Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Реставр_коронок-Грохольський

.PDF
Скачиваний:
20
Добавлен:
18.02.2016
Размер:
2.44 Mб
Скачать

18

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

о$щие сведения о композитных материалах

19

но 0,5 мм. Однако и это не гарантирует прочной связи композита со стенками и дном полости, оптимальным вариантом было бы направлять световой поток со стороны дна пломбируемой полости. Однако этот прием, как правило, неосуществим. Тем не менее, его можно использовать при пломбировании передних зубов, когда с вестибулярной поверхности оставлен тонкий слой дентина.

Рис.11Методикапослойногоприращиванияприпломбированиисветоотверждаемыми

композитами

В этом случае целесообразно направлять свет активирующей лампы на первую порцию композита не с язычной поверхности, а с вестибулярной (рис.12) .

Излучатель

тить, что наличие пор ослабляет внутренние связи в пломбе и, таким образом, понижает ее механическую прочность, ускоряя стирание поверхности.

1.4. Механические свойства композитных материалов

Врач-стоматолог должен хорошо знать и механические свойства композитных материалов, в частности, сопротивление на сжатие, на растяжение, твёрдость, краевое прилегание, рентгеноконтрастность.

1.4.1. Сопротивлениенасжатие. В процессе жевания наплоскости обеих зубных дуг воздействуют силы, величина которых может достигать 25 кг/см2 для фронтальных зубов, 45 кг/см2 для премоляров и 75 кг/см2 для моляров. В связи с этим композитные материалы должны обладать достаточным сопротивлением на сжатие. Наибольшим сопротивлением на сжатие характеризуются гибридные материалы: 300-400 МПА/см2. Эти величины приближаются к значению сопротивления на сжатие эмали (400 МПА/см2) и почти такие же, как у амальгамы (350-500 МПА/см2) (табл. 3).

Таблица 3

Для материала Harculite XRV сопротивление на сжатие составляет 462 МПА/см2, Prodigy condensable — 338 МПА/см2.

Рис.12Способуменьшенияполимеризационнойусадки

1.4.2. Сопротивление на растяжение. Сопротивление на растяжение за-

При пломбировании светоотверждаемыми композитами полостей П класса

висит от свойств матрицы, которая может быть более или менее эластичной,

а также от её способности противостоять отделению частиц наполнителя в

по Блэку для улучшения качества полимеризации целесообразно дополни-

момент действия соответствующих сил. Наибольшим сопротивлением на

тельно применять конусовидную насадку на световод, прозрачные матрицы

растяжение характеризуются гибридные материалы : 51,7 — 66,8 МПА/см2

и специальные светопроводящие клинья.

(табл. 4). Эта величина сопоставима с сопротивлением на растяжение ден-

Все композитные материалы в той или иной степени отличаются порис-

тина (51,7 МПА/см2).

тостью. В фотополимерах она значительно ниже, чем в композитных мате-

Таблица 4

риалах, полимеризующихся химическим путем, так как при смешивании

Сопротивление на растяжение (в МПА/см2).

двух компонентов ("паста-паста" либо "порошок-жидкость") образуется боль-

шое количество микропузырьков воздуха, неравномерно рассеянных в объе-

 

ме материала. Пористость композитных материалов колеблется в пределах

 

0,18 - 8,4%; для традиционных композитов она составляет 0,7 - 8,4%; для

 

композитных материалов с микронаполнителем — 0,3 - 3,8% и наиболее

 

низка она для гибридных материалов — 0,18 - 2,5%.

 

Наличие пор в пломбах усложняет их обработку (полирование),способству-

 

ет проникновению красителей и колонизации бактерий. Следует также отме-

 

20 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

1.4.3. Твёрдость композитныхматериалов. Твёрдость материала является очень важной характеристикой, но к сожалению, производители материалов почти никогда не указывают её величину. Степень твёрдости предопределяет износоустойчивость материала. Композитные материалы для пломбирования боковых зубов должны отличаться повышенной твёрдостью. Наивысшую твердость имеют микрогибридные материалы; их твёрдость сравнима с

I

твёрдостью амальгамы. Композитные материалы, матрица которых постро-

 

 

ена по формуле BIS-GMA и содержат большое количество мелких частиц

 

наполнителя, обладают большой твёрдостью по сравнению с материалами,

 

матрица которых создана на основе 2-метакрилата уретана и полимеризует-

 

ся химическим способом. Один и тот же материал будет на 15% твёрже, если

 

химополимеризацию заменить на фотополимеризацию.

