3.Загоєння рани під струпом:

- відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки);

- процес загоєння рани під струпом (триває 3 – 7 днів):

• згортання на поверхні рани крові, що вилилась, лімфи і тканинної рідини, які підсихають, утворюючи струп;

• струп виконує захисну функцію, будучи своєрідною «біологічною пов’язкою»;

• під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу і струп відривається;

• струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення;

• при виникненні нагноєння під струпом показано ПХО з видаленням струпа.

Ускладнення ранового процесу: приєднання специфічної ранової інфекції – правця, анаеробної інфекції, сказу, дифтерії ран.

Ускладнення загоєння ран:

• розвиток неспецифічної гнійної інфекції в рані;

• кровотеча із рани;

• розходження країв рани.

Тести самоконтролю знань

1.Які речовини викликають розширення судин, що супроводжується порушенням їх проникності, в першій фазі ранового процесу?

1. Лактатдегідрогеназа.

2. Лужна фосфатаза.

3. Кисла фосфатаза.

4. Гістамін, серотонін.

5. Кисла РНК-аза

2 Головного значення в період проліферації набувають:

1. Лейкоцити.

2. Моноцити.

3. Ендотелій капілярів.

4. Макрофаги.

5. Фібробласти.

3. Основними збудниками внутрішньолікарняної інфекції є:

1. Стрептококи, протей, стафілококи.

2. Синьогнійна паличка, пневмококи, серрація.

3. Протей, стафілококи, синьогнійна паличка.

4. Синьогнійна паличка, клебсієла, протей

5. Усі перераховані.

4. Прийнято вважати, що лейкоцитарний вал:

1. Розвивається на межі життєздатних і змертвілих тканин.

2. Не відокремлює життєздатності тканини від змертвілих, а завжди тісно пов’язаний із зоною розташування мікробів.

3. Характеризується розвитком грануляційної тканини, що поступово заповнює рановий дефект.

4. На ранніх етапах формування еластичних волокон складається з паралельно розташованих скупчень фібрил діаметром 10нм.

5. Утворює межу між ушкодженими і підлягаючими шарами, перешкоджає зневоднюванню тканин рани, втраті електролітів і білків, попереджає інвазію мікроорганізмів.

5. При яких ранах найчастіше спостерігаються інфекційні ускладнення?

1. Різаних.

2. Рвано-забитих.

3. Колотих.

4. Вогнепальних.

5. Колото-різаних.

6. Яка причина первинного мікробного забруднення рани?

1. Вторинні сторонні предмети і пил, що потрапили в рану.

2. Невірне накладання пов’язки.

3. Запізніле накладання пов’язки.

4. Накладання нестерильної пов’язки.

5. Пізнє оперативне втручання.

7. На що повинні бути спрямовані лікувальні заходи в період біологічного очищення рани?

1. Відновлення азотистого балансу.

2. Прискорення епітелізація.

3. Якнайшвидкіше відторгнення загиблих тканин.

4. Відновлення водно-електролітного балансу.

5. Активацію процесів заміщення ранового дефекту живою тканиною.

Правильні відповіді:

1-Г; 2-В; 3-Г; 4-Б; 5-Г; 6-А; 7-В.

Глава №13.

Принципи лікування різних видів ран. Профілактика сказу.

Мета (завдання):знати принципи лікування різних видів ран, вміти проводити профілактику сказу.

Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:

• боротьба з ранніми ускладненнями ран;

• профілактика і лікування ранової інфекції;

• досягнення загоєння рани в найкоротший термін;

• відновлення функції ушкоджених органів і тканин.

Перша допомога при виникненні випадкових ран:

1. Усунути загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани:

• кровотеча;

• травматичний шок;

• ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.

2.Запобігти подальшому інфікуванню рани:

- всі випадкові рани є бактеріально забрудненими;

- при наявності рани можливе подальше інфікування її попаданням мікрофлори зі шкіри хворого, з навколишнього повітря, з різних предметів.

Лікування операційних ран

Операційні рани умовно асептичні, різані.

Умови, необхідні для загоєння операційної рани:

• асептичність виконання операції;

• надійність гемостазу в рані;

• відсутність у рані сторонніх предметів і некротичних тканин;

• ретельне пошарове зшивання рани наприкінці операції (при ушиванні рани на кінцівці показана іммобілізація травмованої кінцівки);

• за неможливості ушивання ранової порожнини в рані залишають дренаж.

