Реставр_коронок-Грохольський

Рис.23Коррекцияреставрации.

1.5.6. Значение адгезивных систем. Применение адгезивных систем способствует:

1. Улучшению краевого прилегания, отсутствию бактериального микропросачивания, что определяет более высокую степень толератности материала пломбы по отношению к пульпе.

2. Компенсации полимеризационной усадки и минимизации микропросачивания даже в том случае, когда растягивающие силы превышают прочность связей и наступает разрыв соединения матрицы с тканями. Прочность соединения дентина с композитным материалом зависит от многих факторов, в том числе, от ширины и глубины полости. Размер щели между твердыми тканями зуба и пломбой обратно пропорционален ширине полости. Поэтому пломбирование обширных полостей с использованием композитных материалов может оказаться рискованным и требует специальных навыков. С целью минимизации этого риска рекомендуется применение полимеров с послойным нанесением материала;

Рис.24.Силы,действующиевполостях,отреставрированныхкомпозитным

материаломиамальгамой

3. Щадящему препарированию тканей зуба без создания дополнитель- >ix ретенционных полостей в здоровых тканях. Кроме того, отреставриро- •тый зуб будет более прочным — увеличивается сопротивление на излом, апример, в медиально-окклюзивно-дистальных полостях по сравнению с лальгамой. Более высокое сопротивление на излом зуба, запломбированого композитными материалами, позволяет использовать их в случае, ког-

применение амальгамы безусловно противопоказано;

4.Соединению материала с эмалью и дополнительным соединением его |'дентином обеспечивает соединение с тканями по всей поверхности поло-

I.Это уменьшает нагрузку на эмаль и риск образования микротрещин в лали. Эффективная адгезия к дентину уменьшает необходимость выполнеширокого скашивания эмали вдоль краёв полости. С развитием новых, нее эффективных адгезивных систем ожидается даже полное исключение

эго элемента при препарировании кариозной области.

1.5.7.Сэндвич-техника. Несмотря на высокую механическую прочность, йчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам

;ости композитные пломбы имеют ряд недостатков, в первую очередь,

— полимеризованная усадка и деформация пломб большого объёма с !чением времени, следует отметить также недостаточную биосовместимость |мпозитов. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана вдвич-техника. В основе её лежит наложение двухслойной пломбы (sandwich гл.) — бутерброд). При этом дентин восстанавливается стеклоиономер- м цементом, а эмаль — композитом. Сэндвич-техника рассматривается

альтернатива адгезивной технике, и показана в основном при плохих овиях для фиксации пломбы: пломбировки дефектов в области шейки

икорня зуба, больших объёмах кариозной полости.

Вболее широком смысле под сэндвич-техникой понимают комбинацию iyx постоянных пломбировочных материалов: стеклоиономерных цементмпозит; микронаполненный композит — гибридный композит (рис. 25).

Сэндвич-техника имеет ряд положительных сторон:

— слой стеклоиономера играет роль как бы амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность;

— применение стеклоиономеров в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину. Между ними образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление;

— выделение фтора стеклоиономером способствует уплотнению твердых тканей зуба, снижает риск возникновения реци-

42 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

дивного кариеса, покрытие его слоем композита позволяет устранить такой недостаток стеклоиономерного цемента (СИЦ) как низкая стойкость к истиранию;

—наполнение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимого композитного материала, что, во-первых, уменьшает полимеризационную усадку пломбы, во-вторых, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, в-третьих, уменьшает расход дорогостоящего композитного материала;

—подбор цвета стеклоиономерной прокладки позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы.

