Реставр_коронок-Грохольський

го отверждения с широким диапазоном гаммы цветов и прозрачности материала. Композиты химического способа отверждения при этом значительно уступают фотополимерам. Тщательное удаления некротического дентина является неотъемлемой составляющей качественной реставрацией зубов.

При работе с композитами химического отверждения встречаются отдельные ошибки и осложнения, которые присущи только этим материалам. Они могут возникнуть на различных этапах пломбирования зубов.

Анализ осложнений показывает, что их причиной, как правило, является нарушение технологии пломбирования: не соответствие объемного соотношения основной и каталитической паст, некачественное размешивание материала в течение 10 - 15 сек. на бумажной подложке, удлинение времени внесения материала сверх периода пластичности, преждевременное (ранее 3 - 4 мин.) снятие матрицы, полировка пломб обычными борами, препаровочными алмазными борами, проведение окончательной обработки пломб до завершения периода полной полимеризации материала.

Одновременное пломбирование смежных кариозных полостей приводит к попаданию материала на десну, слиянию пломбировочного материала из двух зубов и травмированию зубодесневого сосочка.

Профилактика указанных осложнений состоит в соблюдении правил технологии приготовления и пломбирования кариозных полостей.

К наиболее часто встречающимся ошибкам и осложнениям, которые возникают только при работе с композитными материалами светового отверждения, следует отнести:

—отрыв прокладки (базового слоя) от дентина,

—отсутствие адгезии материала,

—отрыв пломбировочного материала.

В результате применения стеклоиономерных цементов и других материалов химического отверждения в качестве базового слоя силы сцепления на границе "прокладка-дентин" ниже, чем силы, возникающие при полимеризации светоотверждаемого композита. Поэтому возможен отрыв базового слоя от дентина зуба.

Для устранения этого осложнения лучше применять в качестве базового слоя светоотверждаемые материалы или применять направленную полимеризацию композита и стеклоиономерного цемента по дну кариозной полости.

Недостаточное склеивание и нарушение адгезии композитного материала может быть при отсутствии на поверхности адгезива слоя, ингибированного кислородом или в результате попадания на операционное поле ротовой жидкости. Профилактика сводится к двукратному нанесению адгезива на эмаль (или дентин), хорошему пропитыванию их в течение 30 секунд, полимеризации лампой в течение 10 - 15 секунд. На поверхности адгезива должна образоваться блестящая плёнка, свидетельствующая об образовании слоя, ингибированного кислородом. При попадании ротовой жидкости на операционное поле (адгезив, композит) нужно вернуться к кислотному травлению поверхности после чего повторить нанесение адгезива и композита.

Отрыв пломбировочного материала может возникнуть в результате нарушения технологии нанесения композита, неправильной полимеризации, а также во время окончательной обработки пломбировочного материала. Чтобы избежать отрыва материала, композит следует наносить под давлением, вытесняя слой, ингибированный кислородом, соблюдать правила направленной полимеризации (притягивания композита к стенкам кариозной полости). Окончательную обработку пломб следует проводить после полной полимеризации материала алмазными финишными борами при постоянном водяном охлаждении и небольшой скоростью вращения головки (не более 10 тыс. оборотов в минуту).

Соблюдение этих правил позволит избежать указанных осложнений и повысить в известной мере надёжность и долговечность пломб.

Следует отметить, что только безукоризненное выполнение правил пломбирования кариозных полостей, строгое соблюдение инструкций фирмыизготовителя позволит избежать ошибок и осложнений и добиться хорошей эстетики, надёжности и долговечности пломб и реставрации из композитных материалов.

80 Реставрацияразрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

Глава6

ЦЕМЕНТЫ

Стоматологические цементы используются:

1. для фиксации коронок и ортодонтических аппаратов в зубе или на зубе;

2.в виде прокладок и подкладок в полости зуба, для защиты пульпы и фиксации штифтов;

3.в качестве пломбировочных материалов.

Для разнообразного использования необходимо применение различных цементов так как не существует универсального материала, который мог бы отвечать столь различным требованиям, в последнее время к числу необходимых свойств для цементов относят высокую прочность на растяжение, сдвиг и сжатие, а также достаточную жёсткость, чтобы выдержать напряжение на поверхности раздела между восстановителем и зубом.

Данные о применении различных типов цементов, приведены ниже. Цинкфосфатные цементы используют с целью цементирования или фик-

сации несъёмных конструкций из сплавов, фарфора и ортодонтических аппаратов, а также в качестве прокладок для защиты пульпы.

Преимуществами ЦФЦ является их быстрое отверждение и прочность застывшего цемента.

Недостатками ЦФЦ считают хрупкость, раздражение пульпы и отсутствие антибактериального эффекта.

Силикофосфатные цементы (СФЦ) отличаются тем, что в порошке помимо оксида цинка содержится силикатное стекло 10 — 20%, в состав которого входят 12 — 25% фторида.

СФЦ имеют более высокую жёсткость, прочность и износостойкость чем цинкофосфатные цементы, их растворимость ниже, их сцепление лучше.

Недостатки СФЦ является их более высокая кислотность.

Следующую группу представляют цементы на основе фенолята (цинкок- сид-эвгенольные цементы ЦОЭЦ), к которым относят три основных типа:

1.простая комбинация оксид цинка-эвгенол;

2.материалы на основе цинк-оксид-эвгенол с наполнителем.

3.содержание ЕВА

В состав ЦОЭЦ входит порошок, представляющий собой оксид цинка, 1% сульфата цинка, и жидкость, состоящая из очищенного эвгенола или гвоздичного масла.

Преимуществом ЦОЭЦ является их успокаивающее действие на ткани пульпы, а также их хорошая герметизирующая способность.

Однако, к недостаткам ЦОЭЦ относят растворимость, низкие прочность и износостойкость, слабое противокариозное действие.

Упрочнённыецинк-оксид-эвгенолъныецементыУЦОЭЦ.

В порошок УЦОЭЦ добавляют синтетические смолы и катализаторы, в жидкости которая представляет собой эвгенол содержатся растворённые смо-

лы и катализаторы (в частности уксусную кислоту). Полимерные кислоты могут взаимодействовать с оксидом цинка, дополнительно укрепляя матрицу.

