2. Стадія іі – збудження.

Починається з моменту втрати свідомості.

Клініка стадії збудження:

• рухове занепокоєння і мовне збудження;

• порушення ритму дихання;

• підвищується артеріальний тиск;

• частішає пульс;

• зіниці розширені, реакція на світло збережена;

• підвищується м’язовий тонус і всі рефлекси;

• можливо блювання і фібриляція шлуночків.

3.Стадія ІІІ – хірургічна.

Клініка хірургічної стадії по рівнях:

• ІІІı – рівень руху очних яблук або поверхневий наркоз. Характеризується настанням спокійного сну на тлі глибокого та рівномірного дихання:

• зіниці звужуються, реакція на світло збережена;

• очні яблука роблять повільні колоподібні рухи або фіксовані ексцентрично;

• збережені рогівкові і глотково – гортанний рефлекси (що перешкоджає інкубації трахеї);

• артеріальний тиск і пульс наближаються до вихідних величин;

• м’язовий тонус збережений;

• відсутня реакція на слабкі больові подразники, але викликаються відповідні рухові та вегетативні реакції на сильний біль.

• ІІІıı- рівень рогівкового рефлексу або виражений наркоз (можливе виконання більшості операцій). Характеризується фіксацією очних яблук:

• подальше ослаблення рефлекторної активності у відповідь на болючі подразники;

• очні яблука розташовані центрально, нерухомо;

• зіниці вузькі, слабко реагують на світло;

• рогівка волога;

• гортанний і глотковий рефлекси відсутні;

• рогівковий рефлекс зникає до кінця другого рівня;

• дихання рівне, глибоке;

• артеріальний тиск і пульс у межах вихідних показників;

• м’язовий тонус знижений.

• ІІІııı – рівень розширення зіниць, або глибокий наркоз. Починає проявлятися токсична дія ефіру на організм:

• очні яблука фіксовані центрально;

• зіниці розширюються до кінця цього рівня, не реагують на світло;

• рогівка суха;

• настає виражена релаксація м’язів, у т.ч. дихальних;

• вдих триваліший за видих;

• дихання часте, поверхневе, іноді парадоксальне, забезпечується в основному рухом діафрагми;

• пульс частішає;

• артеріальний тиск знижується;

• знижується м’язовий тонус;

• зберігається реакція на розтягування сфінктера прямої кишки.

• ІІІıv – рівень діафрагмального дихання або передозування. Зіниці розширені, відсутня реакція на світло:

• очні яблука м’які;

• рогівка суха, тьмяна4;

• параліч міжреберних м’язів;

• низький АТ;

• пульс ниткоподібний, слабкий;

• ціаноз;

• параліч сфінктерів.

4. Стадія іv – пробудження.

Відбувається через 15 – 20 хвилин (в середньому) після припинення подачі анестетика. Цей період є повторенням пройдених стадій у зворотному порядку, але межі між стадіями нечіткі, менше виражена стадія збудження. Після глибокого наркозу настає вторинний сон, що може тривати кілька годин.

NB! Навіть після відновлення свідомості хворий протягом кількох годин має потребу в інтенсивному нагляді і контролі.

Загальна анестезія з інтубацією трахеї і штучною вентиляцією легень (ШВЛ) показана при виконанні порожнинних оперативних утручань, при операціях на ділянці лицьового черепа, на гортані і трахеї, при не порожнинних утручаннях тривалістю більше 1-1,5 години, якщо мається хитлива компенсація гемодинамічних і дихальних розладів, при наявності ознак декомпенсації систем подиху і кровообігу при обсязі оперативного втручання, оцінюваного в 2 і більше балів.