 

Чтобы композитный материал отвечал клиническим требованиям, он

 

должен быть биологически совместим с эмалью зуба-антагониста, так как в

 

процессе жевания слишком твердые частицы наполнителя могут воздейство-

 

вать на эмаль зуба-антагониста как абразив. А поэтому твердость материала

 

пломбы должна равняться или же быть несколько ниже, чем средняя твер-

 

дость гидроксиапатитов эмали. Следует помнить, что использование компо-

 

зитных материалов, содержащих слишком твердые частицы наполнителя

 

(окись циркония, силиконовый азот), может привести к преждевременному

 

стиранию эмали зубов-антагонистов. Схема деградации композитных мате-

 

риалов приводится на рис. 13 - 15.

поверхность после полимеризации

Qgmueсведенияокомпозитныхматериалах

21

Стирание

Рис14. Стирание макронаполненных композитов

стирание

22

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

гЛака 1 Общие сведения о композитных материалах

стирание

Рис.15Стираниемикронаполненныхкомпозитор

Гибридные материалы, содержащие микро — и макронаполнители обладают более высокой устойчивостью к поверхностной деградации. Это можно объяснить равномерной и, следовательно, замедленной деградацией органической и не органической составляющих, а также более высокой концентрацией частиц наполнителя по сравнению с традиционными композитными материалами, которые на первый взгляд кажутся более стабильными, но присущее им явление утери целых блоков полимеров, вымывание частиц наполнителя и к тому же, невысокие механические свойства, приводят к быстрому разрыву соединения материала пломбы с твёрдыми тканями зуба и, как следствие, к нарушению краевого прилегания.

Повышение износоустойчивости гибридных материалов (особенно микрогибридов) по сравнению с традиционными композитными материалами позволяет широко их применять при пломбировании полостей I и II классов по Блэку.

1.4.4 Краевое прилегание. Значительной клинической проблемой, связанной с пломбированием зубов, является проблема краевого прилегания пломбы. Наиболее важным фактором, вызывающим ухудшение краевого прилегания, является усадка материала при полимеризации.

Материалы, полимеризующиеся химическим путём, меньше подтверждены усадке, и имеют лучшее краевое прилегание, чем фотополимеры (при заполнении полости в один приём). Чем больший объём в композитном материале занимают частицы неорганического наполнителя, тем меньше он подвержен полимеризационной усадке. Наименьшую усадку имеют гибридные и микрогибридные материалы.

Композитные материалы, применяемые с адгезивными системами, переносят напряжение сил, вызывающих усадку, в сторону эмали.

Если же композитный материал применяется без адгезивной системы, то силы, вызывающие усадку, направлены к центру пломбы и это вызывает нарушение краевого прилегания после полимеризации.

Поэтому рекомендуется использовать адгезивные системы, которые позволяют наилучшим образом защитить ткань зуба и уменьшить воздействие усадки при полимеризации.

1.4.5. Рентгеноконтрастность. Одним из требований, которые выдвигает АДА (American Dental Association) к пломбировочным материалам, является непрозрачность для рентгеновского изучения или же рентгеноконтрастность. Рентгеноконтрастность материала пломбы позволяет оценить её форму

и плотность прилегания, обнаружить возможные дефекты пломбирования и диагностировать возможный вторичный кариес.

1.5. Реакция пульпы и тканевая биосовместимость

Все композитные материалы в той или иной степени действуют раздражающе на пульпу. Воспалительные процессы в пульпе усиливаются с увеличением глубины полости и достигают максимума при толщине дентина 1 мм и меньше. Применение композитных материалов без прокладки, неумелое протравливание эмали приводит к тому, что химические продукты реакции травления, воздействуя на отростки одонтобластов, проникают в глубь дентинных канальцев и вызывают воспаление.

В полостях средних размеров рекомендуется применять прокладки на основе стеклоиономерных цементов, а для глубоких полостей наилучшие результаты достигаются при использовании прокладочных материалов на основе гидроокиси кальция (Life, Dycal, Basic L, Reocap, Stimocal, UltraBlend, Ultra-Bond) с дополнительной прокладкой из стеклоиономерного цемента.

Микроорганизмы, находящиеся на стенках полости, являются главным фактором, вызывающим воспаление пульпы под пломбой из композитного материала. Сам материал при отсутствии бактерий и сохранении слоя дентина толщиной 2 мм не вызывает воспаления пульпы.

1.5.1Адгезивныесистемыприпломбировании(реставрации)зубовкомпозитами. Сделанное в 1955 году M.Y. Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировочного материала к поверхности зуба значительно улучшается, если эмаль предварительно обработать фосфорной кислотой, положило начало разработке адгезивных методов реставрации зубов.

В настоящее время протравливание эмали и применение связующих (адгезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нарушению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, окрашиванием краев пломбы ("течь шва"), повышенной послеоперационной чувствительностью, возникновением так называемого рецидивного кариеса, а иногда — повреждением пульпы.