Преимуществами УЦОЭЦ является достаточная прочность для постоянного цементирования восстановлений. К недостаткам данной группы цементов относят высокую растворимость и более сильное разрушение чем ЦФЦ.

С целью улучшения свойств ЦОЭЦ в жидкость добавляют 50-66% этоксибензольной кислоты (ЕВА). В результате отверждения ЕВА образуются хелатные соли между ЕВА, эвгенолом и оксидом цинка.

Преимуществами ЕВА-цементов является лёгкость смешивания, хорошая текучесть, продолжительное рабочее время, незначительное раздражение пульпы. К их недостаткам относят подверженность пластическим деформациям и низкую ретенцию.

Кследующей группе относят хелатные цементы с гидроксидом кальция

(ХЦГК).

ХЦГК применяют в качестве прокладок для защиты пульпы в глубоких полостях зубов.

ХЦГК состоит из двух паст: одна из которых содержит в избытке гидроксид кальция, окись цинка в этилентолуолсульфамида; другая — сульфат кальция, диоксид титана и вольфрамово-кислый кальций.

Кпреимуществам ХЦГК относят быстрое отвердевание тонких слоев, хорошие герметизирующие свойства. К недостаткам относят низкую прочность и склонность к пластической деформации.

Внастоящее время особый интерес представляют полжарбоксилатные

(ПКЦ) и стеклоиономерные цементы (СИЦ)Х которые отличаются от фосфат-

исиликатных цементов тем, что жидкость или порошок их (при замешивании на дистиллированной воде) содержат 40% полимерной (полиакриловой, поликарбоновой, полиалконовой) кислоты. В отличие от ортофосфорной кислоты полиакриловая кислота многокомпонентна и обычно включает акриловую, итакановую, малеиновую, винную и другие кислоты. Она подвергается сложной очистке, что приводит к биосовместимости с тканями зуба (не раздражает пульпу). Полученная после очистки фракция высушивается до состояния порошка. Сухая кислота хорошо хранится и входит в состав порошка поликарбоксилатных или стеклоиономерных цеметов. Она обеспечивает прочные хелатные связи материала с кальцием твердых тканей.

ПКЦ были созданы (D. Smith, 1968; R. Mortimer, 1969) как альтернативные материалы, улучшающие физико-химические свойства фосфат-цемен- тов. Основное их отличие от фосфатных цементов — минимальное воздействие на пульпу. РН жидкозамешанных фосфат-цементов составляет 1—2, через час — 4 и только через 24 часа — 6 — 7. Боль после цементирования коронок возникает под влиянием свободной ортофосфорной кислоты и осмотического движения жидкости по дентинным трубочкам. У ПКЦ, применяемых для протезирования, РН быстро повышается и в течение 20 - 40 минут возвращается до нейтральной величины. ПКЦ такие же прочные как и фосфатные цементы, но в отличие от них менее растворимы и обладают химической адгезией с тканями зуба. Выделение фтора в течение 1 — 2 лет

82 Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

обеспечивает противокариозное действие. Затвердевший ПКЦ состоит из непрореагировавших частиц окиси цинка связанных аморфной гелеподобной матрицей полиакрилата цинка. Подбором соотношений порошка и жидкости получают ПКЦ в диапазоне от жидких смесей (для пломбирования корневых каналов, цементирования коронок, мостовидных протезов и вкладок) до вязких (наложения прокладок, основ, временных и постоянных пломб в молочных зубах). Перед применением ПКЦ следует поверхности, на которые будет нанесен материал, высушить и очистить.

Приготовление порошка и жидкости ПКЦ и СИЦ одинаково. Для получения однородной плотности порошка, флакон, не переворачивая несколько раз встряхивают. Порошок набирают мерной ложкой с избытком и избыток удаляют без давления пластмассовым выступом в горлышке флакона. Необходимое количество мерных ложек порошка помещают на бумажный блок для смешивания или на чистую стеклянную дощечку. Флакон с жидкостью или дистиллированной водой переворачивают вертикально вниз и при легком нажатии получают необходимое количество капель.

Неправильное соотношение жидкости и порошка ПКЦ приводит к получению непрочного материала с повышенной растворимостью и стираемоетью. Порошок с жидкостью или дистиллированной водой замешивается в течение 30 сек. Охлажденная стеклянная дощечка увеличивает рабочее время, не изменяя физико-химических свойств ПКЦ. Материал необходимо вносить сразу же после замешивания. С наступлением первичного твердения (появление нитей, резиноподобная консистенция) ПКЦ применять нельзя. При внесении материал тянется за инструментами и, прилипая, загрязняет их. После работы инструменты необходимо замочить в воде и протереть влажной материей. Затвердевший ПКЦ удаляется спиртом.

Преимуществом поликарбоксилатных цементов являются хорошая адгезия к тканям зуба, сплавам, прочность.

Недостатками являются необходимость точной дозировки для получения оптимальных свойств, более низкая прочность на сжатие и более высокие упруговидные свойства, чем у УФЦ; необходимость наличия чистых поверхностей, для того, чтобы проявились адгезивные свойства.

Поликарбоксилатный цемент (Харьков), Carboxy-Adhesor (Spofa), Selfast (Septodont),Carboco (Voco), Durelon (ESPE) состоят из порошка и жидкости. Состав порошка: окись цинка — 49 - 70%, окиси магния и алюминия, кальция фторид и хлорид, гидрат окиси кальция. Жидкость — 40% водный раствор полиакриловой кислоты. Цемент Aqualox (Voco) замешивается на дистиллированной воде. Высушенная полиакриловая кислота этого ПКЦ находится в порошке.

Для цементирования коронок и мостов применяют 5 капель жидкости Selfast и одну мерную ложку порошка. Рабочее время — 4 минуты. При использовании в качестве прокладки берут 3 капли жидкости на ложку порошка.

