- •1 Везикулярное дыхание.
- •2 Синдром паренхиматозной желтухи
- •3 Методы иссл-я функций кишечника
- •1 Бронхиальное дыхание, его происхождение. Особенности
- •2 Экг при гипертрофии предсердий
- •3 Гепато-пиенальный синдром. Гиперспленизм
- •2 ЛИмфоаденопатия. Методы иссл-я л,у
- •3 Данные иссл-я мочевого осадка в норме и патологии
- •1 Общий осмотр больного. Изменение сознания. Положение больного
- •2 Синдром кишечной диспепсии
- •Понятие о дизурии. Виды
- •1 Шумы сердца. Органические и функциональные
- •2 Синдромы холестаза и холемии
- •2 Синдром желудочной диспепсии
- •3 Сахар в крови. Диагностическое значение,определение
- •1 Внутрисердечные органические шумы. Внесердечные
- •2 Синдром хронической печеночной недостаточности
- •1 Нормальные границы относительной тупости сердца. Конфигурация
- •2 Синдром механической желтухи
- •3 Значение иссл-я лейкоцитоза. Лейкоц.Формула в норме
- •1 Артериальное давление методика измерения. Гипер- и гипотония
- •2 Нефротический синдром
- •3 Условия патологического ослабления голосового дрожания
- •1 Перкуссия. Особенности метода
1 Нормальные границы относительной тупости сердца. Конфигурация
.
Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а). После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца. Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца. Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.
При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.
В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой - 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).
Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются. Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.
Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда. Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны. Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.
Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.
Аортальная конфигурация. Увеличение размеров сердца обусловлено дилятацией и гипертрофией ЛЖ. Левая граница относительной тупости сердца определяется в шестом межреберье, а левая граница сердечно-сосудистого контура внизу по четвертому, пятому и шестому межреберьям.. Характерна для начальных стадий аортальных пороков сердца ( аортальный стеноз).
Митральная конфигурация. Сердце увеличивается в размерах вверх, кзади и влево на уровне третьего межреберья слева, вместо угла вершиной обращенного к грудине намечается, наоборот, выпуклость кнаружи. Характерно для сложного митрального порока сердца – стеноз митрального отверстия и недостаточность митрального клапана, миокардитах.
Трапецевидная конфигурация. Сердце увеличивается во все стороны, при перкуссии в положении стоя или сидя отмечается увеличение нижних отделов сердца. Гидроперикард вызывает существенное смещение в тороны от грудины правой и левой границ ОТС и в меньшей степени вверх верхней границы ОТС. Смещаются и перкуторные ориентиры в третьих межреберьях. Во втором межреберье(границы сосудистого пучка) с обеих сторон изменений не происходит