Реставр_коронок-Грохольський

24

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериаламиглава1-Общиесведенияокомпозитныхматериалах

25

присоединения акрилового покрытия. Буонокоре предложил проводить про-

Так как, эмаль в основном состоит из неорганических компонентов, то

травливание эмали под пломбы и герметики. Так началась эра протравлива-

необходимость её кислотного травления не вызывает осложнений. Время трав-

ния эмали.

ления в зависимости от кислотной резистентности эмали составляет 15 — 60

Теперь известно, что при обработке эмали кислотой происходит удале-

секундПосле этого протравливающий препарат смывается струей воды в

ние около 10 микромикрон эмали и образование пор на глубине от 5 до 50

течение 15 - 60 секунд, затем эмаль высушивается воздухом.

микромикрон.

Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря

По данным Гвиннета и Сельверстона, процесс протравливания эмали

оптимальной консистенции они легко наносятся на ограниченные участки

может идти по трём путям: тип первый, когда кислота удаляет, так называ-

эмали вокруг препарируемой полости.

емое, ядро призм, сохраняя их оболочку. При втором типе кислотой разру-

При этом исключается попадание травящего средства на дентин и окру-

шается оболочка призм, а ядро сохраняется. При третьем типе чёткой кар-

жающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещён в про-

тины нет, поскольку происходит растворение как ядер, так и оболочек призм.

зрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с кислотой для аппли-

Величина адгезии композитного материала не зависит от картины протрав-

кации), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесе-

ленной эмали. В среднем адгезия композита к правильно протравленной

ния и удаления его с поверхности эмали.

эмали составляет 20 МРа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб,

В то же время жидкие протравливающие средства лучше проникают в

прямых и непрямых реставраций, брэкетов, герметиков. Такая адгезия спо-

ямки и фиссуры.

собна обеспечить хорошую маргинальную адаптацию композитных пломб

В результате кислотного травления с поверхности удаляются загрязнения

даже с учётом величины полимеризационной усадки. По некоторым дан-

и часть эмали на глубину 5—10 мкм. Под воздействием кислот происходит

ным, напряжённость при полимеризации возникает не по линии соедине-

растворение участков эмалевых призм, избирательное удаление из структу-

ния эмаль-композит, а внутри самого композита.

ры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится мик-

Одним из наиболее важных моментов для правильного протравливания

рошероховатой. За счёт этого значительно увеличивается активная поверх-

эмали является концентрация кислоты.

ность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения по-

Исследования показали, что использование 50% фосфорной кислоты в

верхностного слоя эмали с бонд-агентом.

качестве протравливающего агента приводит к образованию преципитата

Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь

монокальциумфосфатмоногидрата. Этот преципитат удаляется смыванием

низковязких мономеров, способных проникать между призмами протравлен-

струей воды. Используя кислоту с концентрацией менее 27% происходит

ной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу композита (ди-

образование преципитата дикальциумфосфатдегидратата, который не уда-

акрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высушена).

ляется водой и способен взаимодействовать с адгезивом, ослабляя связь "ад-

Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хоро-

гезив-композит".

шее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его полимери-

Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты принята 30 -

зации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствуют микро-

40%. Это связано с тем, что глубина протравливания и степень растворения

механическому сцеплению композита с её поверхностью. С композитом бонд-

кальция эмали зуба возрастает при возрастании концентрации фосфорной

агент образует химическую связь.

кислоты только до 40%, а потому дальнейшее возрастание концентрации

1.5.3. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина. Адгезивы

неоправданно.

для дентина представляют собой более сложную проблему, чем бонд-агент

Для правильного протравливания крайне важно время воздействия кис-

для эмали. Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были

лоты на эмаль.

неудачными из-за того, что их разработка шла по пути совершенствования

Традиционным многие годы было 60-секундное протравливание эмали

существующих эмалевых бонд-агентов, которые по своей природе не могут

кислотой. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе

образовывать прочную связь с дентином.