1.5.2. Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали. Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания, которое производится путём нанесения на скошенную поверхность эмали жидкости или геля, содержащего 37% раствор фосфорной кислоты.

Дискуссии вокруг вопроса о травлении тканей зуба начались в 1955 году, когда Буонокоре высказал мысль, что повреждение поверхности эмали кислотой позволяет добиться лучшей адгезии пломбы к эмали. Его гипотеза была основана на распространённой в то время промышленной технологии обработки поверхности металла фосфорной кислотой для последующего

24

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериаламиглава1-Общиесведенияокомпозитныхматериалах

25

присоединения акрилового покрытия. Буонокоре предложил проводить про-

Так как, эмаль в основном состоит из неорганических компонентов, то

травливание эмали под пломбы и герметики. Так началась эра протравлива-

необходимость её кислотного травления не вызывает осложнений. Время трав-

ния эмали.

ления в зависимости от кислотной резистентности эмали составляет 15 — 60

 

Теперь известно, что при обработке эмали кислотой происходит удале-

секундПосле этого протравливающий препарат смывается струей воды в

ние около 10 микромикрон эмали и образование пор на глубине от 5 до 50

течение 15 - 60 секунд, затем эмаль высушивается воздухом.

микромикрон.

Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря

 

По данным Гвиннета и Сельверстона, процесс протравливания эмали

оптимальной консистенции они легко наносятся на ограниченные участки

может идти по трём путям: тип первый, когда кислота удаляет, так называ-

эмали вокруг препарируемой полости.

 

емое, ядро призм, сохраняя их оболочку. При втором типе кислотой разру-

При этом исключается попадание травящего средства на дентин и окру-

шается оболочка призм, а ядро сохраняется. При третьем типе чёткой кар-

жающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещён в про-

тины нет, поскольку происходит растворение как ядер, так и оболочек призм.

зрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с кислотой для аппли-

Величина адгезии композитного материала не зависит от картины протрав-

кации), что позволяет легко дозировать и контролировать качество нанесе-

ленной эмали. В среднем адгезия композита к правильно протравленной

ния и удаления его с поверхности эмали.

 

эмали составляет 20 МРа. Этого вполне достаточно для фиксации пломб,

В то же время жидкие протравливающие средства лучше проникают в

прямых и непрямых реставраций, брэкетов, герметиков. Такая адгезия спо-

ямки и фиссуры.

 

собна обеспечить хорошую маргинальную адаптацию композитных пломб

В результате кислотного травления с поверхности удаляются загрязнения

даже с учётом величины полимеризационной усадки. По некоторым дан-

и часть эмали на глубину 5—10 мкм. Под воздействием кислот происходит

ным, напряжённость при полимеризации возникает не по линии соедине-

растворение участков эмалевых призм, избирательное удаление из структу-

ния эмаль-композит, а внутри самого композита.

ры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится мик-

 

Одним из наиболее важных моментов для правильного протравливания

рошероховатой. За счёт этого значительно увеличивается активная поверх-

эмали является концентрация кислоты.

ность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения по-

 

Исследования показали, что использование 50% фосфорной кислоты в

верхностного слоя эмали с бонд-агентом.

 

качестве протравливающего агента приводит к образованию преципитата

Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь

монокальциумфосфатмоногидрата. Этот преципитат удаляется смыванием

низковязких мономеров, способных проникать между призмами протравлен-

струей воды. Используя кислоту с концентрацией менее 27% происходит

ной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу композита (ди-

образование преципитата дикальциумфосфатдегидратата, который не уда-

акрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высушена).

ляется водой и способен взаимодействовать с адгезивом, ослабляя связь "ад-

Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хоро-

гезив-композит".

шее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его полимери-

 

Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты принята 30 -

зации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствуют микро-

40%. Это связано с тем, что глубина протравливания и степень растворения

механическому сцеплению композита с её поверхностью. С композитом бонд-

кальция эмали зуба возрастает при возрастании концентрации фосфорной

агент образует химическую связь.

 

кислоты только до 40%, а потому дальнейшее возрастание концентрации

1.5.3. Механизм сцепления композита с поверхностью дентина. Адгезивы

неоправданно.

для дентина представляют собой более сложную проблему, чем бонд-агент

 

Для правильного протравливания крайне важно время воздействия кис-

 

для эмали. Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были

лоты на эмаль.

неудачными из-за того, что их разработка шла по пути совершенствования

 

Традиционным многие годы было 60-секундное протравливание эмали

 

существующих эмалевых бонд-агентов, которые по своей природе не могут

кислотой. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе

образовывать прочную связь с дентином.