гель для протравливания

стеклоиономерныи

цемент

лечебная

прокладка

В ряде клинических ситуаций применение сэндвич-техники более предчтительно, чем адгезивной техники, например, при установлении дефекэв в области шейки и корня зуба при отсутствии эмали. Техника наложе-

Глава2

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

Для выполнения реставрационных работ необходимо в первую очередь подготовить рабочее место. Стоматологический кабинет не должен иметь экранизирующих поверхностей / стены из кафеля, зеркальные поверхности в мебели и т.д./. Отраженный синий свет галогеновой лампы может вызвать проблемы со зрением как у врача, так и у больного. Окна должны обеспечивать хорошее дневное освещение, но без попадания ярких солнечных лучей, дающих как сильное световое, так и температурное воздействие. Температура в кабинете должна быть 18 - 22° С. Высокие температуры приводят к ухудшению свойств материалов, а яркое освещение к "видимой" полимеризации. Поэтому в кабинете не должно быть дополнительных нагревательных приборов, в том числе стерилизатора, если он приводит к повышению температуры в кабинете. Стерилизацию следует проводить в отдельном кабинете. Лампа для освещения должна давать равномерный не яркий свет. Для работы не подходят светильники, в которых находятся галогеновые лампочки. Материалы лучше хранить в закрытых шкафах, без доступа света и дополнительного тепла. Стоматологическая установка должна иметь безмасляный компрессор, обязательно турбинный наконечник, имеющий разные скорости вращения, слюноотсос, желательно пылесос. Облегчает работу врача наличие сканеров. Работу с композитными материалами, как и многие другие стоматологические манипуляции лучше проводить в четыре руки, т.е. работать с ассистентом. Для этого врач находится по правую руку от пациента перед его лицом, а ассистент за спиной пациента , несколько левее.

Первым этапом является анестезия. Применяем местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание. Современные анестетики, содержащие вазоконстриктор, дают возможность не только хорошей анестезии, но и благодаря сосудосуживающему эффекту являются хорошей профилактикой кровотечений. Затем накладываем коффердам /роббердам/. Вначале проводим тщательную очистку зубов, которые будем реставрировать и тех, которые расположены рядом. Для этого используем сканеры, резинки, щетки, специальные очищающие пасты. Необходимо помнить, что эти пасты не должны содержать жир и фтор. По-этому пасты, которыми пользуемся после реставрации для полировки не всегда можно применять для очистки, т.к. многие из них содержат жиры. Водорастворимые пасты можно использовать как для одних, так и других целей.

Работа врача-стоматолога начинается с беседы с пациентом, сбора анамнеза, во время которой он узнает о жалобах и пожеланиях пациента, т.е. о том результате, который хотел бы пациент получить после проведенного лечения. Здесь важно очень внимательно выслушать пациента, т.к. именно его пожеланиями врачу придется руководствоваться в дальнейшем. Затем приступаем к осмотру. Обращаем внимание на прикус, линию губ в улыбке, какие зубы / верхней или нижней челюсти /, берут на себя большее внима-

в улыбке. Видна ли десна во время улыбки. Характер прикрепления цечки. Особое внимание уделяем состоянию десны. Здоровая с ровным раем десна создает хорошие условия для реставрации. При наличии воспарения, т.е. симптоматических или самостоятельных гингивитов или стоматов необходимо вначале провести тщательное лечение и только затем, после жирования воспаления, можно приступать к реставрации. При наличии ракции десны в отдельных участках желательно провести хирургическое лешательство, выравнивающее десневой край. Полное купирование воспаления в десне особенно важно в случае использования в дальнейшем коф- ердама или "роббердама". Использование этого средства в пломбировании эв пациента часто само по себе является травматичной, а при имеющемвоспалении резко усугубит клиническую картину. После внимательного смотра зубов пациента необходимо объяснить ему результаты возможных ариантов лечения. Согласовать форму, цвет, расположение реставрируемых зубов. В случае отказа лечить воспаленную десну и выравнивать деснеэй край необходимо объяснить пациенту, что это скажется на результатах аботы, как в первый момент, так и в отдаленные сроки. Нарушается как

^осметика, так и функция реставрации.

После согласования плана лечения / реставрации /, возможных резульатов, материалов, используемых в реставрации и соответственно оговорив гоимость предполагаемой работы имеет смысл зафиксировать согласие пациента на предлагаемое лечение. Для этого пациент должен подписать изэженный на бумаге план лечения и написать: "Согласен, претензий не рмею". Этот документ является защитой для врача, в случае возможных кон-

чиктных ситуаций с пациентом. Пациент может в процессе работы или носле ее завершения захотеть изменить цвет зубов или их форму, или высзать какие-либо другие претензии. Если все эти вопросы были согласоваяы предварительно и документально, то конфликт между пациентом и вра-

лём не может состоятся.

