Билет 1

1. 1 2 Тоны сердца, происхождение отличительная особенность.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона,

он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердноAжелудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков вовремя их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким

давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющимипервый тон.

II тон двухкомпонентный. Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты. Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона

2. Легочные синдромы, синдром повыш.воздушности легочной ткани

Синдром нормального содержания воздуха в легких, Синдром долевого уплотнения легкого, индром наличия жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс), Синдром наличия воздуха в полости плевры (пневмоторакс), Синдром наличия жидкости и воздуха в полости плевры (гидропневматоракса), с.повыш.возд-ти, Синдром полости в легком, Синдром полного обтурационного ателектаза, Синдром бронхоспазма

Синдром повышенной воздушности легких

Причины: Эмфизема легких

Жалобы: Одышка, кашель с незначительной мокротой

Осмотр: Бочкообразная, эмфизематозная грудная клетка, одутловатость лица, набухание шейных вен, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Пальцы типа барабанных палочек формируются при длительном анамнезе.

Пальпация: Голосовое дрожание ослаблено, межреберные промежутки расширены, резистентность повышена

Перкуссия: Коробочный звук, подвижность ограничена, верхние границы смещены вверх, нижние – вниз.

Аускультация: Везикулярное дыхание равномерно ослаблено

Рентгенологически отмечается повышенная прозрачность лёгочной ткани, опущение границ лёгких и резкое ограничение подвижности диафрагмы.

(На всякий случай остальные симптомы):

Синдром нормального содержания воздуха в легких

Причины: Здоровый человек

Жалобы: Жалоб нет

Осмотр: Форма грудной клетки соответствует конституции. Обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания

Пальпация: Легкие дышат равномерно, голосовое дрожание не изменено, проводится одинакого.

Сравнительная перкуссия: Ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия: Границы не смещены, подвиж-ность нижних легочных краев сохранена по всем линиям.

Аускультация: На подавляющей поверхности легких–везикулярное дыхание

Синдром долевого уплотнения легкого

Причины: Крупозная пневмония, инфаркт легкого

Жалобы: Озноб, лихорадка постоянная, сухой кашель, затем с мокротой, ржавая мокрота, одышка, боль в грудной клетке

Осмотр: Вынужденное положение на больном боку, гиперемия лица на стороне поражения, герпес на носу и губах, акроцианоз. Больная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальпация: Голосовое дрожание на больной стороне усилено, резистентность усилена.

Перкуссия: 1 стадия - притупленно-тимпанический звук, 2ст.- тупой перкуторный звук, 3 ст.- притупленно - тимпанический звук.

Аускультация: 1 ст.- ослабленное везикулярное дыхание, незвучная крепитация (crepitatio indux), шум трения плевры. Бронхофония – усилена; 2 ст.-патологическое бронхиальное дыхание, крепитации нет, остаётся шум трения плевры, бронхофония усилена;3 ст.- ослабленное везикулярное дыхание, звучная крепитация, крепитация разрешения (crepitatio redux).

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз , отмечается токсический сдвиг нейтрофилов влево до юных форм, СОЭ резко увеличен.

Мокрота: В 1-ой стадии мокрота светлая, слизистая → ржавая, содержит фибрин → увеличивается количество мокроты, становится слизисто-гнойной. Рентгенологически: Выявляется усиление лёгочного рисунка → сменяется массивным затемнением лёгочной ткани, соответствующим доле лёгкого.

^ Синдром наличия жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс)

Причины: Воспалительный экссудат (при плеврите), невоспалитель-ный транссудат (при сердечной недостаточности)

Жалобы: Одышка, сухой кашель, боль в грудной клетке

Осмотр: - Пораженная сторона отстает в акте дыхания, увеличено в объеме, асимметрия грудной клетки, дыхание частое, поверхностное

Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется, резистентность повышена.

Перкуссия: Нижняя граница смещена вверх, подвижность резко ограничена. При плеврите- восходящая линия тупого перкуторного звука (линия Дамуазо –верхняя точка в по задней подмышечной или лопаточной линии, затем спуск к грудине и позвоночнику) . Между этой линией и позвоночником - ∆ Гарлянда (тимпанит), на здоровой стороне - ∆ Раухфуса Грокко (притупление).