 

показали, что травление эмали в течение 15 секунд приводит к образованию

Работы по созданию дентинных адгезивом ведутся более 20 лет, но толь-

такой же пористой поверхности, как и травление в течение 60 секунд.

ко в последние годы были достигнуты заметные успехи и получены удовлет-

 

Присоединение композита к предварительно протравленной эмали име-

 

ворительные клинические результаты. Это стало возможным после тщатель-

ет следующие преимущества:

ного изучения свойств дентина как и его отличия

от эмали. Результатом

 

1. Хорошая маргинальная адаптация.

 

этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений.

2.

Достаточная адгезия композита к эмали.

Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что

3.

Благодаря применению техники протравливания происходит

поверхность его всегда влажная, высушивание её в клинических условиях

 

укрепление бугров, лишённых дентина вследствие препарирования.

 

 

26

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

рлдва /, Общие сведения о композитных материалах

27

практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жид-

Пульпиты после реставраций связаны не с повреждающим действием

кости в дентинных канальцах на поверхности дентина постоянно происхо-

кислоты на пульпу, а с явлением микроподтекания и разгерметизации пломб.

дит обновление влаги. В связи с этим гидрофобные эмалевые бонд-агенты и

В результате разгерметизации происходит размножение микроорганизмов

композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие — имеет ме-

пей пломбой и это приводит к пульпиту.

 

сто дебондинг (отслаивание материала и дентина), возникновение после-

 

 

оперативной чувствительности.

 

 

 

Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным ад-

 

 

гезивом, — содержание гидрофильных веществ, способных смачивать по-

 

 

верхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

 

 

 

Вторым важным фактором, влияющим на механизм сцепления компози-

 

 

та с дентином, является наличие смазанного слоя (масляный, протёртый,

 

 

аморфный слой, Smear layer). Он образуется вследствие инструментальной

 

 

обработки дентина и состоит из частиц гидроксиапатитов, разрушенных во-

 

 

локон. Толщина его варьирует от 0,5 до 5 мкм в зависимости от техники

 

 

препарирования и вида инструмента. Смазанный слой действует как диф-

 

 

фузный барьер.

 

 

 

После препарирования смазанный слой располагаясь на поверхности ден-

 

 

тина, снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны.

 

 

Нельзя игнорировать и тот факт, что в смазанном слое находятся разнообраз-

Рис. 16, Состояние дентина после препаровки полости

 

ные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. По мнению

 

 

 

многих исследователей и клинистов, смазанный слой следует удалять. Наибо-

 

 

лее распространен химический метод удаления смазанного слоя — кислотное

 

 

травление.

 

 

 

Третьим важным фактором, повлиявшим на развитие учения о дентин-

 

 

ной адгезии, явилась концепция полного протравливания (total etch).

 

 

 

Вопрос о необходимости протравливания дентина всегда вызывал споры.

 

 

Для решения этой проблемы протравливать или не протравливать дентин

 

 

необходимо учитывать особенности его строения. Дентин содержит лишь

 

 

45% неорганических веществ и его гидроксилапатиты достаточно беспоря-

 

 

дочно расположены среди коллагеновых волокон. Дентин тесно связан с

 

 

пульпой зуба, так как в дентинных трубочках расположены отростки одон-

 

 

тобластов, погруженные в дентинную жидкость. Сама дентинная жидкость

 

 

находится под слабым, но постоянным давлением со стороны пульпы. Ве-

 

 

личина этого давления оценивается приблизительно в 25 — 30 мм ртутного

 

 

столба. Применяемая анестезия с вазоконстриктором способствует умень-

Рис. 17. Состояние дентина после препаровки

 

шению величины пульпарного давления на дентинную жидкость.

 

(твердый дентин со смазанным слоем левая часть схемы),

 

 

Самым богатым опытом по травлению дентина обладают стоматологи

впроцессепротравливания (средняя частьсхемы),

 

Японии.

и после промывания и просушивания (правая часть схемы)

 

'Л;.

 

 

Кислотное травление дентина не оказывает раздражающего действия на

 

 

Что же происходит в дентине при протравливании? Кислота вызывает

дентин потому, что при кариесе или некариозных поражениях ширина ден-

Раснрорение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные тру-

тинных трубочек уменьшается, внутри них образуются скопления кристал-

бочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. В

ре-

лов. Дентин с такими микроструктурными изменениями называется скле- 3Уль?гате растворения кристаллов гидроксилапатита кислотой дентин преротическим, прозрачным. Склеротический дентин обладает большей устой- вращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых во- чивостью к действию кислоты из-за более высокого содержания неоргани- локон (рис. 17, 18).

