Мельников володимир аркадійович

УДК: 617.53 – 002.36 – 06 – 07 – 08

Флегмони шиї та їх ускладнення: клініка, діагностика, лікування

14.01.03 – Хірургія автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізійович, професор кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович, професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Фелештинський Ярослав Петрович, професор кафедри загальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України;

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист дисертації відбудеться 18 березня 2005 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 12 лютого 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С. М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Незважаючи на прогрес у профілактиці, діагностиці та лікуванні хірургічних гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ), кількість хворих з цією патологією має тенденцію до зростання (Nicklaus Р. et al., 1996; Uram J. et al., 1998; Герич І.Д., 1998; Волошин В.А., 2001; Luiz U. et al., 2002). Аналіз науково-медичної літератури дозволяє стверджувати, що частка ГЗЗ у загальній структурі хірургічної летальності сягає 62 % (Гирко Е.И., 1990; Irani B. et al., 1992; Бажанов Н.Н. и соавт., 1997; Атанов Ю.П., 1998; Samer J. et al., 2001). Водночас зростає кількість післяопераційних ускладнень, які трапляються в середньому у 30 % пацієнтів (від 2 % до 70 %  залежно від характеру захворювання). Провідне місце у структурі ГЗЗ займають нагнійні процеси з локалізацією в межах шиї – флегмони шиї (ФШ), особливо їх форми, які вирізняються схильністю до важкого клінічного перебігу і розвитку численних каскадних ускладнень — сепсису, черепно-мозкових ускладнень тощо (Isaacs L. et al., 1993; Лобода Г.П., 2001; Цеймах Е.А. и соавт., 2001; Абызов Р.А., 2002; Салієва З.С., 2003). Це пов’язано з анатомічною особливістю будови шиї – обмеженої зони, насиченої життєво-важливими структурами, магістральними судинами та клітковинними просторами, з’єднаними зі суміжними регіонами (грудна клітка, переднє і заднє середостіння, плевральні порожнини, голова). Проте, результати лікування ФШ залишаються незадовільними: зростає кількість каскадних гнійно-септичних ускладнень (медіастиніт, сепсис, поліорганна дисфункція, тощо – 40 - 80 %); привертає увагу несвоєчасна і нерідко помилкова діагностика важких ускладнень ФШ, що детермінує надто високу летальність (7 - 70 %) (Isaacs L. et all., 1993; Zietek E. et al., 1998; Егорова О.А., 2000; Зуев В.П. и соавт., 2000; Цеймах Е.А., 2003).

Незважаючи на актуальність зазначеної проблеми, існує небагато робіт, присвячених сучасним технологіям і комплексному лікуванню ФШ. Зазвичай автори статтей, присвячених ФШ, обмежуються аналізом конкретних клінічних спостережень цієї патології (Civen R. et al., 1993; Наголкина Л.М., 1994; Mikami K. et al., 1997 Вольфовский В.З., 1998; Feldman D. et al., 2000; Buczynski K. et al., 2003).

Із літературних джерел відомо, що відсутня єдина уніфікована класифікація ФШ (Тимофеев А.А., 1988; Стручков В.И. и соавт., 1991; Тимофеев А.А., 1995). Різні автори наводять дуже суперечливі цифри стосовно летальності при ФШ. Це, значною мірою, визначає і проблему лікування — тобто, через морфологічну невизначеність, або невірну діагностичну деталізацію, часто принципи лікування ФШ є далекими від оптимальних (Шаргородский А.Г., 1989; Кисилева Т.А., 1992; Бажанов Н.Н., 1995; Herrera D. et al., 2000). Залишаються відкритими і питання дефініції обсягу оперативних втручань (ОВ) при різних видах ФШ, використання відкритого та закритого способів дренування ран, об’єму хірургічного усунення уражених тканин, консервативної, зокрема, антибактерійної терапії, тощо (Gidlley P. et al., 1997; Алексанина Й.П., 1998; Батырбекова Ф.Р., 1999; Іванова М.А., 2001; Kai-Ping Chang et al., 2002).

Окремою проблемою ФШ є анестезіологічне забезпечення хворих. Стандартом знеболювання при виконанні ОВ у щелепно-лицевій зоні, більшість хірургів вважає місцеву анестезію; понадто – в деяких сучасних літературних джерелах факт зменшення питомої ваги місцевої анестезії під час ОВ на шиї, трактується, як помилкова, неадекватна, регресивна тенденція (Стручков В.И. и соавт., 1991; Дурнова Е.А., 1998; Готь І.М. і співавт., 1999; Львова Л.В., 2002).