Поэтому важным этапом подготовки пациента к реставрации является асихологическая подготовка. Прежде всего следует объяснить пациенту возможности восстановления зубов композитными материалами, выяснить, что »н ждет от врача-реставратора, обсудить с зеркалом в руках цвет и форму ^убов. Доктора GolubEvansи Ronald Goldsten, авторзнаменитой книги "Cange our Stile" ("Измени свою улыбку") считают, что вопросы цвета и формы ^убов необходимо очень подробно обговорить с пациентом, прислушиваясь ; его пожеланиям и объясняя рациональнсть принятия решения (R. Goldsten, |983).Врач должен учитывать желания пациента, если они не противоречат рыбранной технологии.

2.1. Удаление налета

Известно, что на поверхности зуба кроме пелликулы всегда, присутствует назубной налёт (зубная бляшка), исключающий прямой контакт кисиотного геля компонентов адгезивной системы с эмалью. В связи с этим

необходимо производить механически удаление налета щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящей пастой, не содержащей фтора и масла. Оптимальный результат достигается при использовании хэндибластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка /как правило на основе соды/, подаваемого на поверхность зуба с водой под давлением. Сейчас созданы и используются отечественные и импортные хэндибластеры, которые фиксируются к разъему от турбинного наконечника.

Для проверки качества удаления назубного налета фирма Вивадент выпускает специальную индикаторную жидкость Plaque-Test Liquid. После ее нанесения на поверхность зуба и облучения галогеновым светом участки, где сохранился назубной налёт, окрасятся в зелёный цвет.

После тщательной очистки зубов приступаем к препарированию. Здесь не подходят классические приемы препаровки. Цель препаровки — убрать все пораженные ткани и создать благоприятные условия для фиксации материала, а также сохранения косметических и функциональных требований к зубу. Тщательно убрав все некротизированные и пигментированные ткани не формируем обычные "ящики", "хвосты" и т.д. Если речь идет о косметической реставрации желательно убрать также все ранее поставленные пломбы / из цементов, амальгам, композитов химического отвержения /. Все материалы, включая композиты будут в будущем окрашивать изнутри зуб и это ухудшит эстетическую картину работы. Химические композиты обладают низкой цветостойкостью и поэтому после непродолжительного пребывания в полости рта быстро окрашиваются. И несмотря на то, что композиты обладают хорошей адгезией друг к другу, лучше ранее стоявшие пломбы удалить. Но использовать композит химического отвержения во время реставрации всегда возможно, как внутреннюю часть конструкции. Например, при изготовлении штифтового зуба. Из материалов композиты обладают хорошей адгезией также к стеклоиономерным цементам. Из тканей зуба хорошая адгезия наблюдается только к эмали зуба, но не к дентину и цементу. Поэтому основное соединение должно быть на уровне эмали. С этой целью необходимо к препаровке эмали отнестись особо тщательно. Необходимо препарировать эмаль под углом 45°, постепенно его уменьшая до 0. Так чтобы впоследствии материал плавно лег внахлест на эмаль.

Точечного контакта материала недостаточно для хорошей адгезии. Поэтому в любой полости необходимо расширить контакт с эмалью. В местах точечного прикрепления материала к тканям зуба мы наблюдаем появление вторичного кариеса. А при очень небольшом контакте с эмалью появляются окрашенные контуры материала. Во время препаровки необходимо избегать появления острых углов в тканях зуба. Материал впоследствии должен переходить плавно из одной ткани в другую / из дентина в эмаль /. Острые углы в тканях зуба будут способствовать преломлению луча света в зубе и нарушать его эстетический вид. Впоследствии в таком случае всегда будет видна граница материала и тканей зуба.

