повышается температура до 38-39°С. Многократная рвота, чисто жидкий стул. Боль в животе постоянная, интенсивная, нелокализованная. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации напряжен в правой подвздошной области (осмотр во сне). Здесь же определяется усиление болей при пальпации (симптом Филатова), симптом «отталкивания руки». Диагностика. Осмотр, пальпация живота во сне. Ректальное исследование позволяет выявить в ряде случаев инфильтрат в брюшной полости. Анализ крови — лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево Анализ мочи выявляет наличие белка, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры. Дифференциальная диагностика - проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологиче­скими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными забо­леваниями, отитом, детскими инфекциями. Лечение. Срочная аппендэктомия (см острый аппендицит у детей старше 3 лет)

Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика - заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, за­болевания половых органов у девочек, врожденные и приобретен­ные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха). Лечение. Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы.

Осложнения – аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны.Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости

Варианты расположения: латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение).Варианты удаления: ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ.

9. Острый гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, формы течения. Особенности течения у различных возрастных групп. Диагностика острого гематогенного остеомиелита. Основные принципы лечения. Осложнения. Хронический остеомиелит. Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости.

Этиология. Стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочки и их ассоциации. Инфицирование через поврежденную кожу, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо, пупочную ранку. Определенное значение имеют гнойничко­вые заболевания кожи, воспаление носоглотки, а также латентно протекающая инфекция.

Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей иг­рают возрастные анатомические особенности строения и крово­снабжения костей: значительно развитая сеть кровеносных сосу­дов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, иду­щих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения. У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает разви­ваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосу­дистая сеть образуется только после окостенения эпифиза. Для детей младше 2—3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что оно замкнуто ригидными стенками костной трубки, это приводит к сдав­ливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозговою канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания, гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее. В более поздние сроки (8—10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать пе­риост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкож­ные флегмоны.

Формы течения токсиче­ская (адинамическая), септикопиемическая, местная.

Клиника. Токсическая (адинамическая) форма протекает с явлениями эндотоксического шока. Наблюдается коллаптоидное состояние с потерей сознания, бре­дом, высокой температурой (до 40—41 °С), иногда судорогами, рвотой. Отмечается одышка без четко определяемой клинической картины пневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой систе­мы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение артериального давления, а вскоре воз­никают сердечная недостаточность и явления миокардита. На ко­же нередко появляются мелкоклеточные кровоизлияния. Язык су­хой, обложен коричневым налетом. Живот чаще всего вздут, бо­лезнен в верхних отделах. Печень увеличена. Умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Септикопиемическая форма: повышение температуры до 38-39°С, боль в пораженной конечности, распирающая, интенсивная. Состояние тяжелое, иногда рвота, жидкий стул. На коже живота, конечностей возможны токсические высыпания петехиального характера. Местно отмечается пастозность мягких тканей, напряжение, резкая болезненность всей конечности. Со 2-3 дня более локально определяется болезненность, отек, воспаление, гиперемия кожи. Местно-очаговая форма: заболевание начинается остро с повышения температуры до 38°С, боли в пораженной конечности Последняя находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, кожа гиперемирована, нередко определяется флюктуация.

Диагностика. Осмотр. Лабораторные исследования. Рентгенография кости в 2 проекциях, на 10-12 день появляется периостальная реакция, остеопороз. (Самые ранние рентгенологические при­знаки остеомиелита можно обнаружить лишь на хорошей струк­турной рентгенограмме. Обычно отмечаются разрежение и смазанность кости, удается увидеть и остеопороз в области, соответ­ствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет круп­нопятнистый рисунок из-за рассасывания костных перекладин и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные полости расширяются, наблю­даются разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверным признаком является линейный периостит).

Лечение. Производят разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекают продольно надкостницу. На границе со здоровыми участками кости наносят 2—3 перфоративных отверстия диамет­ром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномоз­гового канала может быть серозно-гнойным. В более поздние сро­ки поступления больных в стационар (5—6-е сутки) гной можно обнаружить и в поднадкостничном пространстве (субпериостальный абсцесс). Через остеоперфорационные отверстия производят промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибио­тиками. Иммобилизация конечности.