Bondalcap-C (Vivadent) выпускается в шприцах и предназначен для цементирования коронок и мостов. Каждый шприц содержит порошок и жид-

лость материала под влиянием элементов карбоновых кислот из твердых тканей зуба выщелачиваются ионы кальция (Са++), которые в стадии твер-

84 Реставрацияразрушеннныхкоронокзубовсовременнымипломбировочнымиматериалами

дения вступают в прочные соединения с остатками кислот (Са-СОО-Са), стеклом и другими ионными комплексами. Образованная искусственная твердая ткань зуба обладает хорошей адгезией и биосовместимостью. Так как максимальное количество ионов образуется сразу после замешивания, то следует практический вывод: чем быстрее вносится материал, тем лучшая наступает адгезия. Однако, при внесении большой порции с помощью стоматологических инструментов между слоями СИЦ образуются воздушные поры. Внесение небольших порций (1 — 2 мм) исключает образование неоднородной структуры. Экспериментально установлено и клинически подтверждено, что оптимальные результаты получаются при одномоментном внесении в полости любой глубины СИЦ из капсул и специальных шприцов. Для предупреждения образования пустот в пломбе при заполнении полости носик капсулы или кончик иглы шприца должны бьть постоянно погружены в подготовленный материал.

Современные СИЦ обладают химической адгезией, антикариозным действием (активно выделяют фтор в течение 2 лет), биосовместимостью и ренгенконтрастностью. Их можно разделить на пять классов:

1.Для инвазивной и неинвазивной герметизации фиссур и слепых ямок.

2.Для фиксации коронок, мостов и вкладок.

3.Для пломбирования корневых каналов.

4.Для прокладок.

5.Для пломбирования и восстановления коронок зубов.

1.Fuji Ionomer Type HI (GC Dent. Ind. Corp.) предназначен для герметизации фиссур, слепых ямок и лечения начального и поверхностного кариеса.

2.Для фиксации коронок, мостов и вкладок рекомендуется использовать: Resinomer (Bisko); Meron, Aqua Meron (Voco); Aqua Cem (Dentsply), Fuji Ionomer Type I (GC Dent, Ind. Corp.) и др. При изготовлении металлических коронок внутри образуется оксидная пленка, которую следует удалить пескоструйно или с помощью боров с алмазным покрытием. Для лучшей адгезии целесообразно нанести вдоль нижней границы коронки слой лака, который предохранит СИЦ от влажной среды в процессе твердения. Флаконы с порошком и жидкостью должны быть плотно закрыты, так как поглощаемая влага изменяет свойства материала.

При применении Aqua Cem (Dentsply) две мерные ложки порошка помешают на палетку для смешивания. Затем флакон с дистиллированной водой переворачивают вертикально вниз и слегка нажимая получают 4 капли жидкости. Порошок с жидкостью перемешивают металлическим шпателем в течение 15 сек. Цемент немедленно вносится в ортопедическую конструкцию и ее укрепляют на зубах слегка просушенных или покрытых адгезивными системами IV или V поколения. Нельзя пытаться убирать цемент когда он имеет консистенцию каучука. Избыток материала удаляют через 5 минут.

Наряду с обычными СИЦ созданы ГИБРИДНЫЕ материалы. В них в одних случаях модифицируется порошок, в который добавляют мономеры акрилатов, композитов и катализаторы световой или химической полимери-

зации. В других случаях эти добавки вводят в полиакриловую кислоту, в гретьих — в порошок и жидкость. После замешивания порошка с жидкостью в этих материалах протекают процессы кристаллизации, свойственные всем цементам, и полимеризации. Одновременное соединение пластмассовых и иономерных матриц ускоряет процесс твердения, уменьшает вероятность загрязнения и улучшает физико-химические свойства СИЦ.

Фирма ЗМ предлагает для протезирования гибридный СИЦ Vitremer [Luting cement). Благодаря дополнительной реакции химической полимеришции, обусловленной введением модифицированной пластмассы, получен материал с НУЛЕВОЙ растворимостью. Vitremer отверждается химически, Зиосовместим с тканями зуба, активно выделяет фтор. Перед цементированием не следует пересушивать зуб из-за возможного возникновения постотерационной чувствительности. Для приготовления 3 мерных ложки порошка з течение 30 секунд смешивают металлическим шпателем с 3 каплями жидсости. Время внесения материала не должно превышать 2,5 минуты. Избыток следует удалить минимум через 3 минуты после установления конструк1ии в полости рта.

Перед использованием гибридного стеклоиономера Resinomer (Bisco), :одержащего мономеры композитов, зубы следует слегка просушить, проравить ортофосфорной кислотой, смыть протравку водой и на влажную поверхность нанести эмалево-дентинные бондинговые системы IV или V юколений. Каталитическую и основную пасты гибридного СИЦ следует (амешать пластмассовым шпателем на бумажной подложке в равных соотюшениях. Материал вносится в коронку, которую фиксируют на опорных >убах. Избыток сразу же удаляют кисточкой, а при необходимости дальнейцей корректировки — борами или экскаватором — через 5 минут.

Fuji Duet (GC Dent. Ind. Corp.) — упрочненный пластмассой СИЦ. В тбор входит кондиционер, который за 20 секунд очищает поверхность зуба. Материал обеспечивает надежное соединение между твердыми тканями зуба

;одной стороны и металлами, амальгамой и вкладками — с другой.

3.Материалами для эндодонтии заполняют широкие корневые каналы, федварительно подготовленные с помощью файлов, римеров и хендструюв. Чтобы иметь в дальнейшем возможность раскрыть канал необходимо очетать СИЦ хотя бы с одним стержнем гуттаперчи.

Fuji Ionorner Type 1 (Luting) предназначен для цементирования коронок, шстовидных протезов и пломбирования корневых каналов.

Фирма ESPE (Germany) провела клинические и экспериментальные исследования СИЦ Ketac-endo aplicap. Подтверждена безопасность этого материала для тканей пародонта. Капсулы замешивают в смесителях 10 сесунд, вносят в корневой канал в течение 7 минут и фаза окончательного "вердения наступает через 26 минут.

СИЦ Endion (Voco) после замешивания на дистиллированной воде заюлняют подготовленные корневые каналы.

4. Прокладочные СИЦ широко применяют под различные пломбировочше материалы (композиты и амальгамы). В отличие от стеклоиономеров

для постоянных пломб они не должны контактировать со средой полости рта. Перед их применением следует на дно глубоких кариозных полостей накладывать препараты гидрата окиси кальция, которые препятствуют дегидратации дентина и уменьшают вероятность возникновения гиперчувствительности. Прокладки или основы должны быть достаточной толщины, чтобы играть роль амортизатора и уменьшить суммарную полимеризационную усадку фотополимеров.