Качество препаровки, т.е. отсутствие патологически измененных тканей можно проверить, освечивая зуб изнутри зеленым светом или голубым. После препаровки мы не применяем для обработки полости спирт и эфир. Для устранения микрофлоры в кариозной полости целесообразно использование красного цвета — квази-лазера. Он обладает выраженным бактериоста-

ческим и антигрибковым действием. Освечинание квази-лазером в тече- и 60 сек. уменьшает количество микрофлоры в полости в 300 раз, то есть

рактически ее стерилизует.

Затем приступаем к травлению эмали и если необходимо дентина. Если [рокладка накладывается из стеклоиономерного цемента, то она закрывает не только дно, но и стенки до эмалиево-дентинной границы. В этом случае :акладываем стеклоииномерный прокладочный материал и проводим травление эмали 30 сек. Если используется другая прокладка, то она должна покрывать только дно полости, а стенки свободны и их можно травить. А также возможно травление всего дентина, включая дно. Для этого наносят травильный гель вначале на эмаль, а через 15 сек. — на дентин. Затем через 30 сек. с момента начала травления эмали смываем струей воды гель в течение 30 сек. Струей воздуха просушиваем эмаль до появления матовой поверхности и частично высушиваем дентин, оставляя его несколько влажным, т.е. " искрящимся". Это возможно сделать, если струю воздуха направить не в полость зуба, а опосредовано. Пересушивание дентина приводит к потери межтканевой жидкости, в которой находятся коллагеновые волокна

отростки одонтобластов. В дальнейшем композитный материал полиме- «зуясь дает усадку и имеет возможность вызвать отрицательное давление, второе в отростках одонтобластов вызывает болевые реакции. В таком слуiae пациент после наложения пломбы начинает чувствовать холодное, кис- :ое и т.д. Эти жалобы исчезают не скоро, через 2 — 3 недели.

Все композитные материалы соединяются с тканями зуба только через гезивные системы. Поэтому следующим этапом является нанесение адгеивной системы: праймера, адгезива. Только тогда можно приступить к пломированию. Первую порцию материала вносим и тонко распределяем по тенке зуба. Затем освечиваем зуб с противоположной стороны. Следующие орции материала можно вносить толщиной не более 2 мм. Первый тонкий ой композита обеспечивает хорошую фиксацию материала, так как дает аименьшую усадку. Каждый последующий слой материала склеивается с 'Предыдущим с помощью поверхности насыщенной кислородом. Каждый слой наносится гладилкой и равномерно распределяется по поверхности. Движения гладилки должны быть не хаотичные, а направлены в определенную сторону. Строго направленные движения гладилки вытесняют из предыдущего слоя пузырьки кислорода и они выходят по краю материала. Если материал гладилкой распределяется хаотично, то пузырьки воздуха не вытесняются наружу, а остаются внутри материала, который полимеризуется. Эти пустоты ухудшают эстетику работы и создают в дальнейшем проблемы с |полировкой. Во время полировки частично снимается наружный слой и открываются эти пустоты. Они заполняются опилками, крошками от резинок

или других полировочных инструментов. Каждый слой материала очень хорошо прилипает к предыдущему. Если материал " скользит " по предыдущему слою, то это говорит о загрязнении материала жидкостью, чаще слюной или эксудатом из пародонтального кармана. В таком случае необходимо бором снять загрязненную поверхность, затем наложить адгезивную систему и только потом продолжить работу. Если не обратить внимание на плохое прилипание материала, а чаще это наблюдается в пришеечной области, то в дальнейшем в этом участке будет отторжение материала и вследствие этого проникновение пигментов в этот промежуток. Учитывая то, что зуб неоднороден по цвету и прозрачности необходимо использовать материал разных расцветок и разной прозрачности. Каждая новая порция материала должна плавно переходить или в ткани зуба или соединяться с другими слоями. Это создает хорошие условия для преломления света и зуб после окончания работы выглядит однородным. Как завершение реставрации — это полировка. Используем финирные боры, резинки, полировочные диски и т.д. Целесообразно применение полировочных паст. После полировки необходимо еще раз осветить выполненную работу синим светом.