показали, что травление эмали в течение 15 секунд приводит к образованию

Работы по созданию дентинных адгезивом ведутся более 20 лет, но толь-

такой же пористой поверхности, как и травление в течение 60 секунд.

ко в последние годы были достигнуты заметные успехи и получены удовлет-

Присоединение композита к предварительно протравленной эмали име-

ворительные клинические результаты. Это стало возможным после тщатель-

ет следующие преимущества:

ного изучения свойств дентина как и его отличия

от эмали. Результатом

1. Хорошая маргинальная адаптация.

этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений.

2.

Достаточная адгезия композита к эмали.

Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что

3.

Благодаря применению техники протравливания происходит

поверхность его всегда влажная, высушивание её в клинических условиях

укрепление бугров, лишённых дентина вследствие препарирования.

26

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

рлдва /, Общие сведения о композитных материалах

27

практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жид-

Пульпиты после реставраций связаны не с повреждающим действием

кости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происхо-

кислоты на пульпу, а с явлением микроподтекания и разгерметизации пломб.

дит обновление влаги. В связи с этим гидрофобные эмалевые бонд-агенты и

В результате разгерметизации происходит размножение микроорганизмов

композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие — имеет ме-

пей пломбой и это приводит к пульпиту.

сто дебондинг (отслаивание материала и дентина), возникновение после-

оперативной чувствительности.

Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным ад-

гезивом, — содержание гидрофильных веществ, способных смачивать по-

верхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

Вторым важным фактором, влияющим на механизм сцепления компози-

та с дентином, является наличие смазанного слоя (масляный, протёртый,

аморфный слой, Smear layer). Он образуется вследствие инструментальной

обработки дентина и состоит из частиц гидроксиапатитов, разрушенных во-

локон. Толщина его варьирует от 0,5 до 5 мкм в зависимости от техники

препарирования и вида инструмента. Смазанный слой действует как диф-

фузный барьер.

После препарирования смазанный слой располагаясь на поверхности ден-

тина, снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны.

Нельзя игнорировать и тот факт, что в смазанном слое находятся разнообраз-

Рис. 16, Состояние дентина после препаровки полости

ные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. По мнению

многих исследователей и клинистов, смазанный слой следует удалять. Наибо-

лее распространен химический метод удаления смазанного слоя — кислотное

травление.

Третьим важным фактором, повлиявшим на развитие учения о дентин-

ной адгезии, явилась концепция полного протравливания (total etch).

Вопрос о необходимости протравливания дентина всегда вызывал споры.

Для решения этой проблемы протравливать или не протравливать дентин

необходимо учитывать особенности его строения. Дентин содержит лишь

45% неорганических веществ и его гидроксилапатиты достаточно беспоря-

дочно расположены среди коллагеновых волокон. Дентин тесно связан с

пульпой зуба, так как в дентинных трубочках расположены отростки одон-

тобластов, погруженные в дентинную жидкость. Сама дентинная жидкость

находится под слабым, но постоянным давлением со стороны пульпы. Ве-

личина этого давления оценивается приблизительно в 25 — 30 мм ртутного

столба. Применяемая анестезия с вазоконстриктором способствует умень-

Рис. 17. Состояние дентина после препаровки

шению величины пульпарного давления на дентинную жидкость.

(твердый дентин со смазанным слоем — левая часть схемы),

Самым богатым опытом по травлению дентина обладают стоматологи

впроцессепротравливания (средняя частьсхемы),

Японии.

и после промывания и просушивания (правая часть схемы)

'Л;.

Кислотное травление дентина не оказывает раздражающего действия на

Что же происходит в дентине при протравливании? Кислота вызывает

дентин потому, что при кариесе или некариозных поражениях ширина ден-

Раснрорение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные тру-

тинных трубочек уменьшается, внутри них образуются скопления кристал-

бочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. В

ре-

30

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериаламирдава1.Общиесведенияокомпозитныхматериалах

31

Следует сказать несколько слов о протравливании прокладок и основ из адгезивом. Представителями этой группы являются материалы All-Bond, All-

Интересные процессы происходит и при протравливании кислотой нор-

Композитные материалы,

мально отвердевшего стеклоиономера. При протравливании стеклоиономе-

требующие кислотную или хеляционную

ра под композит между стеклоиономером и дентином в первые часы суще-

.