Некоторые СИЦ [(Ionobond, Aqua Ionobond, (Voco); GC Lining Cement, (Dent.Indust. Corp.), Ceramlin, (PSP)] УСТОЙЧИВЫ К ТРАВИЛЬНЫМ ЖИДКОСТЯМ И ГЕЛЯМ. Их можно использовать для реконструкции зубов методом "сэндвича" с композитами. Обработку кислотой следует проводить после окончания стадии первичного твердения (в среднем через 7 минут после замешивания). Для предупреждения пересушивания СИЦ его поверхность следует обрабатывать слабой струей воздуха в течение 1 — 3 секунд. Травление в период первичного гелеобразования приведет к глубокому проникновению кислоты в материал, что может повредить пульпу. После травления поверхность СИЦ становится шероховатой и она лучше соединяется с композитами.

Если GC Lining Cement применяют как основу под амальгаму, то в мерную ложку набирают порошок с избытком и плотно прижимают его к внутренней стенке флакона. В дальнейшем его замешивают с одной каплей жидкости и вносят в полость. Амальгаму накладывают немедленно, не дожидаясь отвердения СИЦ. Приготовленный без уплотнения порошка GC Lining Cement используют как прокладку.

Другие иономерные цементы ПРОНИЦАЕМЫЕ ДЛЯ ПРОТРАВКИ (Base Line, Dentsply; Ketac-Bond, ESPE). При электронной микроскопии после воздействия кислоты на их поверхности обнаружены трещины различной глубины. У кислотоустойчивых СИЦ поверхность однородна. Протравленный верхний слой проницаемых иономеров снимается, а в кислотоустойчивых остается без изменений. Для определения резистентности СИЦ к протравке следует подготовить цемент в соответствии с инструкцией, подождать до отвердения, протравить, смыть протравку и попытаться соскоблить поверхностный слой экскаватором. При его снятии следует избежать попадания ортофосфорной кислоты на СИЦ.

Base Line используют как прокладку и материал для создания основы. Кариозная полость должна быть сухой и чистой. Замешивается на дистиллированной воде. Для приготовления изолирующей прокладки берут 1 ложку порошка и 2 капли жидкости. Порошок замешивается с водой до консистенции жидкого клея. Смесь вносят в полость в течение 15 секунд. При приготовлении густой смеси (основы) берут на ложку порошка каплю воды. Порошок делят на две части. Замешав первую часть, добавляют вторую и тщательно перемешивают всю массу в течение 30 секунд. После внесения на материал не должны попадать слюна, вода, десневая жидкость и кровь. Через 2,5 минуты после внесения СИЦ становится устойчивым к воздействию влаги. Основа применяется как под композиты, так и под амальгамы.

Прокладки и основы ГИБРИДНЫХ СИЦ также могут быть проницаемы для протравок (Ceramlux BL, PSP; Photac Bond, ESPE) и непроницаемыми (Fuji Lining LC, GC Dental Ind. Corpor; Vitrebond, ЗМ). Их следует вносить слоями по 2 мм и обрабатывать светом в течение 30 — 40 сек.

Vitrebond обладает большой внутренней прочностью и эластичностью. Рабочее время после замешивания — 3 минуты. Прокладки из этого материша применяют, когда ожидается возникновение в пломбе сильных напряжений (11, ГУ и V классы) и большой полимеризационной усадки фотопокимеров в глубоких полостях. Отвержденный Vitrebond протравливается оргофосфорной кислотой в течение 10 сек.

Существует рекомендация, что поверхность прокладочных СИЦ следует не протравливать, а сошлифовывать.

Lonosit-Baseliner (DMG) светоотверждаемая компомерная прокладка, Материал помещен в специальные шприцы (Safertnge) и предназначен для создания основы под композиты.

Для создания лечебных прокладок и основ с гидратом окиси кальция выпускаются гибридные материалы Basic-L (Vivadent), Lica (Dentamerica). Замешав по одной капле активатора и основы Basic-L, смесь вносят на дно полости и полимеризуют светом, Lica — однокомпонентный лечебный прокладочный материал. В набор входит инструмент для его внесения. Если пульпа расположена близко от дна полости, то лечебную прокладку вначале накладывают слоем не более 1 мм. После полимеризации толщину увеличивают. Из-за возможной неполной полимеризации не следует наносить слои более 2,5 мм.

5. ТРАДИЦИОННЫЕ и УПРОЧНЕННЫЕ СИЦ применяют для постоянных пломб, прокладок и основ. Правила препарирования такие же как под композиты, но при этом не скашивают эмаль. Некоторые авторы полагают, что небольшое наружное скашивание эмали улучшает адгезию стеклоиономеров и компомеров к тканям зуба. Возможно сохранение во фронтальном участке эмали без опоры. Размягченный дентин следует удалять полностью (исключение составляет острый глубокий кариес). При наличии эрозий и клиновидных дефектов нередко ограничиваются обработкой реставрируемых поверхностей чистящими пастами, в том числе со фтором или ультразвуком. Однако лучше снять поверхностный слой карборундовыми камнями или борами. Медикаментозная обработка осуществляется любыми антисептиками. Фирма Voco для этой цели выпускает препарат Sicco Tim.

Перед применением СИЦ необходимо провести КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ полости. Condicioner содержит 10% полиакриловую кислоту, реже лимонную, яблочную и др. кислоты. Полость обрабатывается кисточкой (поролоновым шариком) в течение 15 сек, затем кислоту смывают водой. После кондиционирования растворяется собственно смазанный слой дентина но стья дентинных трубочек остаются закрытыми. Обработка улучшает адгезию СИЦ к твердым тканям на 40 — 60%, в то же время не происходит деминерализации твердых тканей зуба, что не препятствует созреванию зуэов в детском возрасте. Однако при кондиционировании гидрат окиси кальция растворяется и лечебную пасту следует защищать прокладкой.