Пациента необходимо предупредить, что залогом успеха реставрации является рациональный и регулярный гигиенический уход за полостью рта. При несоблюдении гигиенических норм по уходу за зубами поверхность реставрации может утратить свой блеск и измениться в цвете.

Оздоровление тканей десны важно и потому, что максимальный эстетический эффект достигается при сочетании ровных здоровых зубов и бледнорозовой десны. Доктор Голуб-Эванс считает, что красивая улыбка складывается из неповрежденной красной каймы губ, здоровой десны и интактных правильно расположеных зубов.

2.2. Определение цвета зуба По степени прозрачности зубы можно подразделить на три условные группы:

1.Абсолютно непрозрачные, "глухие зубы", когда прозрачный режущий край отсутствует вследствие индивидуального строения зуба или как результат естественной или патологической стираемости. Это зубы желтой гаммы, диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий и выявляется при просвечивании зуба с оральной стороны.

2.Прозрачные зубы, когда прозрачен только режущий край. Как правило, эти зубы желто-серых оттенков, диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности незначительный.

3.Очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий край занимает 1/ 4 или 1/3 зуба и контактные поверхности тоже прозрачны /С.В.Радлинский, 1995/. Для зубов с высокой прозрачностью как правило характерны сероватые оттенки, широкая полоса прозрачного режущего края и темные апроксимальные поверхности. Диапазон изменения цвета на вестибулярной поверхности значительный (рис. 30).

Основные виды расцветок находятся в наборах композитов. При их отсутствии рекомендуется пользоваться шкалой Vita. По этой шкале оттенки делятся на 4 категории:

А— красновато-коричневые тона;

В— красновато-желтые; С — тона серого цвета; Д — красновато — серые тона. Диапазон прозрачности: 1 -самый светлый, а 4 — самый темный. Цвет универсальных паст композитов любого способа твердения в основном соответствует оттенку В2 -по шкале Вита. Общепризнанная точка зрения: при глубоких полостях следует заменять резецированный дентин опакерными или дентинными оттенками.

Перед подбором цвета следует удалить помаду с губ. Не рекомендуется смотреть на зуб пристально. Предпочтение отдается скользящему взгляду. Цвет эффективно определяется только в течение 15-20 секунд. Дальше цветоощущение снижается и необходимо 3-4 минуты для его восстановления. В период отдыха следует смотреть на картины или ландшафт зеленого или голубого цвета. В наборе Charisma/Kulzer/ находится экран Пенслера, который создает оптимальный фон при определении цвета. Некоторые авторы рекомендуют для более точного подбора цвета помещать с небной поверхности зуба ватный тампон.

Зуб по своей световой гамме не однородный. Различают пришеечную область, тело и режущий край (рис. 30,31).

Пришеечная область /Cervical;C/ окрашена преимущественно в желтый двет, реже в оранжевый или коричневый. Окраска тела соответствует выбраному в области экватора цвету /серому, желтому или универсальному/. )бусловлено это просвечиванием через эмаль дентина.

Резцовый край / Incisival; 1/окрашен в голубой или серый цвет. Многие выпускаемые композиты Silux Plus, фирма ЗМ; PrismaTYW,фирма

52 Реставрация разрушенпных коронок зубов современными пломбировочными материалами

ное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, снижения РН в околопульпарном дентине. С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина, применяются препараты, содержащие гидроокись кальция.

Однако по мнению ряда авторов (Иоффе, 1996; Kameyama К., 1996) использование прокладок, создающих щелочную среду в дентине, в конечном итоге не оправдано и приводит к развитию асептического некроза пульпы. Мы рекомендуем до протравливания тканей зуба кислотой наложить лечебные прокладки типа "Dycal" (фирма "Denispley"), Life (фирма "Kerr") "Calcinol" (фирма"Уосо"), предназначенные для прямого и не прямого наложения на пульпу зуба, для стимуляции образования вторичного дентина наносят материал специальным зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, он ухудшает адгезию пломбы, так как сам не обладает достаточной адгезией к тканям зуба.