обработку тканей

ствует более слабая связь, чем связь, возникающая между стеклонономером

и композитом при световом отверждении композита без учёта направления

усадки. В результате композит "потянет" стеклоиономер за собой и образу-

ется придонный отрыв стеклоиономера от дна полости. Для предотвраще-

ния этого явления следует или использовать метод направленной полиме-

ризации, или использовать светоотверждаемые стеклоиономеры, так как их

связь с дентином после отверждения лампой сразу достаточно сильна.

Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность ден-

тина не допустимо, так как это приводит к раздражению и некрозу пульпы

зуба. Исследования японских учёных показали, что воздействие слабых ра-

створов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентин-

ного адгезивы.

Чаще всего в состав дентинных адгезинов входят слабые растворы поли-

малеиновой, лимонной, фосфорной кислот, ЭДТА.

Четвертым фактором, раскрывающим механизм дентинной адгезии яв-

ляется создание гибридного слоя.

Смола, входящая в дентинный адгезив, проникает в дентинные каналь-

цы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулирует колла-

геновые волокна. После полимеризации образуется тонкий слой нового ма-

териала смолы, он и называется гибридным слоем. Сила сцепления его с

поверхностью дентина очень велика. По данным литературы попытки наме-

ренного разъединения приводили к разрушению самой структуры дентина.

Гибридный слой не только обеспечивает надёжную фиксацию композита к

дентину, но также является эффективным защитным барьером против ин-

вазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и

полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической

жидкости в дентинных канальцах и предупреждает послеоперативную чув-

ствительность. В литературе имеются сообщения об использовании дентин-

ных адгезивом для лечения гиперестезии твёрдых тканей зубов.

В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных

систем и в литературе обозначаются как поколения дентинных адгезивом.

I поколение:

В системах этой группы смазанный слой удаляется с помощью кислот

или по принципу хеляции. Деминерализованная на определённую глубину

поверхность дентина представляет собой ячеистую структуру с коллагено-

выми волокнами. Эта структура заполняется гидрофильными смолами, вслед-

ствие чего образуются эффективные механические связи между тканями и

/.Общиесведенияокомпозитныхматериалах

35

36

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

j общие сведения о композитных материалах

37

с тканями зуба. Название её происходит от английского слова "bond" - связь.

При полимеризации порции композита, компомера, адгезивной систе-

Она применяется при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а

лда.без доступа кислорода (например, в случае пользования прозрачными

также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономер-

матрицами) слой полимеризуется и образует глянцевую гладкую поверхность.

ных цементов. Обязательным условием для её проведения является контакт

Напоминая по структуре наполненную адгезивную систему, полимерн-

пломбы с эмалью зуба по всему периметру, то есть она мало эффективна при

ый поверхностный слой является проницаемым для пищевых краси-

стертости эмали на жевательной поверхности при пломбировании пришееч-

легко повреждается инструментом и, согласно требованиям стандар-

ных и поддесневых полостей кариеса корня.

.техники, должен быть удалён на всей поверхности реставрации. Недо-

1.5.5. Адгезивная техника. Адгезивная техника является результатом со-

ю, если в процессе построения реставрации полимеризованный по-

вершенствования бондинг техники и предусматривает адгезию композита

ный слой оказывается внутри конструкции (при формировании

не только к эмали, но и к дентину. Адгезия от латинского слова adhaesio

ктной поверхности пломбы в полости III класса с помощью лавсано-

прилипание (слипание) поверхностей двух разнородных твёрдых или жид-

вой' матрицы и последующим наложением фрагментов по вестибулярной

ких тел. В стоматологии выделяют два вида адгезии: механическую за счёт

пбйерхности). Полимеризованный поверхностный слой внутри конструк-

микромеханического сцепления материала с тканями зуба и химическую за

ции — это линия механической слабости, прокрашивания пищевыми кра-

счёт образования химической связи материала с дентином и эмалью.