Іншим нерозпрацьованим питанням, пов’язаним зі знеболюванням при ОВ з приводу ФШ, є проблема інтубації при короткій шиї або набряку тканин та інших змінах, спричинених цією патологією (Тимофеев А.А., 1988; Герич І.Д., 1998; Constantinidis J. et al., 1998; Du X. et al., 2000; Ушаков Р.В., 2003).

Отож, невирішені аспекти класифікації, діагностики та лікування, дозволяють визнати ФШ однією із актуальних проблем сучасної хірургії, яка вимагає подальшого розпрацювання, що обґрунтовує доцільність виконаного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, Державна реєстрація № 0100U002259, “Розробити профілактичну програму, діагностичний алгоритм та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах м’яких тканин, підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому системної запальної відповіді, основану на з’ясуванні особливостей етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру порушень зсідально-протизсідальної та кініно-калікреїнової системи та рівня ендотоксинів крові”.

Мета і задачі дослідження. Мета: поліпшення результатів лікування хворих на різні види ФШ шляхом розпрацювання методів діагностики, хірургічного лікування, консервативної терапії та профілактики ускладнень.

Для досягнення цієї мети передбачалося вирішити наступні завдання:

1. Визначити основні структурно епідеміологічні характеристики та спектр ускладнень ФШ.

2. З’ясувати підґрунтя та основні причини незадовільних результатів традиційної діагностики і лікування хворих на ФШ та їх ускладнень.

3. Розпрацювати класифікацію ФШ, окреслити основні клінічні та морфологічні форми ФШ.

4. Скласти схему комплексної діагностики ФШ та їх ускладнень.

5. Створити алгоритм комплексного лікування з оптимізацією диференційованих способів хірургічного лікування хворих із різними формами ФШ.

6. З’ясувати причини та механізм розвитку ускладнень ФШ і розпрацювати комплекс заходів їх профілактики.

Об'єкт дослідження – пацієнти з ФШ різної локалізації та їх ускладненнями.

Предмет дослідження – причини, патогенез, діагностика, лікування ФШ і профілактика їх ускладнень.

Методи дослідження– клінічні, лабораторно-біохімічні, бактеріологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.Вперше з’ясовано основні структурно-епідеміологічні характеристики ФШ і спектр їх ускладнень. Визначено чинники, які формують підґрунтя незадовільних результатів лікування ФШ: домінування у клінічній картині суб’єктивних і загально-соматичних виявів ГЗЗ, на тлі дисфункції органів шиї та ротоглотки, високу інцидентність сепсису (30 %) з 10 % рівнем гіперергічного перебігу, переважання поширених ФШ (ПФШ) з прогностично несприятливою локалізацією (дно порожнини рота (ДПР), підщелепова та передньо-бокова поверхня шиї) і схильністю до різновекторного розповсюдження, кореляцію важкості ФШ з одонтогенним ґенезом (39,7 %), гнильним або анаеробним характером патології (1/4 випадків) та глибоким (паравісцеральним) розташуванням гнійних вогнищ. Обґрунтовано доцільність розподілу первинних ускладнень ФШ на локальні перифокальні, локальні дистантні, загально-септичні та загально-інтоксикаційні. З’ясовано характер типових помилок і недоліків рутинної діагностично-лікувальної програми при ФШ. Окреслено типову структуру причин і механізмів розвитку вторинних післяопераційних ускладнень ФШ.

Вперше розпрацьовано класифікаційну схему ФШ, яка ґрунтується на врахуванні топографо-анатомічних характеристик ФШ, особливостей їх клінічного перебігу, причин розвитку та характеру можливих первинних і вторинних ускладнень. Створено оригінальний алгоритм діагностики ФШ та їх ускладнень. Оцінено інформативність допоміжних методів діагностики ФШ, зокрема вперше –допплеросонографії, яка дозволяє виявляти гемоциркуляційні порушення в основних судинах шиї внаслідок їх екстравазальної компресії запальним інфільтратом.

Запропоновано оригінальний діагностичний підхід зі застосування обов’язкового та додаткового спектру досліджень, модифіковано критерії оцінки важкості хворих на ФШ.

Розпрацьовано диференційовану тактику комплексного лікування хворих з різними формами ФШ.

