1 Общий осмотр болього. Положение в постели. Вклад боткина

О. б. лучше всего проводить при дневном освещении или при лампах дневного света, дающих возможность обнаружить, например, желтушную окраску кожи и склер, незаметную при других искусственных источниках света.

Техника осмотра больного проста. Следует последовательно осмотреть больного в вертикальном и горизонтальном положении при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть систематичным. Вначале производят общий О. б., дающий возможность выявить симптомы общего значения, а затем местный осмотр участков тела, органов и их систем. Врач, пренебрегающий порядком и техникой О. б., может пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагнозу заболевания.

Общий осмотр больного врачи любой специальности проводят по следующей схеме: 1) пол больного; 2) возраст; 3) конституция; 4) общее состояние (походка, осанка, положение в постели, сознание); 5) habitus, общее питание (ожирение, исхудание); 6) лимфатические узлы; 7) кожа, слизистые оболочки (глаза, рта, глотки), волосяной покров; 8) голова, лицо, шея; 9) туловище (грудь, живот); 10) кости и суставы; 11) половые органы.

Походка и осанка больного отражают его самочувствие, настроение. Ряд заболеваний изменяет походку (гемиплегия, миелит, ишиас, поражения суставов, костей, нарушение кровообращения в нижних конечностях и др.).

Положение больного в постели может быть активным, пассивным или вынужденным. Активное положение не исключает тяжести заболевания. Оно может иметь место и в начальных стадиях тяжелых неизлечимых заболеваний (злокачественные новообразования, лейкозы и др.). Пассивное положение наблюдается в случаях крайней слабости и при потере сознания. Вынужденное положение может быть самым разнообразным; больной принимает его для уменьшения или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли, кашель, одышка) при приступах бронхиальной астмы, стенокардии, при недостаточности кровообращения, плевритах, перикардите, язвенной болезни желудка, перитоните и т. д.

Сознание. Некоторые заболевания сопровождаются угнетением сознания, выраженным в различной степени — от помрачения до комы, а некоторые — возбуждением различной степени — бред, галлюцинации.

Состояние питания больного. Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным и повышенным или пониженным в различной степени. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя может быть обусловлено рядом причин: избыточное питание, сидячий образ жизни, обильное питье, злоупотребление алкоголем, нарушение функции эндокринных желез (гипофиз, половые железы, щитовидная железа). Исхудание может быть связано с конституциональными особенностями (астенический тип), недостаточным питанием, а также истощающими заболеваниями. Крайней степенью пониженного общего питания является кахексия.

При осмотре больного могут быть обнаружены общий или местный отек, слоновость, расширение вен, пульсация сосудов, гипертрофия или атрофия мышц, их сокращение.

Лимфатические узлы при осмотре больного можно обнаружить только когда они значительно увеличены (при лейкозах, метастазах рака, туляремии, лимфосаркоматозе и др.).

Кожа. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, на высыпания и рубцы. Бледность кожных покровов наблюдается при малокровии, спазмах кожных сосудов, а также при недостаточном наполнении кровью сосудистой системы (сужение устья аорты, недостаточность клапанов аорты). Чрезмерно выраженная красная окраска кожных покровов может быть связана с полицитемией, расширением кожных сосудов при некоторых заболеваниях в лихорадочный период (пневмония, туберкулез), с солнечным облучением, приемом нитритов. Синюшная окраска кожи — цианоз— наблюдается при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких, врожденных пороках сердца и др. Желтушная окраска кожи различных оттенков может быть обусловлена нарушением билирубиновыделительной функции печени, усиленным гемолизом либо механическими факторами, препятствующими попаданию желчи в двенадцатиперстную кишку.

Волосяной покров. При осмотре больного обращают внимание на распределение волос, облысение, седину. Эти данные имеют диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, а также в известной степени могут указывать на преждевременное старение организма.

Далее осматривают отдельные части тела.

Голова. Обращают внимание на форму ее, выражение лица, на глаза, нос, уши. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при врожденной или приобретенной водянке у детей (гидроцефалия). Увеличение выступающих частей головы наблюдается при акромегалии.. Рубцы на голове, сочетающиеся с повреждением костей черепа, могут обусловливать упорные головные боли, головокружение, эпилептические припадки.

Лицо. Одутловатое лицо наблюдается при общем отеке, местном застое (при частых приступах удушья, кашля), сдавлении лимфатических путей при больших выпотах в полость плевры и перикарда, при сдавлении верхней полой вены, «лицо Корвизара»— при недостаточности кровообращения. Оно отечно, желтовато-бледной с синеватым оттенком окраски. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичны, глаза тусклые, слипающиеся веки.. При проказе — львиное лицо, с расширенным носом, бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями. Маскообразное лицо с отсутствием мимики свойственно больным энцефалитом.

Глаза. Обращают внимание на глазную щель и веки, глазные яблоки, конъюнктиву, роговицу, зрачки. Отечность век наблюдается при заболевании почек, микседеме, алиментарной дистрофии, трихинеллезе, анемиях, при частых приступах кашля.. Косоглазие, развивающееся в результате паралича глазных мышц, наблюдается при отравлении свинцом, ботулизме, как осложнение при дифтерии, при различных поражениях головного мозга и его оболочек. Важное диагностическое значение имеют желтушное окрашивание склер, инъецирование их при острых инфекциях, кровоизлияние в них при повышении артериального давления.

С. П. Боткин впервые описал симптом отражения болей из правого подреберья в область сердца при желчнокаменной болезни (симптом Боткина), первым указал на инфекционнную природу катаральной желтухи (болезнь Боткина), предложил новые приемы выстукивания и выслушивания. Он разработал в клинике теорию нервизма, которая помогла уточнить механизм развития ряда заболеваний