Вибір конкретного методу анестезії визначається, насамперед, станом водно-електролітного балансу і серцево-судинної системи. Зокрема, одномоментне введення великих доз дроперидолу (нейролептаналгезія), навіть при проведенні планової анестезії нерідко обумовлює розвиток вираженої артеріальної гіпотензії за рахунок його -адреноблокуючої дії. При наявності ж явної чи схованої гіповолемії (перитоніт, кишкова непрохідність, крововтрата, важка травма чи поранення і т.п.) небезпека зриву компенсаторних реакцій чи збільшення системних розладів особливо велика. Тому нейролептаналгезія може бути застосована лише після усунення невідповідності між ємністю судинного русла й обсягом циркулюючої крові, а також при відсутності вираженої міокардіальної слабкості. Те ж саме відноситься і до анестезії, що припускає використання гангліоблокаторов. У подібних випадках перевагу варто віддавати атаралгезії й іншим методам, що не викликають кардіодепресії та різкого зниження судинного тонусу.

Загальна анестезія зі збереженням спонтанного подиху може бути застосована при не порожнинних операціях, особливо на кінцівках, хірургічній обробці опікових поверхонь і великих перев'язок тривалістю до 2,5-3 годин. При наявності ознак хитливої компенсації гемодинамічних і дихальних розладів тривалість такої анестезії повинна складати не більш 1-1,5 год. Це в однаковій мірі відноситься як до інгаляційного, так і неінгаляційної анестезії.

Анестезію ефіром не рекомендують застосовувати при захворюваннях легень, що супроводжуються бронхоспастичним синдромом, діабеті, гіпертиреозі, важких захворюваннях печінки і нирок. Протипоказаннями до анестезії фторотаном служать захворювання печінки, велика некомпенсована крововтрата і виражена серцево-судинна недостатність. Кетамін не показаний хворим із гіпертонічною хворобою 2-3 стадії, при епілепсії, психомоторному порушенні, внутрічерепній гіпертензії.

Тести

1.Який із нижче перерахованих препаратів є одночасно і анестезуючим і аналгезуючим?

А –Тіопентал натрію.

Б –Сибазон.

В –Пропофол.

Г –Кетамін.

Д –Натрію оксибутират.

2. На якій стадії наркозу (за Гведелом – Жоровим) починає проявлятися токсична дія ефіру на організм?

А – І стадія.

Б – ІІ стадія.

В – ІІІ2 стадія.

Г – ІІІ3 стадія.

Д – ІV стадія.

3. Який із нижче перерахованих препаратів метаболізується до CO₂ H₂O в організмі і практично нетоксичний?

А – Закис азоту.

Б – Натрію оксибутират.

В – Кетамін.

Г – Пропофол.

Д – Фентаніл.

4. Що необхідно зробити для попередження регургітації в ургентного хворого?

А – Поставити очисну клізму.

Б – Ввести препарати, що підсилюють перистальтику кишечнику.

В – Поставити товстий шлунковий зонд.

Г – Укласти на операційний стіл з опущеним головним кінцем.

Д –Під час вступного наркозу асистент повинен натиснути пацієнтові на епігастральну ділянку.

5. Хвора, 68 років, перенесла хірургічне втручання, яке тривало 2,5 години в умовах наркозу закисом азоту. Що необхідно зробити після проведення наркозу закисом азоту для профілактики дифузійної гіпоксії?

А – Забезпечити ранню активацію хворої.

Б – Зробити гемотрансфузію.

В – Застосувати кардіотоніки.

Г – Протягом 4 – 5хв. продовжити подачу кисню.

Д – Накласти венозні джгути на кінцівки.

6. Хвора, 53 роки, готується до проведення хірургічного втручання у плановому порядку під загальним знеболюванням. За скільки годин до операції слід заборонити прийом їжі?

А – 2 – 3

Б – 5 – 6

В – 10 –12

Г – 16 – 20

Д – 24 – 48

Правильні відповіді: 1 – Г; 2-Г; 3 – Б; 4 –В; 5 – Г, 6 –В.

ГЛАВА №5

Місцева анестезія в хірургічній практиці та знеболювання в післяопераційному періоді

Мета:вміти проводити місцеву анестезію та знеболювання в післяопераційному періоді.

Біль, як сигнал загрожуючої людині небезпеки, є приватною формою відчуття і, залежно від рівня розвитку живого організму, придбає різне забарвлення. У людини ця форма відчуття носить різноманітний характер, завдяки властивої йому здатності тонкого аналізу різних відчуттів, що поступають в кору головного мозку.