Вперше розпрацьовано показання до “відкритого” та “закритого” методу лікування ФШ, запропоновано нові методи дренування та закриття ран. З’ясовано основні причини та механізми розвитку ускладнень ФШ і розпрацьовано комплекс заходів для їх профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Врахування основних структурно-епідеміологічних характеристик ФШ, підґрунтя та основних причин незадовільних результатів конвенційної програми діагностики і лікування цієї патології дозволяє суттєво поліпшити рівень надання медичної допомоги хворим на ФШ. Алгоритмічний принцип діагностики та застосування диференційованих хірургічних підходів до пацієнтів з різними формами ФШ зменшує кількість діагностичних помилок, оптимізує обсяг ОВ і консервативної терапії, зменшує частоту виникнення вторинних ускладнень ФШ і, назагал, вірогідно покращує результати лікування цієї категорії хворих.

Розроблено діагностично-лікувальну програму, яка сприяє поліпшенню результатів своєчасного розпізнавання цієї патології, запобігає поширенню ФШ і розвитку ускладнень. Оцінено ефективність “закритого” методу проточного промивання рани після розкриття ФШ (Раціоналізаторська пропозиція № 757 від 16.12.02). Розпрацьовано та апробовано з позитивними результатами варіант тимчасового закриття післяопераційних ран за допомогою антиконтракційних швів-петельок (Раціоналізаторська пропозиція № 758 від 20.12.02) та спосіб біологічно-сорбційного дренування гнійних ран шиї (Раціоналізаторська пропозиція № 1772 від 06.03.03).

Розпрацьовано оригінальну нову класифікацію ФШ, яка враховує топографо-анатомічні варіанти їх локалізації, особливості клінічного перебігу, основні причини розвитку, а також поширеність процесу, характер структурних змін у тканинах і можливих ускладнення (Авторське право на твір “Класифікація флегмон шиї” № 7441 від 06.05.03).

Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено у практичну діяльність хірургічних відділень комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги міста Львова (КМКЛШМД), відділення щелепно-лицевої хірургії КМКЛШМД, хірургічному відділенні № 2 клініки загальної хірургії анестезіології та реаніматології Донецького державного медичного університету імені М. Горького, хірургічному відділенні Чернігівської обласної лікарні, стоматологічному відділенні Чернігівської обласної лікарні, хірургічних відділеннях № 1 та № 2 міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці, відділенні гнійної хірургії 18-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, хірургічному відділенні Буської ЦРЛ.

Основні наукові положення дисертації включені до лекційного матеріалу та використовуються під час клінічних занять зі студентами на кафедрі загальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням Мельникова В.А.. Автор здійснив планування роботи, опанував необхідні методи обстеження. Лікування хворих, включаючи ОВ, дисертант провів самостійно та з участю практичних лікарів і працівників КМКЛШМД і ЛНМУ. Дисертант особисто здійснив аналіз та інтерпретацію результатів фізикального та допоміжних методів обстеження хворих. Він визначив тематику, проблему і концепцію викладення матеріалу, наведеного у публікаціях за темою дисертаційної роботи. Співавторство інших дослідників, полягає, здебільшого, в їх консультативно-технічній допомозі та співучасті у лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації.Результати досліджень та основні наукові положення роботи висвітлено у доповідях на: науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997); 5-й міжнародній студентській конференції (Ґданськ, Польща 1997); 6-й міжнародній студентській конференції (Ґданськ, Польща 1998); ІІ ювілейній навчально-методичній та науково-практичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медичних ВНЗ України (Полтава, 1998); І науково-практичній конференції “Актуальні питання гнійної хірургії” (Львів, 1998); науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю 8-ї лікарні м. Львова (Львів, 1999); ІІ науково-практичній конференції “Антибіотикопрофілактика в хірургії” (Львів, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання множинної і поєднаної травми” (Львів, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Хірургічний сепсис” (Львів, 2001); Всеукраїнській науково-методичній конференції “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2003); Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених, присвяченій пам’яті Марти Коритко, (Львів, 2004), І Всеукраїнській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри загальної хірургії ЛНМУ “Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 друковану працю, зокрема 4 статті у ліцензованих ВАК України журналах, 17 – у матеріалах і тезах конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, п’яти розділів, висновків, переліку використаних літературних джерел (118 вітчизняних і 83 зарубіжних) і додатку з копіями актів впровадження. Повний обсяг роботи становить 247 сторінок. Дисертація ілюстрована 24 рисунками, 47 таблицями, 4 витягами з історій хвороб, додатком з копіями актів впровадження.