Лікування ран у післяопераційному періоді (при лікуванні післяопераційної рани вирішуються чотири завдання):

• знеболювання (метод післяопераційного знеболювання обирається залежно від характеру і обсягу оперативного втручання);

• профілактика вторинної інфекції (накладання асептичної пов’язки, що міняється через добу після операції, а потім по необхідності; контроль за функціонуванням дренажів і своєчасним їх видаленням);

• прискорення процесів загоєння рани ( у перші години після операції на рану прикладають міхур зі льодом; з третьої доби після операції, за відсутності протипоказань, призначають фізіотерапевтичне лікування);

• корекція загального стану хворого (корекція анемії, гіпопротеїнемії, недостатності кровообігу, дегідратації і т.п.).

Загоєння ран і зняття швів:

• у переважній більшості випадків післяопераційні рани гояться первинним натягом;

• формально рана стає рубцем після зняття швів;

• терміни зняття швів визначаються локалізацією рани і особливостями кровообігу в ділянці рани.

Терміни зняття швів із ран, в залежності від їх локалізації

Локалізація рани	Терміни зняття швів (доба)
Обличчя, голова	3-4
Передня поверхня шиї	4-5
Задня поверхня шиї	6-7
Бічна поверхня грудей і живота	7-8
Середня лінія живота	10-11
Спина	10-11
Плече	5-6
Передпліччя	6-7
Кисть	5-6
Стегно	5-7
Гомілка	7-8
Стопа	10-12

Лікування свіжоінфікованих ран

NB!При наявності поверхневої рани не можна забувати про можливості попадання в рану збудників правця і сказу (у подібних випадках показана профілактика правця, введення антирабічної вакцини).

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани:

• основний метод лікування свіжоінфікованої рани.

• важливий етап механічної антисептики;

• дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну шляхом висічення країв, стінок і дна рани разом із сторонніми предметами і зонами некрозу;

• при ПХО видаляються всі тканини, які торкалися нестерильних предметів і зовнішнього середовища, в яких можуть перебувати мікроби.

Етапи ПХО:

• розсічення рани (проводиться під візуальним контролем для проведення ревізії рани);

• ревізія ранового каналу (повна ревізія зони поширення ранового каналу та характеру ушкодження; висічення країв, стінок і дна рани на всю глибину, що сприяє видаленню некротизованих тканин, сторонніх предметів, а також усієї ранової поверхні, інфікованої при пораненні; висічення стінок рани дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну);

• краї рани висікають єдиним блоком, відступивши приблизно на 0,5 – 2см від краю рани;

• при забруднених, розтрощених ранах, ранах нижніх кінцівок висічення повинне бути досить широким;

• при ранах на обличчі висікаються лише некротизовані тканини, а при різаній рані висічення її країв не виконується;

• не висікаються рани на долонях і підошовній частині стоп;

• гемостаз (після висічення країв рани проводиться ретельний гемостаз);

• відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур (при підготовленості хірурга, за показанням, виконується шов нервів, сухожиль, судин, з’єднання кісток;

• накладання швів на рану, за показаннями, із дренуваннями рани – завершальний етап ПХО:

• пошарове ушивання рани(при невеликих ранах із малою зоною ушкодження, мало забруднені рани, рани на обличчі, шиї, тулубі, верхніх кінцівках при тривалості до 6 годин з часу ушкодження);

• ушивання рани із залишенням дренажів у ній (при ризику розвитку інфекції, наявності рани на стопі, гомілці, значному ушкодженні за обсягом, при виконанні ПХО через 6-12 годин з часу ушкодження);

• рану не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, при сильному забрудненні рани землею, масивному ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі і гомілці, літньому віці травмованого.

Основні види ПХО (залежно від давності поранення):

• рання (виконується в строк до 24 годин з часу поранення). Включає всі етапи ПХО рани з накладанням первинних швів; у разі потреби в рані залишають дренажі на 1-2доби; проводиться лікування, як при чистій рані;

• відстрочена (проводиться в строк від 24 до 48 годин з часу поранення). Операція проводиться на тлі терапевтичного застосування антибіотиків; рана не ушивається, можливе накладання первинно-відстрочених швів (шви накладають через 1-5 діб після ПХО у зв’язку з ризиком розвитку інфекції);

• пізня (виконується пізніше 48 годин із моменту травми). Мається висока ймовірність нагноєння рани; рана не ушивається і проводиться курс антибіотикотерапії; можливе накладання вторинних швів на 7- 20 добу, коли рана покривається грануляціями (вторинні шви накладають для зменшення ранової порожнини).

Показання до проведення ПХО: будь-яка глибока рана протягом 48-72 годин з часу її одержання.

Не підлягають ПХО такі види ран:

• поверхневі рани і садна;

• невеликі рани з розбіжністю країв менше 1см;

• множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин;

• колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;

• у деяких випадках – наскрізні кульові поранення м’яких тканин.

Протипоказання до проведення ПХО:

• ознаки розвитку в рані гнійного процесу;

• критичний стан хворого.

Лікування гнійних ран