Боротьба з болем була актуальна завжди. Ще Гіппократ говорив: «Ослабити біль є праця божествена». Н.І.Пирогов писав: «Швидка, майже раптова смерть наздоганяла іноді оперованого внаслідок нестерпного болю. Операція, як і всякий інший прийом, могла заподіяти смертельний шок від одного тільки болю у надмірно дратівливих персон». З метою обезболювання застосовувалися для втирання в шкіру різні речовини: жир крокодила, мандрагору, блекоту, індійські коноплі(гашиш). Єгиптяни, китайці, греки, римляни користувалися напоями з соку деяких трав. Мешканці Південної Америки знали, що при жуванні листя Ерітроксилон Кока наступає оніміння у ротовій порожнині. Відомим лікарям старовини була відома усипляюча дія кореня Мандрагори. Теодор Цервіа використовував інгаляційний наркоз парами так званих морських губок в середині 13 сторіччя .В літературі того часу («Одіссея» Гомера, грецькій міфології, кодексі Вавилонського царя Хамімура) знаходяться документальні підтвердження спроб приглушення больових відчуттів за допомогою різних напоїв, цілющих паст.

Вплив болю на різні системи:

1)система кровообігу:

- підвищення артеріального тиску;

- тахікардія;

- зростання потреби міокарда в кисні;

- збільшення загального периферичного опору судин (ЗПОС);

2)дихальна система:

- збільшується навантаження на дихальну систему і частота дихання з одночасним зменшенням глибини дихання - пацієнт «береже» зону ушкодження, що приводить до зменшення дихального об’єму;

- підвищується ризик розвитку ателектазів;

- збільшується внутрішньолегеневе шунтування крові;

- розвивається гіповентиляція;

- зменшення життєвого об’єму легенів робить неможливим ефективний кашель і видалення мокротиння.

З початку 19 сторіччя знеболювання в хірургії стає на міцний ґрунт. У 1765 році Пристлі відкрив кисень, а в 1800 році Деві запропонував застосувати закис азоту при хірургічних операціях .Його послідовник Горацій Уельс унаслідок невдач по шляху пропаганди нового анестезуючого засобу, розкрив собі вени, покінчивши життя самогубством за декілька днів до того, як медичне суспільство у Парижі визнало за ним честь цього відкриття. А невдача Уельса залежала від недостатньої кількості газу, оскільки він не мав у своєму розпорядженні потрібного об'єму речовини. У Гарфорді йому спорудять пам'ятник з надписом: «Горацій Уельс, який відкрив анестезію».

Вважається, що вперше в другій половині 19 століття кокаїн почав використовуватися в медичній практиці для місцевої анестезії віденським лікарем Коллером в 1884р., проте за 5 років до нього російський вчений Анреп опублікував свої дослідження про дію кокаїну на нервові закінчення. Російські офтальмологи Кацауров і Захаревський застосовували цей метод при енуклеації. В 1886 р. Лукашевич розробив провідникову анестезію. В 1887 р. Крайль запропонував ендоневральну анестезію. А в 1905р. Ейгорн відкрив менш токсичний препарат –новокаїн. Заслуга в розробці місцевої інфільтраційної анестезії при операціях, у тому числі у грудній і черевній порожнині, належить професору О. В. Вишневському.

Термінальна (місцева) анестезія – метод усунення болю в зоні оперативного втручання шляхом зворотного перериву передачі імпульсів по чутливих нервах нижче рівня головного мозку при збереженні свідомості хворого.

Цей метод знеболювання і на сьогодні не втратив актуальності, незважаючи на розробку і широке впровадження сучасних методів керованого загального знеболювання. До 50% операцій у хірургії виконуються під місцевою анестезією. Місцева анестезія широко застосовується при невеликих оперативних втручаннях, у пластичній хірургії, лікуванні больових синдромів, комплексній терапії травматичного шоку, діагностичних дослідженнях; розроблено ряд нових і менш токсичних препаратів для місцевого знеболювання (тримекаїн, лідокаїн та ін..).