Хронический остеомиелит Если процесс не заканчивается через 4—6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то счи­тается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию.

Клиника и диагностика. При осмотре больного можно отметить отек мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно мало­болезненна и часто выявляет атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечаются также бледность кожных покровов, понижен­ное питание. Температура бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения. На рентгенограмме обнаруживаются участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвест­ральная капсула, внутри которой расположены секвестры обычно с четкими контурами.

Лечение. При хроническом остеомиелите лечение заклю­чается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомия) и выскабливании гнойных грануляций. Производят широкий раз­рез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссе­чением свищей. Над­костницу разрезают и отсепаровывают от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой; затем остав­шуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают анти­биотиками и рану послойно ушивают.

10. Врожденные грыжи пупочного канатика. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика. Осложнения. Сроки и методы лечения. Грыжей пупочного канатика, или пуповинной грыжей, назы­вают порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается внебрюшинно — в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной примитивной брюшины.

Этиопатогенез - нарушение эмбриогенеза на первых неделях внутриутробной жизни. В это время брюшная полость не может вместить быстро увеличивающиеся в объеме кишечные петли. Располагаясь внебрюшинно, в пуповинных обо­лочках, они проходят временную стадию «физиологической эм­бриональной грыжи», а затем, проделав «процесс вращения», воз­вращаются в увеличивающуюся брюшную полость. Если в резуль­тате нарушения процесса вращения кишечника, недоразвития брю­шной полости или нарушения замыкания передней брюшной стен­ки часть органов остается в пуповинных оболочках, ребенок рождается с грыжей пупочного канатика.

Классификация. 1. в зависимости от времени остановки развития передней брюшной стенки

- эмбриональные (печень не имеет фиброзной оболочки (глиссоновой капсулы) и срастается с оболочками пуповины) - фетальные. 2. по размерам грыж небольшие — до 5 см, средние — до 10 см, большие — больше 10 см, 3 по состоянию грыжевых оболочек неосложненные (с неизмененными оболочками), осложненные (разрыв оболочек, гнойное их расплавление, кишечные свищи)

Клиника В области пупка имеется грыжевое выпячивание, покрытое амниотическими оболочками, на периферии переходящими в кожу передней брюшной стенки. У вершины его, в месте вхождения пупочных сосудов определяется вартонов студень. Через оболочки просвечивается содержимое грыжевого мешка: петли кишечника, печень. Размеры грыжи могут варьировать. В ряде случаев воникает разрыв оболочек и эвентрация, при этом петли кишечника находятся на передней брюшной стенке, иногда покрыты фибрином, отечны (врожденная эвентрация). В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесого цвета. Однако уже к исходу первых суток они высыхают, мутнеют, затем инфицируются и покрываются фибринозными наложениями. Если не проводятся мероприятия по профилактике и лечению инфицирования оболочек, могут развиться перитонит и сепсис. При истончении и разрыве оболочек наступает эвентрация. Диагностика при осмотре.

Лечение 1) консервативное при наличии абсолютных (пороки развития, недоношенности, родовые травмы) и относительных противопоказаний (позднее поступление) состоит в ежеднев­ной, обработке пуповинных оболочек 2% настойкой йода, спиртом, после отхождения коагуляционных корок и появления грану­ляций применяют мазевые повязки (мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). Назначают антибиотики, физиотерапию (ультра­фиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками), общеук­репляющую и стимулирующую терапию. Грыжевой мешок покры­вается эпителием и, сморщиваясь, уменьшается в размерах. Пол­ная эпителизация наблюдается через 2—3 мес, т.е. вентральная грыжа 2) оперативное - опера­ция сводится к иссечению пуповинных оболочек, вправлению вну­тренностей и мышечно-апоневротическая пластике передней брюшной стенки. - при наличие относительных противопоказаний (грыжи больше 12 см) операция по Гроссу в 2 этапа: иссечение избыточной части кожи, обрабатывают кожу настойкой йода, кожу широко мобилизуют и сшивают над грыжевым выпячиванием узловыми шелковыми швами, для уменьшения натяжения производят насечки кожи в шахматном порядке, мышечно-апоневротическую пластику производят 2-м этапом в 2-3 года.