Аускультация: Везикулярное дыхание резко ослабленное или отсутствует. Шум трения плевры в верхней зоне. Бронхофония ослаблена или отсутствует.

Общий анализ крови: При плеврите – лейкоцитоз со сдвигом влево, при эмпиеме – выраженный, ускорение СОЭ.

Рентгенологически: Плотная гомогенная тень с косой верхней границей.

Плевральная пункция с исследованием жидкости. Проба Ривальта: экссудат – положительный, т.е. белок больше 2,5 г/л, удельный вес больше 1015; транссудат – проба отрицательная, белок меньше 2,5 г/л, удельный вес ниже 1015.

Синдром наличия воздуха в полости плевры (пневмоторакс)

Причины: Травма, ТБС (прорыв), абсцесс (прорыв в плевру)

Жалобы: Смешанная одышка, боль в груд-ной клетки (давление), сухой кашель

Осмотр: Асимметрия, отставание больной стороны в акте дыхания (бледность, покрыт холодным потом)

Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует, резистентность повышена

Перкуссия: Тимпанический звук, границы легких смещены вверх

Аускультация: Везикулярное дыхание резко ослабленное или отсутствует. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

При открытом пневмотораксе – патологическое бронхиальное - металлическое дыхание (громкое, звенящее)

При закрытом пневматораксе – бронхо-везикулярное дыхание

(вдох - везикулярное, выдох – бронхиальное)

Общий анализ крови: Картина характерная основному заболеванию, при повреждении сосудов и кровотечении – выявляется анемия.

Рентгенологически: Отсутствует легочной рисунок, выявляются контуры поджатого легкого, тень сердца и сосудов смещена в противоположную сторону.

Синдром наличия жидкости и воздуха в полости плевры (гидропневматоракса)

Причины: ТБС, абсцесс. Жидкость - внизу, воздух – сверху

Жалобы: Чувство тяжести и давления в грудной клетке, кашель, одышка, сердцебиение

Осмотр: Увеличение пораженной части грудной клетки (легкие поджаты), дыхательных движений нет, акроцианоз, дыхание учащенное, поверхностное

Пальпация: Голосовое дрожание отсутствует, резистентность повышена

Перкуссия: Тимпанический звук – в верхней части, тупой – внизу (между ними четкая, горизонтальная граница), границы легкого смещены вверх.

Аускультация: Патологическое бронхиальное дыхание у позвоночни-ка (компрессионный ателектаз), а над жидкостью и воздухом дыхания нет (Плеск Гиппократа, симптом падающей капли ).

Бронхофония над легочной тканью повышена, а над жидкостью и воздухом – снижена или не определяется.

Общий анализ крови: Анемия – при гемотораксе.

Рентгенологически: Определяется горизонтальный уровень жидкости, отсутствует легочной рисунок, выявляются контуры поджатого легкого, тень сердца и сосудов смещена в противоположную сторону.

Синдром полости в легком

Причины: ТБС, абсцесс, распад опухоли.

Жалобы: Кашель, мокрота выделяется на здоровом боку утром, одышка, кровохарканье

Осмотр: Отставание больной половины грудной клетки в акте дыхания

Пальпация: Голосовое дрожание усилено над полостью, резистентность в норме.

Перкуссия: Тимпанический над пустой полостью, металлический, «шум треснувшего горшка»

Аускультация: Патологическое бронхиальное дыхание. Амфорическое дыхание, если крупная полость соединена с узким бронхом. Иногда крупно и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония усилена.

Общий анализ крови при абсцессе: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда да миелоцитов, значительно ускоренная СОЭ.

Характер мокроты: При вскрытии абсцесса выделяться гнойная зелёная мокрота, которая быстро становится буро – грязного цвета, зловонной, до 0,5 – 1 литра в сутки. Мокрота отходит "полным ртом". При стоянии эта мокрота разделяется на 2 – 3 слоя – слизистый, серозный и гнойный (соджержит огромное количество лейкоцитов, эритроцитов, кристаллы холестерина и жирных кислот, эластические волокна и так называемые жировые шары Дитриха - жироперерождённый лёгочный эпителий.

Рентгенологически после опорожнения полости определяется полость в лёгочной ткани с характерным уровнем жидкости, меняющемся в зависимости от положения тела больного.