сителями и расслоения в результате воздействия жевательных нагрузок.

Построение реставрационной конструкции основано на склеивании, ко-

'Основываясь на изложенном понимании роли поверхностного слоя (инги-

торое по целевому назначению можно разделить на склеивание реставраци-

би^ванного кислородом или полимеризованного), формирование реставра-

онного материала с зубными тканями и склеивание между собой фрагмен-

ционной конструкции следует проводить в определённой последовательности:

тов реставрационного материала, отличающихся по цвету, прозрачности и

"*f.Проверканаличияповерхностногослояингибированногокислородом.Под-

объёму (послойная техника построения больших реставраций).

готовленная поверхность выглядит блестящей, "влажной", блеск легко сни-

Адгезивная техника — это, построение реставрации зуба путём склеива-

мается.

ния фрагментов композита, компомерами с использованием поверхностно-

;%.Внесение порции композита, контрольный тест.

го слоя, ингибированного кислородом.

..Цри внесении порции композита созданное давление локально удаляет

Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усад-

оявд8|, ингибированный кислородом, и порция композита приклеивается к

ки композита, компомера и по составу напоминает не наполненную адге-

п<$р>товленной поверхности. Если соединение не происходит, то это зна-

зивную систему. Доступный для проникновения воздуха, поверхностный слой

чит, что склеиваемая поверхность загрязнена десневой или ротовой жидко-

полностью ингибируется кислородом, то есть реакции полимеризации в этом

стью, или на ней отсутствует слой, ингибированный кислородом. Вносимую

слое уже невозможна (образование полимерной матрицы происходит толь-

порцию композита следует удалить и повторить адгезивную подготовку скле-

ко через кислородную связь).

иваемой поверхности.

Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита

получается блестящей, "влажной" и этот слой легко снимается инструмен-

3, Пластическаяобработкапорциикомпозита, контрольныйтест.

том, перчаткой, ватным шариком, но со временем уплотняется, теряет свои

Приклеенная порция композита распределяется инструментом на под-

текучесть, как будто подсыхая. Считают, что кислород не проникает в на-

готовленной поверхности

так, чтобы под ней не оказалось пузырьков возду-

полненную часть композита, но, тем не менее, после завершения склеива-

ха. При этом хорошо видно как на склеиваемой поверхности происходит

ния реставрационной конструкции необходимо всю доступную поверхность

вытеснение внесенным

композитом слоя, ингибированного кислородом,

реставрации обработать финишными инструментами для обнажения проч-

избыток которого концентрируется вокруг внесенной порции. Далее штоп-

ного, хорошо полимеризованного композита.

ферйм, гладилкой проводится обработка всей поверхности внесенной

пор-

Слой, ингибированный кислородом, являясь побочным продуктом про-

Ции композита, во время чего передается давление через плотный композит

цесса полимеризации, играет и очень важную положительную роль, созда-

на склеиваемую поверхность, каждым движением инструмента обеспечива-

вая условия для качественного соединения вносимой порции композита с

ется склеивание с поверхностью в определенной точке, которая находится

ранее полимеризованной (адгезивной системы или композита, компомера)

под давлением в этот момент.

Аналогично, получение прочного соединения вносимой порции композита

. Результат пластической обработки внесенной порции композита опреде-

с ранее отверждённой, склеиваемой поверхностью возможно только пр>'

ляется тестом: при попытке отделить инструментом порцию композита от

наличии на поверхности слоя ингибированного кислородом, который путё>

склеиваемой поверхности она деформируется, но не отделяется. Тогда пор-

пластической обработки с помощью гладилки вновь внесённой порции ком-

Ции композита следует придать нужную форму и приступить к полимериза-

позита должен быть полностью вытеснен и утилизован.

ции. Если порция композита отделяется от склеиваемой поверхности это