В отличие от фотополимеров СИЦ биосовместимы с тканями зуба. При их использовании достигается значительная экономия времени; они обладают химической адгезией и коэффициентом термического расширения близким к аналогичному показателю твёрдых тканей зуба, что обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбы, уменьшающее вероятность возникновения микроподтекания. Активное выделение в течение 2-х лет фтора предупреждает деминерализацию твердых тканей зуба и возникновение вторичного кариеса. При несозревшей эмали и плохой гигиене полости рта предпочтение следует отдать композитам СИЦ. Через глассиономерные цементы не просвечиваются пигментированные участки эмали и дентина и их при препарировании не следует убирать. Коэффициент рефракции большинства стеклоиономерных цементов близок к коэффициенту рефракции тканей зуба. Пломбы из этих СИЦ, не зависимо от их толщины, не обладают "эффектом сквозного просвечивания" и нет необходимости предварительно наносить опакер. Наряду с этим СИЦ активно поглощают воду как снаружи, так и изнутри. Для предотвращения "загрязнения водой", резко ухудшающего свойства иономера, поверхность пломб после пломбирования следует немедленно покрывать специальным составом (Buttery Coacao), лаком или эмалеводентинными адгезивами IV или V поколений. Дегидратацию зуба и вероятность развития гиперестезии уменьшает нанесение на дно глубоких кариозных полостей препаратов гидроокиси кальция. Повышенная чувствительность к воде не позволяет провести финишную обработку в первое посещение, особенно с водяным охлаждением. СИЦ изменяют свои физикохимические свойства при пересушивании, но влажная среда в полости рта предотвращает возникновение этого недостатка.

Фирма PSP Dental создала СИЦ с длительным сроком первичного гелеобразования. При переходе материалов этой фирмы в фазу первичного твердения можно продолжать моделирование (увеличивается обмен ионами с тканями зуба) и даже — производить травление ортофосфорной кислотой. СИЦ Fuji IX GP (GC Dental Ind. Corp.) также можно окончательно обработать в первое посещение.

Передозировка жидкости может привести к раздражению пульпы. Точное соблюдение соотношений порошка и жидкости предупреждает это осложнение. При замешивании с дистиллированной водой исключена возможность токсического влияния на мягкие ткани зуба, но при избытке жидкости получается непрочный цемент с плохой адгезией. Цветовая гамма СИЦ уступает композитам тем, что частицы после кристаллизации более грубые, чем полимеризованные радикалы мономеров. Прочность обычных стеклоиономеров меньшая, чем композитов.

КЕРАМО-МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ УПРОЧНЕННЫЕ СИЦ (КЕРМЕТЫ)

созданы путем сплава порошка стеклоиономерных цементов и металлов. Эти материалы более вязкие и прочные, но цвет их отличается от окраски эмали.

Керметы Chelon Silver (ESPE) и Miracle Mix (GC Dent, Ind. Corp.) содержат серебро и применяются для пломбирования кариозных полостей I и II

классов. После препарирования кариозные полости следует обработать кондиционером, замешать порошок и жидкость в соответствии с инструкцией, запломбировать полость и пломбу покрыть лаком.

Ketac Silver (ESPE) выпускается в капсулах. После замешивания в смесителе материалом заполняют полости любой глубины одномоментно.

Fuji IX (GC Dent. Ind. Corp.) содержит сплавы керамических частиц, отличается высокой прочностью и простотой обработки. При соответствии цвета этот материал можно применять и в фронтальном участке.

Для восстановления сломанных зубов выпускаются СИЦ Ceramcor Silver, Ceramcor В, Gem Core (PSP), Alpha-Silver (DMG). Обычно их используют с парапульпарными или внутрикорневыми штифтами. После создания культи ее покрывают коронкой или прочными эстетичными материалами.

Керметы можно использовать для пломбирования молочных зубов. ОБЫЧНЫЕ и ГИБРИДНЫЕ СИЦ предназначены для пломбирования

любых полостей молочных зубов. Ими успешно восстанавливают постоянные зубы с полостями III и V классов, корневой кариес, эрозии, клиновидные дефекты и щечные, язычные, апроксимальные полости без окклюзионной нагрузки.

Этапы работы. Удаление налета. Подбор цвета. При необходимости, препарирование кариозной полости или сошлифовывание поверхностных слоев твердых тканей зуба, Изоляция реставрируемого участка, слабое высушивание. Нанесение кисточкой праймера на 30 секунд, равномерное распределение его слабой струей воздуха и полимеризация светом (20 сек). Подготовка необходимого количества порошка и жидкости в соотношении 1:1 и последовательное замешивание двух порций порошка с жидкостью в течение 45 секунд. Рабочее время — 2,5 минуты. Из капсул полости любой глубины заполняют одномоментно, а инструментами вносят и уплотняют слоями. Допускается конденсация слоев увлажненным ватным тампоном. После светооблучения окончательно обрабатывают пломбу. На высушенную и отполированную поверхность наносят жидкость Gloss и полимеризуют.

Модифицированный стеклоиономер Fuji II LC (GC Dent. Ind. Corp.) обладает световым (40 секунд) и химическим (9 минут) способами твердения. Наносится слоями не более 2,5 мм. Материал более жидкий, чем Vitremer, его можно только моделировать. Глубокие кариозные полости следует заполнять из капсул или специальных шприцов. Кондиционирование раствором полиакриловой кислоты, которая смывается водой, играет существенную роль в адгезии к тканям зуба. При наложении Fuji II 1 С без кондиционирования адгезия к эмали составляет 5.5 МПа, а к дентину — 5. После обработки полиакриловой кислотой в течение 10 секунд — соответственно 10 и 6,5 МПа. После окончательной обработки пломбу следует сразу же покрывать лаком, для предупреждения возможного "загрязнения" ротовой жидкостью. При выборе цвета следует руководствоваться следующим правилом: если дефект локализуется преимущественно в эмали, то выбирают необходимый цвет по шкале Vita в диапазоне Д и С, а если в эмали и дентине, то — в диапазоне А и В. При подготовке к пломбированию смешивают 1

90 Реставрация разрушеннных коронок зубов современными пломбировочными материалами

ложку порошка с 2 каплями жидкости, Порошок разделяют на две части и последовательно пластмассовым шпателем мягко растирают с жидкостью (без размазывания по всей бумаге). После получения однородной консистенции замешивают материал с силой. Время подготовки материала не должно превышать 25 секунд, а внесения — 3 минуты. Так как материал жидкий и тягучий, то с помощью инструментов можно качественно заполнить только полости средней глубины. После моделировки пломбу облучают галогеновым светом (40 секунд) и окончательно обрабатывают финишными борами с водяным охлаждением или силиконовыми дисками. Поверхность высушивают и покрывают лаком. Если пломба локализуется в пришеечной области, то следует зондом удалить из десневой борозды затвердевший лак или адгезив. Модифицированный стеклоиономер имеет почти в 2 раза большую прочность, чем обычные СИЦ. Наряду с традиционным применением рекомендуется использовать Fuji II 1 С для лечения гиперестезии.