Переваги місцевої анестезії:

• не вимагається спеціальної тривалої передопераційної підготовки;

• не потрібна спеціальна тривала передопераційна підготовка;

• не потребує складних дорогих апаратів та інструментів;

• швидкість застосування;

• простота виконання (виконує хірург);

• незначна кількість ускладнень;

• не потребує постійного післяопераційного спостереження.

Недоліки місцевої анестезії:

• немає достатнього розслаблення м’язів, внаслідок чого, наприклад, важко зробити ревізію органів черевної порожнини;

• неможливо керувати функціями організму при великих і тривалих операціях, особливо на органах грудної порожнини;

• неможливо точно дозувати анестетик;

• не виключається можливість психічної травми через збереження свідомості хворого;

• можлива інтоксикація при передозуванні анестезуючої речовини.

Показання до місцевої анестезії:

• короткочасні невеликі оперативні втручання;

• хворі, які мають великий ризик до проведення інкубаційного наркозу з м’язовими релаксантами та ШВЛ;

• хворі, що страждають на дихальну і серцево – судинну недостатність;

• особи літнього і старечого віку;

• ослаблені і виснажені хворі.

Протипоказання до місцевої анестезії:

Абсолютні:

• непереносимість анестезуючих засобів унаслідок підвищеної індивідуальної чутливості;

• антикоагулянтна терапія;

• порушення психіки, підвищена нервово - психічна збудливість;

• наявність запальних і рубцювальних змін у тканинах, інфекційний процес у місці передбачуваної пункції;

• виконання екстрених операцій, наприклад, при триваючій гострій внутрішній кровотечі, що потребує термінової операції для її зупинки, артеріальна гіпотонія.

Відносні:

- захворювання ЦНС;

- дитячий вік (молодше 10 років);

- підвищення внутрішньочерепного тиску;

- постійні болі в спині.

Препарати для місцевої анестезії:

1. Новокаїн – нестійкий препарат, швидко розкладається в сироватці крові, в печінці. Припустимо вводити до 2г новокаїну за 1 годину, тобто до 400мл 0,5% розчину. Застосовують у вигляді 0,25 – 2% розчину в хірургії, травматології, урології, гінекології та інших галузях медицини.

2. Совкаїн – один із найсильніших місцевих анестетиків – у 20 разів сильніший за новокаїн, але й токсичніший у 30 разів. Використовується у вигляді 0,5 – 1% розчинів для спинномозкової анестезії.

3. Дикаїн - застосовується у вигляді 0,25 – 2% розчину. Добре всмоктується через слизові оболонки. У 15 разів сильніший за новокаїн і в 10- разів токсичніший. Застосовується в офтальмології, отоларингології.

4. Тримекаїн - використовується у вигляді 0,25 – 2% розчину. Анестезуюча активність і тривалість дії в 3 рази більші за новокаїн, а токсичність – у 1,5 рази. Застосовується для різних видів анестезії в хірургії, травматології.

5. Лідокаїн – сильніший за новокаїн в 4 рази, токсичніший у декілька разів. Застосовується у вигляді 0,5 - % розчину, а також 4 – 10 % розчину для поверхневої анестезії шляхом змазування або зрошення.

Залежно від місця введення препарату розрізняють:

• ендоневральне введення – безпосередньо в тканину нерва (при ампутації й обробці нервових стовбурів), анестезія наступає через 5 хвилин;

• периневральне введення – анестезія навкруги нерва; анестезія наступає через 15хвилин.

Періоди місцевої анестезії:

1. Період введення анестезуючої речовини.

2. Період очікування (час із моменту введення анестетика до настання повної анестезії);

3. Період повного знеболювання (1 – 2 години);

4. Період відновлення всіх видів чутливості.

Ускладнення місцевої анестезії:

1. Інтоксикація анестетиком при передозуванні.

Клінічні ознаки:

• з боку нервової системи:

• головний біль;

• тривожність;

• судоми, блювання;

• депресія;

• кома;

• з боку дихальної системи:

• задишка;

• зупинка дихання;

• з боку серцево – судинної системи:

• спочатку:

• тахікардія;

• гіпертензія;

• потім:

• падіння АТ, колапс;

• брадикардія;

• зупинка серця.