Изолировать лечебную прокладку стеклоиономерным цементом или светоотверждаемым материалом "Time-Line" ("Denspley") следует в тех случаях, когда применяемая адгезивная система содержит ацетон. Ацетон разрушает "Dycal" и он не оказывает своё лечебное воздействие в полном объёме.

Иногда при работе необходимо использовать изолирующую или маскирующую прокладку. Особенно часто это бывает нужно при работе с композитами, не содержащими дентинный герметик-праймер. В этом случае от наложения прокладок из традиционного фосфат-цемента следует отказаться. Фосфат-цемент не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает протекание дентинной жидкости. Микроподтекание дентинной жидкости считается одной из причин придонной разгерметизации пломб и развития вторичного кариеса. Для полной изоляции дентинных трубочек следует в качестве прокладок применять стеклоиономерные цементы, обладающие способностью образовывать прочную связь с дентином, эмалью, цементом и композитом.

Успешное пломбирование кариозных полостей светоотверждаемыми композитами можно проводить с использованием различных методик подготовки полости к пломбированию. Важно, чтобы тщательно соблюдать требования инструкции, а подбор адгезивных систем и композитных материалов соответствовал избранному методу подготовки тканей зуба к реставрации композитными материалами.

В любом случае, даже при работе без коффердама после протравливания ткани зубов необходимо предотвратить попадание слюны, крови и т.д. на протравленную поверхность, так как протравленные ткани зуба очень легко загрязняются микроорганизмами, которые без преград попадут к пульпе и инфицируют её.

R

Если всё же попадание слюны произошло, необходимо провести повторное травление. Мы советуем проводить протравливание не более 2 - 3 полостей одновременно.

2.5. Нанесение адгезивной системы

Работа с адгезивной системой, обладающей адгезией к дентину, позволяет работать без прокладок. В этом случае непосредственно на протравленный дентин наносится праймер. Нанесение осуществляется губкой или кисточкой. Кисточки и губки должны быть только одноразовые.

При пломбировании кариозной полости средней глубины необходимо ввести праймер в полость, через 30 секунд высушить полость воздухом. За 30 секунд праймер проникнет в глубь протравленных тканей зуба и способствует формированию гибридной зоны.

Иногда возникает необходимость нанести прокладку из стеклоиономера под праймер в целях маскировки: это бывает, если дентин зуба сильно изменён в цвете или когда стеклоиономер является основой реставрации.

Следующий этап — внесение в полость адгезива. В полость адгезив вносят кисточкой.

В композитных материалах встречаются адгезивы 2-х типов: химического отверждения ("Pear-Lite", "Evicrol") и световогоотверждения. Адгезив химического отверждения состоит из 2-х жидкостей, которые смешиваются в равных пропорциях непосредственно перед внесением в подготовленную полость. Адгезив светового отверждения твердеет под действием фотополимеризатора.

После внесения адгезив в течение минуты растекается по микропространствам эмали, равномерно проникая в протравленные ткани зуба. Для устранения избытка адгезива из полости его следует слегка раздуть струёй воздуха. Если слой адгезива не раздуть воздухом, то после отверждения в полости окажется слишком толстый слой непрозрачного материала и в этом

(месте возможно формирование линии слабости реставрации.

_ Светоотверждаемые адгезивы необходимо полимеризовать до внесения первого слоя композита, иначе в результате смешивания неотверждённого •адгезива с композитом возникнет ещё одна линия слабости.

2.6. Внесение композита

Внесение и отверждение композитного материала необходимо осуществлять послойно, поскольку техника внесения позволяет добиться наиболее полной полимеризации композита и уменьшения усадки. При отверждении композита фотополимеризатором следует по возможности отверждать композит через эмаль или через ранее наложенные и отверждённые слои композита. Благодаря этому слои композита "привариваются" друг к другу и к тканям зуба. Особенно эта методика важна при восстановлении эмали, лишённой подлежащего дентина. Например, при пломбировании пришеечных полостей следует светить "от шейки" пломбируемого зуба, чтобы усадка материала была

54 Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

направлена к десневому краю полости. Это позволит предотвратить образующийся при усадке отрыв пломбы от придесневого края полости. После отсвечивания композита "от шейки" зуба необходимо провести дополнительное отверждение композита перпендикулярно его поверхности.