Этапы работы. Снять налет или сошлифовать поверхность. Провести кондиционирование (10 секунд обработать, в течение 15 секунд смыть водой). На высушенные поверхности нанести тонкий слой материала, отвердить, отполировать и закончить лакировкой.

Глава 7

КОМПОМЕРЫ

Материалы, сочетающие в себе свойства композитных материалов и стеклоиономеров ОДНОКОМПОНЕНТНЫ и обладают световым способом твердения. В их состав входят акриловые смолы (UDMA, ТСВ), стронций-фтор- кремниевое стекло, флюорид стронция, инициаторы полимеризации, стабилизаторы и полиакриловая кислота. Под влиянием света происходит не только полимеризация, но и кислотно-щелочная реакция цементов. По степени пластичности, внесения, конденсации и моделировки компомеры соответствуют фотополимерам. Подобно СИЦ компомеры биосовместимы с тканями зуба, обладают химической адгезией и продолжительное время выделяют фтор. Показания к применению их такие же, как и использование СИЦ. По прочности они соотвествуют фотополимерам, применяемым для восстановления фронтальных зубов. Нередко компомеры используются методом открытого "сэндвича" — основание на 1/2 или на 2/3 создается из них, а сверху наносится прочный универсальный микрогибридный композит.

Система Dyract расфасована в капсулах. После удаления налета и препарирования на стенки полости наносят DyractPSA (праймер, герметик, адгезив). Это фотополимерный связывающий состав для надежного крепления компомера к дентину и эмали. Только при остром глубоком кариесе накладывают на дно препараты гидроокиси кальция. В остальных случаях прокладка не нужна.

Методика применения. В пластмассовое углубление выдавливаютдве капли PSA, перемешивают и кисточкой наносят на высушенные поверхности эмали и дентина. Втирают в течение 30 секунд, равномерно распределяют слабой струей воздуха и полимеризуют светом в течение 10 секунд. Для лучшей адгезии следует повторно нанести состав, распределить воздухом и отвердить. В настоящее время в наборах вместо PSA находится эмалево-дентин- ный адгезив V поколения Prime-Bond 2.1. Его можно использовать как с предварительной протравкой, так и без неё. Этот адгезив универсальный и подходит для всех фотокомпозитов. Примененяется Prime-Bond 2.1 с компомером Dyract так же как и PSA, но по технологии влажного бондинга. После праймирования в отверстие аппликатора-пистолета вставляют капсулу и компомер выдавливают в полость, конденсируют и моделируют. Так как это материал светового твердения то толщина наносимых слоев не должна превышать 2 мм с 40 секундной полимеризацией каждого слоя. Компомер должен отверждаться со всех сторон. Для получения оптимального цветового эффекта вместо резецированного дентина следует наносить опакер (ОВ-3), входящий в набор. Клинические наблюдения и электронная микроскопия показали, что через 4 года под пломбами из Dyract первого поколения отсутствовал вторичный кариес и наблюдалось хорошее краевое прилегание.

Новое поколение — Dyract АР (Эй Пи) позволяет восстанавливать полости любого класса молочных и постоянных зубов. Существует одно противо-

показание для применения этого материала: ширина пломбы не должна превышать 2/3 межбугоркового расстояния жевательных постоянных зубов. Универсальный компомер создан из нового типа смолы. В нем уменьшены размеры частиц цирконий-фтор-кремниевого стекла, что делает его по прочности и стираемости сравнимым с универсальными микрогибридными композитами. Материал выделяет на 50% больше фтора, чем первое поколение Dyract и приближается по этому показателю к СИЦ. Рекомендуется полости Ш, V, небольшие полости 1 и II классов, дефекты временных зубов и временные реставрации восстанавливать без протравливания. Если пломба из Dyract АР будет подвергаться большой жевательной нагрузке (I. II. и IV классы), то следует сделать небольшой скос эмали и применить травление. Установлено, что ретенция после протравки составляет 21 МПа, а без неё — 17,5 МПа.

Для травления фирма Dentsply производит специальный несмываемый кондеционер Эн-А-Си (NRC: Non-Rinse Conditioner). Применение этого кондиционера устраняет проблему влажности и сухости твердых тканей, не требует замены валиков и экономит 50 секунд времени. NRC наносится на высушенные поверхности эмали и дентина, 20 секунд выжидают, не смывают водой, обрабатывают легкой воздушной струей (не пересушивая дентин) и покрывают сверху одним слоем Prime & Bond NT или двумя слоями Prime & Bond 2.1. Обработанные NRC поверхности эмали и дентина становятся высокопористыми с модифицированным смазанным слоем.

Dyract АР имеет 9 оттекав по шкале Vita (А2, A3. A3.5, М, В1, ВЗ, С2, СЗ), 2 опаковых цвета (О-А2 и О-ВЗ) и один - инцизивальный. Такой диапазон оттенков позволяет добиваться хороших эстетических результатов. Компомер выпускается в капсулах, он не липнет к инструментам, легко моделируется и конденсируется. Перед прямой полимеризацией максимальная толщина слоев не должна превышать 3 мм. Легкость применения и время внесения этого универсального компомера сравнима с амальгамой. Dyract АР — надежный, эстетичный и экологически чистый материал для массового приема. Однако, стоимость его соответствует цене универсальных композитов.