ческих веществ (рис. 16)

28

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами рядва I. Общие сведения о композитных материалах

29

Dentin as a Bonding Substrate

Рис. 18. Химические изменения, происходящие в дентинепри протравливании и после нанесения праймера

Эти волокна лишены своей неорганической опоры и поэтому протравленный дентин требует особенно осторожного обращения. При воздействии сильной струи или воздушной струи воды и бластера возможно развитие коллапса, то есть дезориентация и спадение волокон коллагена. Чем длительнее и сильнее воздействие бластера, тем более выражен коллапс коллагеновых волокон. Для избежания коллапса не следует злоупотреблять бластером, по возможности струю следует направлять на эмаль. В этом случае на дентин попадают отраженные струи, не вызывающие спадания коллагеновых волокон. Очень важно, чтобы дентин после препарирования сохранил свою "кружевную структуру". Эта структура позволит праймеру (дентинному герметику) адгезивной системы проникнуть внутрь дентина и образовывать там гибридную зону, впервые описанною Накабаеши в 1982 году. Гибридная зона очень важна для получения хорошей адгезии. Если коллагеновые волокна спались, то это препятствует проникновению праймера вглубь дентина и гибридная зона не образуются.

Толщина гибридной зоны при пломбировании среднего кариеса в среднем достигает 150 микромикрон. Барьером для проникновения праймер! глубже к пульпе является отросток одонтобласта. Как правило, праймер не обладает достаточной текучестью для проникновения между стенками дентинных трубочек и отростком одонтобласта. Поэтому праймер не способен проникнуть глубже уровня расположения отростка.

Важно, чтобы после протравливания и смывания кислоты дентин не бьи пересушен. Пересушивание дентина приводит к чисто механическому повреждению волокон коллагена, оставшихся без опоры. Но нельзя работать « со слишком влажным дентином: излишки воды растворяют праймер и снижают эффективность его действия. Со слегка увлажненным дентином, так называемым "искрящимся", хорошо соединяются адгезивные системы, имеющие в своём составе ацетон. Ацетон отлично проникает через увлажнённьк коллагеновые волокна и способствует проникновению вглубь праймера. Если в состав адрезивной системы входит полиалкеновая кислота, то при наличие увлажненного дентина реакция ионного обмена будет происходить лучше Согласно данным Эдварда Свифта, величина адгезии к протравленному "искрящемуся" дентину составляет 22 МРа, а к пересушенному — всего 17 МРа

Протравливание дентина как малеиновой кислотой, так и фосфорной кислотой приводит к образованию аналогичных условий для адгезии.

После отверждения композита фотополимеризатором происходит усадка и возникает микропространство между уровнем дентинной жидкости и давусадку композитом. Создается отрицательное давление, вызывающее е отростка и даже продвижение одонтобласта в дентинную тру-

б#*«^ Это сопровождается растяжением или разрывом первичного волокна, окисающего одонтобласт. В связи с этим, возможно возникновение послеой^ационной гиперестезии. В данном случае ее причиной является слишком большая усадка композита.

Существуют следующие варианты протравки твёрдых тканей:

1. Тотальное протравливание, 37-процентная фосфорная кислота в виде геля наносится шприцом на 15 секунд, причем наложение кислоты начинается с эмали. Отсчет времени начинается, когда закончено наложение кислоты на эмаль. Удаление кислоты проводится в течение 20 — 30 секунд и высушивание полости проводится 10 секунд. За это время эмаль полностью высушена, а дентиы не пересушен.

Положительныестороны.

а) обработка тканей зуба производится в один этап, это экономит время, б) полностью удаляется смазанный слой и пробки смазанного слоя, чем достигается относытельная стерильность полости и раскрытие ден-

тинньх трубочек; в) проницаемость дентина достаточна для формирования оптимальной

гибридной зоны.

Отрицательныестороны:

а) двиганные трубочки раскрыты, коллагеновые волокна лишены опоры. Работать нужно только с праймером;

б) при загрязнении протравленного дентина инфекция попадает прямо в пульпу, так как путь для неё открыт;

в) при слишком высокой степени усадки композита возможно возникновение гиперестезии.

2. Протравливание проводится только для эмали. В этом случае процесс осуществляется в один этап, но на поверхности дентина остаётся смазанный слой, который не стерилен. Пробка смазанного слоя закрывает вход в дентинные трубочки, предотвращая проникновение праймера вглубь для образования гибридной зоны и создавая условия для микроподтекания, разгермитизации и вторичного кариеса. Положительной стороной этого метода является отсутствие послеоперационной гиперестезии. Для сторонников этого метода можно рекомендовать использование Pro Bond адгезивные системы II поколения, так как он увеличивает проницаемость смазанного слоя без предварительного протравливания дентина.