Синдром полного обтурационного ателектаза

Причины: Опухоли, инородное тело бронха

Жалобы: Кашель сухой, лающий, одышка, иногда повышение температуры

Осмотр: Асимметрия: спадение больной половины и расширение здоровой. Отсутствие дыхательных движений, акроцианоз.

Пальпация: Голосовое дрожание резко ослаблено или не определяется. Резистентность резко снижена.

Перкуссия: Значительно притупленный или тупой перкуторный звук.

Аускультация: «Могильная тишина», нет ни бронхиального, ни везикулярного дыхания.

Общий анализ крови: Картина основного заболевания, возможна анемия.

Мокрота: Скудная, при опухоли легких – возможно кровохарканье в анамнезе.

Рентгенологически: Снижение прозрачности легочной ткани или интенсивное затемнение участка легочной ткани.

Синдром бронхоспазма

Причины: Бронхиальная астма, бронхиты.

Жалобы: Экспираторная одышка (удлиненный выдох), приступы удушья. Осмотр: Вынужденное положение, холодный пот, акроцианоз, набухание шейных вен, небольшая пауза между вдохом и выдохом, межреберные промежутки расширены.

Пальпация: Голосовое дрожание ослаблено, резистентность снижена.

Перкуссия: Коробочный звук, нижняя граница смещена вниз, подвижность ограничена.

Аускультация: Везикулярное дыхание, масса сухих, свистящих хрипов (мелкие), жужжащие, басовые (средные или крупные бронхи).

Общий анализ крови при бронхиальной астме: во время приступа удушья отмечается умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.

Характер мокроты: Густая, стекловидная, трудноотделяемая. Микроскопия окрашенного препарата мокроты выявляет большое количество эозинофилов. При исследовании нативного, не окрашенного препарата мокроты выявляется спирали Куршмана (закрученная белково – слизистая нить), хорошо видимую невооружённым глазом , кристаллы Шарко – Лейдена - бесцветные октаэдры из белковых продуктов, высвобождающихся при распаде эозинофилов. Поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов, причём больше их в несвежей мокроте.

Рентгенологически - во время приступа бронхиальной астмы определяется повышенная воздушность лёгочной ткани, опущение диафрагмы и резкое ограничение её подвижности.

3. Особенности почечных отеков

механизм возникновения: при почечных патологиях организм часто теряет вместе с мочой большое количество белка, поэтому жидкость устремляется из кровеносного русла в органы и ткани; часто также при этом задерживается соль, а вслед за ней и вода, - организм оказывается перенасыщен жидкостью. Отеки при заболеваниях почек чаще всего расположены на лице. При этом они возникают чаще всего не вечером, как сердечные, а по утрам. Это вполне понятно: ведь в течение ночи, чаще всего, мочеиспускание отсутствует, и вся выпитая перед сном жидкость остается в организме. Кожа над отеками имеет бледный цвет. Дело в том, что почки вырабатывают вещества, которые способны активировать кроветворение. При указанных заболеваниях данный процесс нарушается, у больного развивается анемия. При заболеваниях почек к отеках на лице могут наблюдаться такие симптомы, как очень малое или, напротив, очень большое количество мочи, повышение артериального давления, боли в поясничной области, повышение температуры тела, слабость, утомляемость, изменение цвета и запаха мочи. Наиболее распространены следующие заболевания почек, способные приводить к возникновению отеков: пиелонефрит – воспалительное поражение почечных лоханок; гломерулонефрит – воспалительное поражение ткани самих почек; амилоидоз почек – заболевание в результате нарушения обмена веществ; опухоли почек; травма почки; атеросклероз почечных артерий. Отеками на лице, вызванными заболеваниями почек, занимаются такие специалисты, как терапевт, уролог, нефролог. Обследование для установления причин почечных отеков включает в себя: рентген и УЗИ почек; при необходимости – компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование); общий и биохимический анализы крови; анализы мочи: общий, посевы на микрофлору, проба Нечипоренко, Зимницкого, Аддис-Каковского, Амбурже и пр.; рентгенконтрастные исследования: внутривенная экскреторная урография, микционная цистография и пр.; при необходимости проводится биопсия почек: взятие кусочка органа через иглу для исследования под микроскопом. Лечение почечных отеков заключается в лечении конкретного заболевания. Некоторые пациенты самостоятельно применяют с этими целями различные мочегонные средства. Это – большая ошибка. Иногда данные препараты могут еще сильнее усугубить патологию.