Первичная обработка пломб из Dyract АР проводится карборундовыми камнями, финишными борами, дисками SofLex, а полировка — резиновыми головками, пастами. Материал более чувствительный к влаге и загрязнению, чем Vitremer и его не следует применять для пломбирования полостей, глубоко заходящих под десну. Считается, что Dyract с адгезивной системой PSA не обладает надежной адгезией в пределах одной эмали. Установлен "батарейный эффект" пломб из Dyract. При регулярной чистке пастами, содержащими фтор, компомер, как и СИЦ, поглощает его, а затем — выделяет в твердые ткани зуба. Подпитка извне позволяет длительно предупреждать вторичный кариес. Dyract — материал светового тверждения и поэтому лаком не покрывается.

Компомер фирмы ЗМ — F-2000 выпускается в капсулах и шприцах. Материал включает широкую цветовую гамму (9 оттенков по шкале Вита и 4 специальных цвета). Показания к применению: Ш и V классы, эрозии и клиновидные дефекты, кариес корневой части зуба, открытый сэндвич, ос-

нова при туннельном препарировании, создание культи зуба, когда сохранено более половины коронковой части. Компомер не липнет к инструментам, хорошо конденсируется и моделируется, может применяться с протравкой и без нее.

Без травления используется бондинговая система, находящаяся в дис- пенсере-3-М- Clieker. После снятия защитного футляра и нажатия рычага одновременно из двух отверстий диспенсера выдавливается праймер и адгезив. Концы картриджа следует после этого протереть марлей смоченной спиртом и закрыть футляром. Кисточкой в углублении перемешивают бондинговую систему и наносят на поверхность зуба и штифта. После 30 секундной экспозиции подсушивают слабой струей воздуха в течение 5-10 секунд. Блестящую поверхность полимеризуют в течение 10 секунд и покрывают слоями F-2000 по 2 мм. Без протравливания праймер-адгезив системы ЗМ дает адгезию к эмали 16,5 МПа, а к дентину — 14 МПа. Для улучшения соединения с твердыми тканями зуба следует использовать тотальное травление и Single Bond (ЗМ}. После применения бондинговой системы V поколения адгезия к эмали составляет 22 МПа, а к дентину — 24,5 МПа.

Hytac (TSPE) выпускается в шприцах. Компомер вносится в полость с помощью диспенсера Aplitip, в который вставляется шприц. Материал имеет 10 цветовых оттенков, не липнет к инструментам, содержит бондинговую систему Hytac compomer L/Bonding и K/Bonding. Для улучшения адгезии следует использовать травление и адгезивные системы IV и V поколений.

Luxat (DMG) производится в капсулах в 7-ми цветовых оттенках. Для внесения из капсул используется Compotip-Applikator.

Наряду с компомерами обычной консистенции (Septoglass, Septodont; Compoglass, Vivadent и др.) созданы жидкотекучие материалы. Показания к применению Dyract flow (Dentsply) идентичны с текучими композитами, но в отличие от них он обладает химической адгезией, выделяет фтор и даёт меньшую усадку. Lonosit-Baseliner (DMG, Hamburg) используется для наложения прокладок и основ.

Под пломбами из компомеров не бывает вторичного кариеса. Предполагают, что окончательную цветовую гамму они приобретут через 5-7 дней после пломбирования. Со временем пломбы из компомеров, в отличие от композитов, становятся более светлыми.

К следующей группе цементов относят акриловые полимер-цементы (АПЦ). Применение их ограничено цементированием фасеток и временных ко-

ронок.

В состав порошка АПЦ входит тонко измельчённый полимер метилметакрилата или сополимер, содержащий перекись бензола, минеральный наполнитель и пигменты. Жидкость представляет собой мономер метилметакрилата, содержащий аминный ускоритель.

Мономер частично размягчает частицы полимера и одновременно полимеризуется под воздействием свободных радикалов, образующихся при взаимодействии перекиси и амина. Затвердевшая масса состоит из новой полимерной матрицы, объединяющие нерастворимые гранулы "старого" полимера.

Положительными свойствами АПЦ являются высокая прочность, жидкость и низкая растворимость. В то время как к недостаткам АПЦ относят короткое рабочее время, неблагоприятное воздействие на пульпу и трудность удаления избытка материала с краёв.

Модифицированные акриловые полимер цементы (МАПЦ).

С целью улучшения свойств АПЦ в мономер добавили активатор адгезин, а также дополнительный инициатор полимеризации-требутанборан. Данные новшества значительно улучшают адгезию к зубам и к сплавам не драгоценных металлов.

Представитель МАПЦ (Orthomite Super-Bond, используется для непосредственной фиксации брэкетов — ортодонтических скоб).

Другой представитель данной группы (Super-Bond C&B) используется для фиксации коронок и мостовидных протезов.

Цементынаосноведиметиллакрилатов (ДЦ)-

ДЦ представляют собой сочетание ароматического диметиллакрилата с другими мономерами. Поставляются в форме двух вязких жидкостей, двух паст или в виде порошок/жидкость.

ДЦ применяют для цементирования протравленных цельнолитых протезов и ортодонтических дуг.

К преимуществам ДЦ относят высокую прочность и низкую растворимость.

Недостатками ДЦ считают трудность обработки, неудовлетворительная припасовка, раздражения пульпы, сложность удаления излишков материала.

Для того, чтобы свести к минимуму процент неудач в процессе работы с цементами любой группы, необходимо учитывать соответствующие моменты:

1.Точное дозирование компонентов;

2.Тщательное их перемешивание;

3.Удаление излишков цемента и изоляция от влаги;

4.Препарирование полости зуба;

5.Адекватная изоляция;

6.Правильная обработка восстановления.

Важно понимать, что применение того или иного типа цемента должно определятся совпадением его свойств и конкретной клинической ситуацией.

Глава 8

СИСТЕМЫ ДЛЯ ЭКСПОНИРОВАНИЯ СВЕТОМ ФОТОПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

8.1. Процесс отверждения фотополимеров

Для большинства применяемых в терапевтической стоматологии фотополимерных материалов (как отечественных, так и зарубежных) полимеризация происходит под действием светового потока с полосой спектра от 400 до 500 нм (голубой спектр).