3. Протравливание эмали проводится традиционно, а дентин обрабатывается кондиционером или смазанный слой удаляется механическим путём.

Таблица5

30

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериаламирдава1.Общиесведенияокомпозитныхматериалах

31

 

Следует сказать несколько слов о протравливании прокладок и основ из адгезивом. Представителями этой группы являются материалы All-Bond, All-

стеклоиономерных цементов. Известно, что протравливание пересушенного Etch (Bisco), Denthesive (Kultzer), Scotchbond — 2 (3M), Syntac (Vivadent) и стеклоиономера недопустимо: это приводит к созданию под пломбой депо др. (таб. 5)

кислоты и к развитию серьёзных осложнений.

Интересные процессы происходит и при протравливании кислотой нор-

 

Композитные материалы,

мально отвердевшего стеклоиономера. При протравливании стеклоиономе-

 

 

требующие кислотную или хеляционную

ра под композит между стеклоиономером и дентином в первые часы суще-

 

.

обработку тканей

ствует более слабая связь, чем связь, возникающая между стеклонономером

 

 

и композитом при световом отверждении композита без учёта направления

 

 

усадки. В результате композит "потянет" стеклоиономер за собой и образу-

 

 

ется придонный отрыв стеклоиономера от дна полости. Для предотвраще-

 

 

ния этого явления следует или использовать метод направленной полиме-

 

 

ризации, или использовать светоотверждаемые стеклоиономеры, так как их

 

 

связь с дентином после отверждения лампой сразу достаточно сильна.

 

 

Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность ден-

 

 

тина не допустимо, так как это приводит к раздражению и некрозу пульпы

 

 

зуба. Исследования японских учёных показали, что воздействие слабых ра-

 

 

створов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентин-

 

 

ного адгезивы.

 

 

Чаще всего в состав дентинных адгезинов входят слабые растворы поли-

 

 

малеиновой, лимонной, фосфорной кислот, ЭДТА.

 

 

Четвертым фактором, раскрывающим механизм дентинной адгезии яв-

 

 

ляется создание гибридного слоя.

 

 

Смола, входящая в дентинный адгезив, проникает в дентинные каналь-

 

 

цы, пространства, занятые ранее гидроксиапатитом, инкапсулирует колла-

 

 

геновые волокна. После полимеризации образуется тонкий слой нового ма-

 

 

териала смолы, он и называется гибридным слоем. Сила сцепления его с

 

 

поверхностью дентина очень велика. По данным литературы попытки наме-

 

 

ренного разъединения приводили к разрушению самой структуры дентина.

 

 

Гибридный слой не только обеспечивает надёжную фиксацию композита к

 

 

дентину, но также является эффективным защитным барьером против ин-

 

 

вазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и

 

 

полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической

 

 

жидкости в дентинных канальцах и предупреждает послеоперативную чув-

 

 

ствительность. В литературе имеются сообщения об использовании дентин-

 

 

ных адгезивом для лечения гиперестезии твёрдых тканей зубов.

 

 

В настоящее время существует большое количество дентинных адгезивных

 

 

систем и в литературе обозначаются как поколения дентинных адгезивом.

 

 

I поколение:

 

 

В системах этой группы смазанный слой удаляется с помощью кислот

 

 

или по принципу хеляции. Деминерализованная на определённую глубину

 

 

поверхность дентина представляет собой ячеистую структуру с коллагено-

 

 

выми волокнами. Эта структура заполняется гидрофильными смолами, вслед-

 

 

ствие чего образуются эффективные механические связи между тканями и

 

 

Сохраняется смазанный слой. Дентиновые канальцы остаются закрытыми. Система соединяет поверхносный слой с гидрофильными мономерами смолы, которые могут образовывать связи как с органическими, так и с неорганическими компонентами дентина. Представители этой группы: AllBond, All-Bond-2 (Bisco), Petrac Universal Bond (EPSE), Prisma Universal Bond- 2 (CAULK) (табл. 6)
II поколение:
Продолжение таблицы 5

32

Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

Глава1-Общиесведенияокомпозитныхматериалах

33

 

 

Продолжение таблицы 6

III поколение:

Материал, частично растворяя смазанный слой, образует тонкий слой из пропитанных смолой остатков смазанного слоя закрывающего канальцы. В состав систем не входит типовая протравка дентина, а праймер растворяет только наружный слой поверхности дентина и увлажняет его, подготавливая его таким образом к импрегнации (пропитке) адгезивом. Адгезивный праймер действует в этом случае как посредник при образовании связей между влажным дентином и гидрофобным адгезивным фактором и обеспечивает

около 80% прочности соединения этой группы: X R Bond (Kerr), Imperva Таблица6 Bond (Shofu), Jad J and С Dentin Enamel BA (Johnson and Johnson) (таб. 7)

Композитные материалы, не требующие кислотной или хеляционной

 

обработки тканей

Таблица7

 

Композитные материалы, частично растворяющие поверхностный слой

 

ткани только праймером

В качестве активных групп использовали алюмосиликаты, алюмонитра- ты 4-МЕТА, НЕМА. Первым адгезивом этого поколения была "GLUMA".