Когда при работе используются прозрачные материалы типа матриц Миллера, круговых или цервикальных матриц "Hawe Neos Dental"KOMno3HT отвердевает без доступа кислорода и под матрицей образуется идеально гладкая и блестящая поверхность, лишенная слоя ингибированного кислородом. Для того, чтобы присоединить следующий слой композита к этой поверхности, ее необходимо механически обработать абразивными полосками и финишными борами и покрыть адгезивом по стандартной методике.

Только после этого следует наносить еще один слой композита. Если "идеальный" слой образовался на поверхности реставрации, его механически устраняют шлифовкой и полировкой, он сильно прокрашивается пигментами, ухудшая цветовую стабильность реставрации.

При отверждении слоев композита также необходимо учитывать, что усадка материала направлена к источнику света. Зная направление усадки, можно "приваривать" композит к предшествующему слою композита.

2.7. Шлифовка и полировка

Важным этапом является обработка поверхности реставрации. Прежде всего, необходимо удалить излишки материала с помощью ножа для композитов и финишного бора. Этим же бором можно создавать основные детали формы поверхности реставрации: продольные полосы резцов, бугры и фиссуры молляров.

Поверхность фронтальных зубов нельзя делать слишком ровной и выпуклой. Это связано с эффектом отражения световых лучей поверхностью реставрации. Если не воспроизвести на поверхности зуба характерные анатомические неровности, то визуально такой зуб будет выглядеть несколько крупным (рис. 33).

Следующим этапом является обработка поверхности реставрации финишным бором. Поверхности, полностью выполненные из композита ламината, можно обрабатывать как алмазными, так и карборундовыми финишными борами. Если же требуется обработать переход "эмаль-композит", то предпочтительно использовать карборундовый бор. Заключительным этапом финишной обработки является прохождение поверхности реставрации бором с белой, а ещё лучше с жёлтой полосой. Эти боры абсолютно не травмируют эмаль, а поверхность реставрации приобретает "алмазный отблеск".

При прохождении шеек зубов финишными борами особенно нужны вниание и аккуратность, так как велик риск повреждения круговой связки ;уба и нанесение травмы цементу корня. Рекомендуется приподнимать дес- :у, прилежащую к реставрации шорокой дистальной гладилкой. Это увеливает обзор и защищает десну от травмы. Шейки следует обрабатывать в ;вух направлениях — слева направо и справа налево. При такой обработке

оверхность реставрации получается абсолютно гладкой.

После окончания финишной обработки реставрации рекомендуется уважнять её водой из пистолета и рассмотреть без осветительной лампы при невном освещении. Если есть какие-то погрешности в цветовом решении, они станут заметными. После исправления погрешностей и повторной «нишной обработки поверхности реставрации полируют пластиковыми гоовками различной формы, которые в значительно меньшей степени пере1евают композитный материал и не вызывают возникновение микротре-

цин на его поверхности.

Обработка поверхности реставрации проводится без оказания сильного (авления, так как можно сошлифовать поверхностный цветовой слой.

Контактные поверхности полируются с использованием штрипс и флю- ;ов. Наиболее экономичны штрипсы на металлической основе, так как их южно стерилизовать и использовать много раз. Хорошо применять штрип- :ы Enhance (Caulk), Gateway (Brasseler) на металлической основе и штрипсы

mпластиковой основе "Frexistrip" (Cosmeden) и "Sof-Lex" (ЗМ). Окончательная обработка реставрации ведётся с помощью губок и поли-

ювочных паст. Распространение получили такие пасты как "Prisma Gloss" Dentsply), "Enamelize" ("Cosmedent"), "Luster Paste/Micro I" (Kerr) и др.

После окончания работы полировочными головками, каждую поверхость следует полировать губкой и пастой в течение 60 секунд при умерен- :ом давлении.

