Глава № 16

Семіотика та принципи лікування переломів кісток та вивихів.

Мета: вміти лікувати переломи кісток та вивихи.

Перелом (fractura) – часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин.

Механізми травми:

1. згинання(у тому числі і відривні переломи);

2. скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки);

3. стискання;

4. прямий удар ( у тому числі і вогнепальні переломи).

Класифікація переломів:

1. За походженням:

5. вроджені;

6. набуті.

2. За причиною виникнення:

7. травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили;

8. патологічні (спонтанні) переломи – виникають в результаті патологічного процесу в кістці (остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).

3)Стосовно зовнішнього середовища:

9. закриті переломи – відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем;

10. відкриті переломи – сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.

4) За ступенем ушкодження:

11. повний перелом – порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв’язку між відламками;

12. неповний перелом (тріщина) – порушення цілісності кістки із частковим порушенням анатомічного зв’язку між відламками;

13. надлом – під надкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу «зеленої гілочки»).

5) За локалізацією:

• епіфазарні переломи – внутрішньосуглобні (різновид їх – епіфізіоліз – відрив епіфіза у дітей);

• метафізарні (навколосуглобові) переломи часто бувають вколоченими;

• діафізарні переломи.

6) За напрямком лінії перелому:

• поперечні – від згинання, стискання поперек осі;

• косі, спіральні, винтоподібні (торзійні) – від скручування по поздовжній осі;

• поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного відламка з іншим) – від стискання по осі;

• дірчасті – від вогнепальних поранень;

• компресійні – від стискання.

7) За кількістю відламків:

- одиночні;

- множинні;

- уламчасті;

- переломи різних кісток.

8) За наявністю ускладнень:

- прості (неускладнені) переломи;

- ускладнені переломи (із ушкодженням судин, нервів, інших органів).

9) По стоянню відламків:

- переломи без зсуву – частіше виникають при неповних переломах;

- переломи зі зсувом – виникають при повному переломі.

10) По виду зсуву:

- первинний зсув – в результаті дії механічної сили;

- вторинний зсув – в результаті тракції при скороченні м’язів, що кріпляться до кістки;

- третинний зсув – в результаті зовнішніх впливів на зламану кістку: неправильне транспортування, неспокійна поведінка постраждалого).

11) По характеру зсуву розрізняють:

- зсув під кутом;

- зсув по ширині;

- зсув по довжині;

- зсув по периферії.

Клінічна картина

Ймовірні симптоми:

• біль,

• болючість при пальпації,

• припухлість, порушення функції.

Достовірні симптоми:

• деформація (скривлення, подовження або вкорочення кінцівки);

• патологічне положення кінцівки;

• патологічна рухомість;

• крепітація кісткових відламків.

Скарги:

• біль, що посилюється при рухах;

• неможливість користуватися кінцівкою;

• деформація кінцівки.

Об’єктивне обстеження:

• огляд:

• припухлість у місці перелому;

• деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;

• при відкритих переломах – наявність рани (можливо, з кістковими відламками);

• пальпація:

• болючість у місці перелому;

• патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на кістку;

• обмеження активних і пасивних рухів;

14. перкусія супроводжується посиленням болю.

Додаткові методи обстеження

Найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків.

Перша допомога при переломах:

• при необхідності – зупинка кровотечі;

• знеболювання;

• при відкритому переломі – закриття рани асептичною пов’язкою після обробки шкіри розчином антисептиків;

• транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

Лікування переломів кісток

Принципи лікування:

• репозиція кісткових відламків – надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма;

• фіксація кісткових відламків – зафіксувати ушкоджену кістку так, щоб не відбувся повторний зсув кісткових відламків – лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків;

• відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.

Репозиція кісткових відламків може бути:

• одномоментна:

• закрита – ручна або за допомогою спеціальних апаратів;

• відкрита – оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);

• тривала репозиція шляхом поступового витягнення відламків:

• кістякове витягання за спицю, поведену через кістку;

• шкірне лейкопластирне витягання;

• витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова – Оганесяна).

Принцип закритої одномоментної репозиції:

• ліквідувати спазм і напруження м’язів кінцівки – новокаїнова блокада місця перелому або наркоз;

• послабити м’язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;

• проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і проти витягання (утримання) проксимального відламка.

Показання до оперативного лікування переломів:

• відкриті переломи;

• переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини головного мозку, спинного мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнини);

• інтерпозиція м’яких тканин між кістковими відламками;

• відривні та уламчасті переломи і множинні діафізарні переломи;

• неможливість утримати відламки після репозиції;

• неправильно зрослі переломи.

Види лікувальної іммобілізації:

• гіпсова пов’язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) – як правило, після накладання пов’язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків;

• остеосинтез:

• інтрамедулярний (через кістковомозковий канал);

• екстрамедулярний (поза кістковомозковим каналом) – фіксація відламків дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями);

• компресійно-дистракційний (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).

Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

Функціональне і відновне лікування переломів:

• лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після іммобілізації;

• фізіотерапія: на 2-3 добу після травми УВЧ-терапія, електрофорез із розчином новокаїну, індуктотермія;

• через 7-10 днів після травми – ультразвук або іонофорез (введення лікувальних препаратів за допомогою ультразвуку).

Ускладнення переломів можуть бути пов’язані як безпосередньо із самим переломом, так і з процесом його лікування.

Загальні ускладнення переломів:

• травматичний шок;

• жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих трубчастих кісток і множинних переломах;

• тромбоемболія легеневої артерії як наслідок застою та утворення тромбів у кінцівках при тривалій іммобілізації;

• набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом);

• сепсис, ранове виснаження;

• пролежні від тиску пов’язок і постільного режиму;

• алкогольний посттравматичний делірій.

• Місцеві ускладнення переломів:

• ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах кісток таза);

• нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;

• остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або введення фіксаторів, спиць;

• незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;

• контрактури, анкілоз суглоба, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.

Несправжній суглоб

Несправжній суглоб (псевдоартроз) – рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

Причини виникнення:

• інфекція;

• розлади кровопостачання кістки;

• інтерпозиція м’яких тканин між відламками;

• неправильне зіставлення кісткових відламків;

• передчасне зняття гіпсової пов’язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і хрящова тканина).

Клінічні ознаки:

Скарги: біль у кінцівці;порушення функції кінцівки.

Об’єктивні прояви:

• огляд: деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжнього суглоба;

• пальпація:болючість може бути відсутня; визначається патологічна рухомість кістки.

Діагностика: при рентгенографії щілина між кістковими відламками, наявність хрящової мозолі.

Лікування: оперативне: при протипоказаннях до нього – носіння ортопедичних апаратів.

Вивихи

Вивих (luxatio) – стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

Класифікація вивихів

1. За етіологією:

• вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в кульшовому суглобі);

• набуті:

• травматичний вивих – виникає при механічній травмі суглоба;

• звичайний вивих – це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травмі; причина – передчасне припинення іммобілізації після вправлення першого вивиху;

• патологічний вивих – настає в результаті руйнування суглобових поверхонь або капсули суглоба будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

• деструктивний – внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;

• дистензійний – внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами;

• паралітичний – внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

• деформаційний – внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв’язкового апарата.

2. За ступенем зсуву:

• повний зсув – зчленування суглобових поверхонь відсутнє;

• неповний зсув (підвивихи) – є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.

3. Стосовно навколишнього середовища:

• закриті вивихи;

• відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.

4. За часом, що пройшов від моменту травми:

• свіжий вивих (до 2 діб);

• несвіжий вивих (до 3-4 тижнів);

• застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми).

5. За наявністю ускладнень:

• неускладнені;

• ускладнені – ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.

6. Ускладнення вивихів:

• формування застарілого або звиклого вивиху;

• гнійний артрит при відкритому вивиху;

• контрактури суглобів;

• утворення неоартрозу – формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.

Клінічна картина

Скарги: біль у суглобі; неможливість активних і пасивних рухів.

Об’єктивні прояви:

• огляд:

• порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість, фіксоване положення кінцівки;

• вкорочення або подовження кінцівки;

• порівняльна пальпація:

• відсутність голівки кістки на звичайному місці і виявлення її в іншому місці;

• розлита болючість у ділянці суглоба;

• пружна фіксація кінцівки – опір при спробі зробити пасивний рух.

Діагностика вивиху:

• базується на клінічних даних;

• підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій виявляють зсув суглобових поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть виявлятися ознаки перелому.

Перша медична допомога:

• знеболювання;

• іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов’язці з бинта, нижню – іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів;

• транспортування до медичної установи (вправляння вивиху – це лікарська процедура!).

Лікування вивиху

Свіжий вивих:

• вправляють у невідкладному порядку;

• вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному розслабленні м’язів і подоланні м’язової рефракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію;

• про вправляння вивиху свідчить прояв «щиглика» і відновлення функції кінцівки;

• після вправлення вивиху обов’язків рентгенологічний контроль;

• іммобілізація вправленої кінцівки м’якою або гіпсовою пов’язкою: при вивиху плеча до 5-10 днів, при вивиху стегна до 2-3 тижнів;

• відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Способи вправляння вивихів стегна:

1. Спосіб Коломбо – Стимсона – Джанелідзе:

• хворий у положенні лежачи на столі обличчям вниз;

• вивихнута кінцівка звисає (протягом 20-30 хвилин);

• кінцівку поступово згинають у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні;

• повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблять кілька ротаційних рухів.