IV поколение:

Когда смазанный слой удаляется полностью и замещается другим материалом. Этот материал должен тормозить развитие микроорганизмов, а также уменьшать риск открытия дентинных канальцев. Кроме того, замещаю-

/.Общиесведенияокомпозитныхматериалах

35

 

Кроме PENTA адгезивы этого поколения содержат диметакрилаты: TGDMA, UDMA и другие, но с меньшим молекулярным весом: НЕМА. Ддя лучшего проникновения в канальцы адгезивных систем, в их праймеры, были введены органические растворители — ацетон, спирты; для придания эластичности — смолы эластомеры, молекулы которых предотвращают отдав композита от адгезивной системы во время полимеризации. Для умеиьлдоия послеоперационной чувствительности в состав были введены вещесдаа содержащие фтор. Характерной особенностью адгезивных систем четвертого поколения является, как правило, их двукомпонентность: праймер и адгезив. Праймер глубоко проникает в дентинные канальцы, герметезирусх их и обеспечивает более прочные сцепления адгезивы с дентином. На поверхности дентина полимеризованный адгезив образует конгломерат композита и коллагеновых волокон дентина. Пропитанный праймером дентин и слой адгезива на его поверхности образуют гибридную зону. Дентинные канальцы прочно запечатаны адрезивной системой, что полностью исключает раздражение пульпы композитом. Такой вид герметизации допускает непосредственное нанесение композита на слой затвердевшего адгезива и исключает применение изолирующих прокладок.

Наиболее распространённые: "Pro Bond" (Dentsplay); Scotchbond MP Plus ("3M"); "Opti Bond" ("kerr").

V поколение:

Дальнейшая разработка адгезивных систем привела к созданию однокомпощнгных, что получили название адгезивных систем пятого поколения.

Химический состав тот же, что у адгезивных систем четвёртого поколении, но за счёт новых систем стабилизации удалось совместить свойства примера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке).

Представители этой группы: "Prime and Bond 2,0" и " Prime and Bond 2,1" (Dentsplay), "Optibond Solo" ("Kerr"), "Singlle Bond" ("3M").

Фирма "Kerr" разработала адгезивную технологию усовершенствования механизма стеклонаполненной адгезивной системы. "Opti Bond Solo plus* — этанолосодержащий стеклонаполненный адгезив, уменьшающий микропротечки. Содержит 15% нового 0,4 мкм наполнителя, заполняя им денршные канальцы на большую глубину, чем ненаполненные или "мононаполненые адгезивные системы". Достоинства — нет многослойности, нет Послеоперационной чувствительности (появляющейся при примененин.,адгезивов, содержащих ацетон.)

JS^H достижения хорошей фиксации композита, получения оптимального краевого прилегания и предупреждения осложнений применяются различные'технические приёмы, которые условно можно подразделить на 3 группы:

J& бондинг техника; 8)адгезивная техника; *) сэндвич техника.

1.5.4. Бондинг-техника. Бондинг техника исторически является первой технологией, позволяющей добиться микромеханического сцепления композита

36

Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

j общие сведения о композитных материалах

37

 

с тканями зуба. Название её происходит от английского слова "bond" - связь.

При полимеризации порции композита, компомера, адгезивной систе-

Она применяется при наличии хороших условий для фиксации пломбы, а

лда.без доступа кислорода (например, в случае пользования прозрачными

также при отсутствии дентинных адгезивов и прокладочных стеклоиономер-

матрицами) слой полимеризуется и образует глянцевую гладкую поверхность.

ных цементов. Обязательным условием для её проведения является контакт

Напоминая по структуре наполненную адгезивную систему, полимерн-

пломбы с эмалью зуба по всему периметру, то есть она мало эффективна при

ый поверхностный слой является проницаемым для пищевых краси-

стертости эмали на жевательной поверхности при пломбировании пришееч-

легко повреждается инструментом и, согласно требованиям стандар-

ных и поддесневых полостей кариеса корня.