2.8. Возможные осложнения при проведении реставрации

Как в любой работе, при проведении реставраций могут возникнуть осложнения. Наиболее частые — послеоперационная гиперчувствительность дентина, микроподтекание жидкости из дентинных трубочек и разгерметизация пломб. : Краевую разгерметизацию можно предотвратить или свести её возникновение к минимуму с помощью применения технологии направленной полимеризации композита. Микроподтекание и гиперчувствительность, что особенно часто происходит при реставрации полостей V и II классов, можно предотвратить с помощью праймера адгезивных систем четвёртого поколения, так как он способен "запечатывать" дентинные трубочки и фиксировать смазанный слой.

Причиной возникновения гиперчувствительности дентина, развития пульпита после реставрации может стать пролонгированное травление дентина кислотой (более 15 сек.) при применении методики тотального протравливания полости под композит. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и

56 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

способствует раскрытию дентинных трубочек, увеличивая проницаемость дентина для адгезива и композита. Но иногда адгезив и композит проникают слишком глубоко в дентинные трубочки и недополимеризованный композит оказывает на пульпу раздражающее воздействие.

Часто гиперчувствительность дентина связана с его пересушиванием струёй воздуха из воздушного пистолета. При длительном действии сильной струи воздуха на открытые дентинные трубочки протравленного дентина происходит выдувание дентинной жидкости с последующим смещением одонтобласта в сторону полости. Нервное волокно растягивается или даже отрывается, что сопровождается возникновением болевых ощущений. Однако во всех этих случаях гиперчувствительность дентина носит временный характер и болевые ощущения постепенно проходят (F.P. Ashley R.Orchardson, 1994r).

Для того, чтобы свести риск развития осложнений к минимуму, необходимо:

1. проводить адекватную диференциальную диагностику, широко использовать электроодонтометрию.

2.Тщательно препарировать ткани, поражённые кариесом. Диагностический зонд должен иметь острый неповреждённый кончик, так как тупой зонд "скрипит" при зондировании кариозных тканей.

3.Соблюдать время воздействия кислоты на ткани зуба.

4.Тщательно смывать кислоту.

5.Не пересушивать протравленный дентин.

6.Строго соблюдать этапы нанесения компонентов адгезивной системы.

Иногда наблюдается развитие явлений локального гингивита в области реставрации. Это может быть связано с тем, что в десневом желобке или кармане остался отвержденный адгезив. Поэтому необходимо всегда проводить ревизию карманов и удалять остатки адгезива, затёкшие туда под действием воздушной струи и отверждённые при полимеризации. Часто развитие явлений гингивита связано с некачественной обработкой пришеечной части реставрации, когда "ступенька" из композита создаёт условия для формирования бляшки, поддерживающей воспаление в десне и способствующей развитию вторичного кариеса.

Для создания качественной поверхности в пришеечной области следует: 1. Пользоваться методом направленной полимеризации. Это предотвра-

тит краевой отрыв композита от тканей зуба.

2. "Проходить" (то есть обрабатывать пришеечную поверхность справа налево и слева направо) финишными борами, добиваясь идеального гладкого при зондировании перехода композит-эмаль или композитцемент.

Глава 3

ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ I-V КЛАССОВ

3.1. Пломбирование полостей 1-го класса

Пломбирование полостей первого класса имеет ряд особенностей.

При заполнении полости композитом химического отверждения слои |следует наносить паралельно дну полости, так как усадка направлена в стоэну пульпы. При пломбировании полостей первого класса композитными {материалами светового отверждения усадка направлена в сторону фотопо- |лимеризатора (рис. 34,35,36). Следовательно, при традиционном заполне- н и и полости произойдёт придонный отрыв композита и последующая раз-

Егермитизация с развитием вторичного кариеса.

Для обеспечения хорошего соединения композита с дном и эмаливыми ^стенками полости, композит нужно накладывать косыми слоями: например, чтобы слой лежал от середины дна полости до края полости на жевательной поверхности. Этот слой отсветить вначале через эмаль (с язычной или щечной стороны), затем перпендикулярно его поверхности. Следующий косой слой накладывать в другом направлении и отсвечивание производится с другой стороны. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание и предотвращение отрыва краев пломбы из-за усадки (рис. 37).