Полимеризация (отверждение) композита представляет собой радикальную реакцию, начинающуюся с той стороны пломбировочной массы, на которую направлен световой поток. Реакция возникает в результате активации световой энергией фотоинициаторов и распространяется в глубину материала в направлении действия светового потока. Распространение реакции вглубь пломбировочной массы прекращается, когда плотность светового потока станет меньше порога активации фотоинициаторов (рис. 57).

та с пломбировочной массой; Рй — порог активации фотоинициаторов, не менее 16 мВт/кв-см;

Рис. 57 Распределение мощности светового потока в толщине слоя пломбироночной массы — 1а. Распространение процесса

полимеризации (отверждения) по толщине слоя пломбировочной массы — 16.

Таким образом, глубина полимеризации /толщина отверждаемого слоя/ зависит от плотности светового потока. Реакция полимеризации в активированном слое заканчивается, когда "отработают" все фотоинициаторы, находящиеся в слое.

Учитывая свойство неотверждённого фотополимера "тянутся" к свету, для лучшего сцепления пломбы с тканью зуба желательно первое облучение пломбировочной массы производить через стенку зуба. Для этого необходимо, чтобы аппарат имел достаточно большую мощность светового потока.

Энергия светового потока расходуется на полимеризацию пломбировочной массы и её нагрев. При оптимальной энергетической и спектральной

характеристиках светового потока повышение температуры пломбировочной массы вследствие нагрева практически не ощутимо.

В случае, если в полосе спектра 400 — 500 нм плотность светового потока недостаточна, не соответствует толщине слоя пломбировочной массы, полимеризация слоя произойдет не полностью, что повлечет за собой отрицательный эффект:

—понижаются механические характеристики пломбы,

—уменьшается сцепление пломбы с дентином зуба,

—изменяется цветостойкость пломбы по истечении времени,

—возможно химическое раздражение тканей зуба оставшимися мономерами. При избыточной плотности светового потока температура нагрева матери-

ала может стать чрезмерно высокой, что приводит к образованию пульпита. Успешное проведение пломбирования фотополимерным материалом напрямую зависит от технической характеристики источника светового потока, которая определяет выбор таких основных технических параметров, как толщина слоя пломбировочной массы, время экспозиции и безопасность

пациента.

8.2.Функциональная схема и классификация аппаратов для фотополимеризации

Световой поток для отверждения стоматологических фотополимерных материалов создается при помощи специальных аппаратов — фотополимеризаторов, которые стоматологами часто называются "лампами".

Аппараты-фотополимеризаторы выпускаются как на Украине, так и в странах ближнего и дальнего зарубежья. Заметно отличаясь между собой по техническим характеристикам, внешнему виду и стоимости, эти аппараты построены по одной функциональной схеме, см. рис. 58.

Основныеэлементы

1 — источник светового излучения,

2 — оптический отражатель,

3 — оптический полосовой фильтр,

4 — световод;

5 — наконечник световода,

6 — вентилятор,

7 — электронный блок управления и индикации,

8 — соединительный кабель,

9 — сетевой шнур с вилкой.

Рис. 58Функциональнаясхема аппарата-фотополимеризатора

По конструктивному исполнению аппараты делятся на три класса: 1 класс — аппараты однокорпусного исполнения.

В корпусе размещаются все основные элементы аппарата (1, 2, 3, 6, 7). Световой поток подводится к месту проведения процедуры полимеризации

с помощью длинного эластичного съемного световода (4), снабженного наконечником (5)

Такая конструкция позволяет применять источник светового излучения большой мощности /150 ...200 Вт/ с ресурсом около 500 часов и мощный вентилятор для охлаждения, так как габариты и вес корпуса не влияют на выполнение лечебной процедуры. В результате повышаются эксплуатационные качества аппарата, облегчается манипулирование световым потоком (Heliodent / Vivadent /, Hilux / Madental /, Translux E.C, Translux ECS / Lultrer). Однако эти аппараты отличаются высокими эксплуатационными свойствами:

—малыми затратами из-за достаточного ресурса источника излучения; оперативностью выполнения процедуры ввиду простоты выбора спектра излучения и возможности работы без перерывов на время охлаждения лампы /аппарата/.

—2 класс — аппараты двухкорпусного исполнения.

В одном корпусе располягается блок управления и индукции (7), в другом (оптическом блоке) — остальные элементы (1-6). Часто корпус электронного блока (7) служит подставкой для оптического блока, который выполнен в виде "фена" ("пистолета") и соединён с электронным блоком соединительным кабелем (8). Необходимость манипулирования корпусом с оптическим блоком в процессе выполнения процедуры полимеризации ограничила его размеры и вес (Coltolux (Coltens), Heliolux, HelioluxYT (Vivadent), Optilux (Kultzer), Visilux (3 M)). Поэтому аппараты 2 класса имеют меньшую мощность, и, соответственно, более низкие эксплуатационные показатели, чем у аппаратов I класса.

Обычно мощность излучения у аппаратов 2 класса составляет 35...75 Вт, а у аппаратов I класса она составляет 150...200 Вт, благодаря чему эти аппараты могут отверждать более толстый слой пломбировочной массы (до 5 — 7 мм), сокращая тем самым продолжительность лечебной процедуры.

Кроме того, поскольку неотверждённый фотополимер имеет свойство тянутся к свету, то первое облучение фотополимера необходимо производить через ткань зуба. Это позволит повысить сцепление пломбы с тканью зуба. Аппараты с малой мощностью не имеют возможности просветить зуб и заполимеризовать пломбу. Полимеризация такими аппаратами возможна при нанесении фотополимера тонкими, наращивая пломбу до нужного размера.

3 класс — это имитирующие свет наконечники, вмонтированные непосредственно в стоматологическую установку, например, Polilux (Ingodent), Engle Dental Sistem, отдельные типы Ergostar. Некоторые системы могут комплектоваться таймером или специальной камерой (Lightbox) для экстраоральной полимеризации вставок, например, Translux EC, Translux ECS.

8.3. Конструкция и эксплуатационные качества аппаратов — фотополимеризаторов

8.3.1 Источник светового излучения. В качестве источника светового потока применяются кварцево-галогенные лампы. Их достоинствами являются малые габариты, компактность тела накала ("точечный" источник света),