.техники, должен быть удалён на всей поверхности реставрации. Недо-

 

1.5.5. Адгезивная техника. Адгезивная техника является результатом со-

 

ю, если в процессе построения реставрации полимеризованный по-

вершенствования бондинг техники и предусматривает адгезию композита

ный слой оказывается внутри конструкции (при формировании

не только к эмали, но и к дентину. Адгезия от латинского слова adhaesio

ктной поверхности пломбы в полости III класса с помощью лавсано-

прилипание (слипание) поверхностей двух разнородных твёрдых или жид-

вой' матрицы и последующим наложением фрагментов по вестибулярной

ких тел. В стоматологии выделяют два вида адгезии: механическую за счёт

пбйерхности). Полимеризованный поверхностный слой внутри конструк-

микромеханического сцепления материала с тканями зуба и химическую за

ции — это линия механической слабости, прокрашивания пищевыми кра-

счёт образования химической связи материала с дентином и эмалью.

сителями и расслоения в результате воздействия жевательных нагрузок.

 

Построение реставрационной конструкции основано на склеивании, ко-

'Основываясь на изложенном понимании роли поверхностного слоя (инги-

торое по целевому назначению можно разделить на склеивание реставраци-

би^ванного кислородом или полимеризованного), формирование реставра-

онного материала с зубными тканями и склеивание между собой фрагмен-

ционной конструкции следует проводить в определённой последовательности:

тов реставрационного материала, отличающихся по цвету, прозрачности и

"*f.Проверканаличияповерхностногослояингибированногокислородом.Под-

объёму (послойная техника построения больших реставраций).

готовленная поверхность выглядит блестящей, "влажной", блеск легко сни-

 

Адгезивная техника — это, построение реставрации зуба путём склеива-

 

мается.

 

 

ния фрагментов композита, компомерами с использованием поверхностно-

;%.Внесение порции композита, контрольный тест.

 

го слоя, ингибированного кислородом.

 

..Цри внесении порции композита созданное давление локально удаляет

 

Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усад-

 

оявд8|, ингибированный кислородом, и порция композита приклеивается к

ки композита, компомера и по составу напоминает не наполненную адге-

п<$р>товленной поверхности. Если соединение не происходит, то это зна-

зивную систему. Доступный для проникновения воздуха, поверхностный слой

чит, что склеиваемая поверхность загрязнена десневой или ротовой жидко-

полностью ингибируется кислородом, то есть реакции полимеризации в этом

стью, или на ней отсутствует слой, ингибированный кислородом. Вносимую

слое уже невозможна (образование полимерной матрицы происходит толь-

порцию композита следует удалить и повторить адгезивную подготовку скле-

ко через кислородную связь).

иваемой поверхности.

 

 

 

Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита

 

 

получается блестящей, "влажной" и этот слой легко снимается инструмен-

3, Пластическаяобработкапорциикомпозита, контрольныйтест.

 

том, перчаткой, ватным шариком, но со временем уплотняется, теряет свои

Приклеенная порция композита распределяется инструментом на под-

текучесть, как будто подсыхая. Считают, что кислород не проникает в на-

готовленной поверхности

так, чтобы под ней не оказалось пузырьков возду-

полненную часть композита, но, тем не менее, после завершения склеива-

ха. При этом хорошо видно как на склеиваемой поверхности происходит

ния реставрационной конструкции необходимо всю доступную поверхность

вытеснение внесенным

композитом слоя, ингибированного кислородом,

реставрации обработать финишными инструментами для обнажения проч-

избыток которого концентрируется вокруг внесенной порции. Далее штоп-

ного, хорошо полимеризованного композита.

ферйм, гладилкой проводится обработка всей поверхности внесенной

пор-

 

Слой, ингибированный кислородом, являясь побочным продуктом про-

Ции композита, во время чего передается давление через плотный композит

цесса полимеризации, играет и очень важную положительную роль, созда-

на склеиваемую поверхность, каждым движением инструмента обеспечива-

вая условия для качественного соединения вносимой порции композита с

ется склеивание с поверхностью в определенной точке, которая находится

ранее полимеризованной (адгезивной системы или композита, компомера)

под давлением в этот момент.

 

Аналогично, получение прочного соединения вносимой порции композита

. Результат пластической обработки внесенной порции композита опреде-

с ранее отверждённой, склеиваемой поверхностью возможно только пр>'

ляется тестом: при попытке отделить инструментом порцию композита от

наличии на поверхности слоя ингибированного кислородом, который путё>

склеиваемой поверхности она деформируется, но не отделяется. Тогда пор-

пластической обработки с помощью гладилки вновь внесённой порции ком-

Ции композита следует придать нужную форму и приступить к полимериза-

позита должен быть полностью вытеснен и утилизован.

ции. Если порция композита отделяется от склеиваемой поверхности это

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.