2 Синдром обтурационного ателектаза

Ателектаз – состояние легочной ткани, при котором альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются.

Причиной обтурационного ателектаза чаще всего бывает нарушение проходимости бронха, вследствие чего легочная ткань, дистальнее места закупорки, спадается. Обтурационный ателектаз может встречаться уже у новорожденных (при аспирации околоплодных вод), при пороках развития (бронхомаляция и другие пороки). Наиболее частыми причинами ателектаза у взрослых являются закупорка бронха опухолью, инородным телом, рвотными массами (аспирационный ателектаз), вязким бронхиальным секретом, сгустками крови, нарушение бронхиальной проходимости вследствие сдавления бронха извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами), перегиба, травматического разрыва бронха, рефлекторного спазма бронхиальной мускулатуры (рефлекторный ателектаз) и т.д. Ателектаз может возникнуть в окружности инфекционных очагов в легком вследствие обтурации мокротой мелких бронхов (парапневмонический ателектаз). Нередко он развивается в послеоперационном периоде, преимущественно после вмешательств на легких, из-за бронхиальной гиперсекреции и нарушения механизма откашливания (послеоперационный ателектаз). Этот вид ателектаза может способствовать возникновению других послеоперационных осложнений (пневмония, эмпиема плевры). По распространенности ателектаз может быть тотальным, долевым, сегментарным, дольковым, дисковидным. По форме различают конусовидные (ограниченные сегментом), пятнистые (ограниченные дольками, ацинусами), полосовидные или пластинчатые (ограниченные зонами коллатерального дыхания) ателектазы.

При осмотре грудной клетки таких больных отмечается асимметрия за счет уменьшения "больной" половины, отставание этой половины в акте дыхания. Резистентность "больной" половины грудной клетки уменьшается, голосовое дрожание над зоной ателектаза при полной закупорке бронха не определяется. Перкуторный звук над зоной ателектаза, при полной закупорке бронха, тупой. В зависимости от локализации ателектаза смещаются верхние или нижние границы легких, меняется подвижность нижнего легочного края. При полной закупорке приводящего бронха все дыхательные шумы над зоной ателектаза отсутствуют. Рунтгенологически при тотальном ателектазе выявляется интенсивное затемнение всего легочного поля, смещение органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Ателектазированная доля выглядит затемненной и уменьшенной в объеме, остальные отделы легкого компенсаторно расширяются и прозрачность их увеличивается. Для ателектаза сегмента типична клиновидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню, что лучше выявляется на профильных рентгенограммах («синдром средней доли»).

3 Функциональные методы иссл-я сердца. ЭхоКг

Электрокардиография (см.) имеет большое значение в диагностике инфаркта миокарда, в определении его локализации и распространенности, в динамическом наблюдении за его течением. Она помогает в диагностике аритмий, пороков сердца, поражений миокарда, перикарда и др. Дополнением к электрокардиографическому методу в изучении электрических процессов, происходящих в сердце, служит векторкардиография (см.). Существенно дополняет аускультацию сердца фонокардиография (см. Фонография), так как с ее помощью выявляют различные изменения тонов, уточняют характер шумов сердца, причем и таких, которые плохо улавливаются при аускультации. При тахикардии, аритмии применение фонокардиографии позволяет уточнить, в какую фазу деятельности сердца (в систолу или диастолу) появляются шумы, что важно для диагностики того или иного порока сердца.

Для изучения сократительной функции миокарда применяется и ряд других инструментальных методов исследования сердца: баллистокардиография (см.), кардиография (запись верхушечного или сердечного толчка), кинетокардиография (запись колебаний грудной клетки, связанных с деятельностью сердца) и др. Электрокимография позволяет раздельно изучать сокращения различных отделов сердца, что помогает в диагностике пороков сердца, аневризм сердца и т. д. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы применяются и такие методы, как сфигмография (см.), флеботонометрия (см.), реография (см.) и др.

В диагностике пороков сердца большое значение имеет измерение давления в полостях сердца и крупных сосудах. Одновременно с измерением давления в полостях сердца можно брать из них кровь для определения содержания кислорода и углекислого газа и вводить в полости сердца специальную краску для определения ее циркуляции в крови. По циркуляции краски определяют многие показатели состояния кровообращения: систолический и минутный объем крови, массу циркулирующей крови, скорость кровотока и др. Вместо краски в полости сердца можно вводить рентгеноконтрастное вещество (см. Ангиография) и делать серию снимков, по которым судят об изменениях полостей сердца, о направлении тока крови и т. д. Состояние кровообращения изучают также с помощью радиоизотопов.

Эхокардиография (ЭХО-КГ), синонимом является ультразвуковая кардиография. Данный метод исследования позволяет выявить нарушения морфологии и механической деятельности сердца, основан он на регистрацииультразвуковых сигналов, отраженных от движущихся структур сердца.

Возможности ЭхоКГ:

Определение размеров полостей сердца.

Определение толщины стенок сердца.

Выявление рубцовых изменений в миокарде, возникших вследствие инфаркта миокарда.

Определение состояния сократимости сердечной мышцы предсердий и желудочков.

Оценка состояния клапанного аппарата сердца.

Оценка работы клапанов сердца.

Выявление внутрисердечных тромбов.

Показания для эхокардиографии сердца:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Артериальная гипертензия и артериальная гипотензия.

Инфаркт миокарда.

Диагностика врожденных пороков сосудов и сердца.

Диагностика приобретенных пороков сосудов и сердца.

Аритмии (нарушения сердечного ритма).

Хроническая сердечная недостаточность, возникшая в результате различных патологических состояний.

Нарушение проводимости сердца.

Шумы в сердце, выявленные при опосредованной аускультации сердца.

Диагностика опухолей сердца.

Диагностика перикардиальных поражений.

Диагностика перикардитов.

Диагностика миокардитов.

Билет 5

1 осмотр и пальпация грудной клетки

Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре.

Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиальной астмы).

Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно односторонним поражением органов дыхания. При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легкого и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель.

При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым, способствуя уменьшению боли.

Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, языке, слизистых оболочках, верхней половине туловища, конечностях.

Пальпация грудной клетки В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности (резистентности) грудной клетки и голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.

Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.

При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.

При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.

Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки.

Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют при сдавдении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении.

Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях. Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, проводящих колебания к пальпирующим рукам врача.

Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).

Наиболее частые причины изменения голосового дрожания приведены на рисунке 5. В норме (а) голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе (б), пневмотораксе (в), фибротораксе (г), обтурационном ателектазе (д). Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом (е), часто при очаговом воспалительном уплотнении (ж), полости в легком, соединенной с бронхом (з), и компрессионном ателектазе (б, выше уровня жидкости). При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания (и). При сужении бронхов (без сопутствующей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено (к).

2 синдром почечных отеков

Наряду с гипертензией и мочевым синдромом отеки встречаются при многих заболеваниях почек, прежде всего таких, как острый и хронический гломерулонефрит, нефропатия беременных, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз. Отеки - почти постоянное и наиболее яркое клиническое проявление нефротического синдрома. Выраженность отечного синдрома может быть различной. В одних случаях отеки бывают незначительными в виде пастозности лица и голеней, в других - умеренными и хорошо различимыми при осмотре больного, в третьих - резко выраженными, массивными, часто в виде анасарки с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, что в наибольшей степени свойственно нефротическому синдрому. Иногда в организме может задерживаться 15-20 кг жидкости, но не более 10-12 % массы тела

почечные отеки распространены повсеместно- на лице, туловище, конечностях. В одних случаях они образуются быстро (в течение нескольких часов или суток), в других - медленно, постепенно, нарастая в течение многих дней. Они могут быть плотными на ощупь или, наоборот, мягкими, тестоватыми, когда при надавливании пальцем долго остается ямка, например при нефротических отеках. У некоторых больных видимые отеки могут вообще отсутствовать, несмотря на явную задержку жидкости в организме, определяемую по уменьшению количества мочи (олигурия).

Вода задерживается в организме по нескольким причинам. Изменяются состав и содержание белков в крови; это создает физико-химические предпосылки к задержке воды. Увеличиваются проницаемость почечных капилляров и фильтрация воды в почках, тогда как фильтрация натрия уменьшается. В тканях организма накапливается избыток ионов натрия, «притягивающих» воду. Каждое из этих обстоятельств при разных болезнях имеет различное значение. Встречающиеся чаше других почечные отеки (так называемый нефротический синдром) связаны в первую очередь с белковыми нарушениями.

Отеки, возникающие при острых болезнях почек, полностью сходят уже в начале выздоровления. Однако нефротический синдром, связанный с хроническими почечными заболеваниями, протекает очень упорно и требует постоянного лечения. Помимо лечебных мер. направленных на борьбу с основным заболеванием. применяют мочегонные средства.