Клітковинні простори лиця

У формуванні клітковинних просторів лицевого відділу голови велике значення мають фасціальні утворення та розміщення листків основних фасцій. Останні відокремлюють клітковинні простори, утворені жировою клітковиною та м'язами лиця, а також оточують судинно-нервові пучки, органи, слинні залози тощо. Крім того, фасції виконують важливу опорно-статичну функцію. Знання розташування фасцій потрібно для виконання футлярної й інфільтраційної анестезії під час оперативних втручань на лицевих ділянках, а також проведення лікувальних блокад черепних нервів у місцях їх виходу. Поверхнева фасція поширена в усіх ділянках лиця: в очноямковій (regio orbitalis), виличній (regio zygomaticus), носовій (regio nasalis), ротовій (regio oralis), щічній (regio buccalis), привушно-жувальній (regio parotideomasseterica) і підборідній (regio mentalis). На своєму протязі поверхнева фасція утворює футляри для всіх мімічних м'язів, гілок лицевого нерва, II і III гілок трійчастого нерва, підшкірних судин і нервів лиця. У власній фасції (fascia propria) виділяють поверхневий і глибокий листки. Поверхневий листок власної фасції (lamina superficialis fasciae propriae) значно виражений у таких ділянках лиця: очноямковій, підочноямковій (regio infraorbitalis), виличній, носовій, ротовій, щічній, привушно-жувальній і підборідній. Цей фаціальний листок формує капсули та футляри для привушної залози, жирового тіла щоки, а також лицевих артерій, вен і анастомозів з глибокими судинами лиця. Глибокий листок власної фасції (lamina profunda fasciei propria) умовно підрозділяють на крилоподібну фасцію (fascia pterygoideus), міжкрилоподібну (fascia interpterygoideus) та шилоподібну (fascia styloideus). Вони беруть участь у формуванні клітковинних просторів глибокої ділянки лиця: навкологлоткового (spatium peripharyngeum), заглоткового (spatium retropharyngeum) і приглоткового (spatium parapharyngeum). Глибокий листок власної фасції формує фасціальні піхви для судин і нервів глибокої ділянки лиця. Варто виокремлювати і пристінковий, або передхребтовий, листок (lamina prevertebralis), який розташований на рівні заглоткового простору (spatium retropharyngeum) і формує футляри для лімфатичних вузлів (потиличних, глибоких навкологлоткових і заглоткових). Вісцеральний листок власної фасції називають щічно-глотковою фасцією (fascia buccopharyngeum). Вона проникає в носову та ротову порожнини і бере участь у формуванні капсули мигдаликів лімфатичного кільця Пирогова—Вальдеєра.  Відповідно до особливостей будови фасціальних листків на лиці потрібно виділяти такі клітковинні утворення: 1) шар підшкірної жирової клітковини, який існує в усіх ділянках лиця, 2) клітковинні утворення власної фасції лиця, до яких відносять привушну клітковину в ділянці однойменної слинної залози, ділянку жувального м'яза (жувальну щелепну щілину за Пироговим), жирове тіло щоки (щічну ділянку), очноямкову ділянку (біля очного яблука та фасціально-білкову клітковину), 3) глибокі клітковинні простори: навкологлотковий (spatium peripharyngeum), який розташований між глотковим відростком привушної залози і глоткою, крилоподібно-глотковий (spatium pterygopharyngeum), міжкрилопіднебінний (spatium interpterygoideum), скронево-крилоподібний (spatium temporopterygoideum), крилоподібно-щелепний (spatium pterygomaxillarum). Останні чотири простори розташовані в міжщелепній ділянці за Пироговим і відповідають двом його проміжкам: скронево-крилоподібному (interstitium temporopterygoideum) і міжкри-лоподібному (interstitium interpterygoideum). Крім того, до глибоких клітковинних просторів лиця належать заглотковий, вісцеральний глотковий (spatium visceralis pharyngeum), навкологлотковий (spatium peripharyngeum), власний заглотковий (spatium retropharyngeum proprium) і передхребтовий (мал.). Мал. Глибокі клітковинні утворення лиця: 1 — жувальний м'яз; 2— нижня щелепа; 3 — ложе привушної залози; 4 — положення глоткового від¬ростка привушної залози; 5 — верхня група глибоких шийних лімфатичних вузлів; 6 — задній відділ навкологлоткового простору; 7 — заглотковий простір; 8 — глотково-передхребтовий апоневроз; 9 — шилоподібний відросток і м'язи, що починаються від нього; 10 — передній відділ навкологлоткового простору; 11 — піднебінний мигдалик; 12 — внутрішній крилоподібний м'яз (m. pterygoideus internus)

2 - 3 Предмет дослідження: Флегмони ЩЛД, чинники, які сприяють виникненню

флегмон ЩЛД, візуальні картини ехограм, гемограми, мікрофлора флегмон

ЩЛД.

Методи дослідження: Клінічні; ультрасонографічні; лабораторні – клінічні

аналізи крові, мікробіологічні – ідентифікація мікрофлори та визначення

її чутливості до антибіотиків; ретроспективне вивчення архівних історій

хвороби та амбулаторних карток стоматологічних хворих; математичне та

статистичне опрацювання результатів дослідження для їх об’єктивної

оцінки. Аналіз отриманих результатів досліджень здійснювали з

використанням комп’ютерної програми Excel (електронні таблиці) з пакету

Microsoft Offіce 2000.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі

вирішуються актуальні для хірургічної стоматології завдання –

удосконалення діагностики, прогнозування перебігу та лікування хворих

на флегмони ЩЛД.

1.Уперше деталізовано широкий спектр чинників, які можуть сприяти

розвиткові флегмон ЩЛД та впливати на їх перебіг.

2.Уперше визначено діагностичну чутливість ультрасонографічного

дослідження в клініці флегмон ЩЛД.

3.Уперше розпрацьовано оригінальний інтегральний гематологічний

прогностичний показник (ІГПП) перебігу флегмон ЩЛД та доказано високу

прогностичність позитивних результатів при його визначенні.

4.Уперше вивчено тенденції змін мікрофлори флегмон ЩЛД за останні 10

років і на цій підставі сформульовано рекомендації щодо сучасних засад

антибіотикотерапії при даній патології.

5.Уперше сформульовано засади корекції клінічного перебігу флегмон ЩЛД.

Практичне значення отриманих результатів. Основні положення та висновки

дисертаційної роботи адаптовано для впровадження та застосування в

умовах практичної охорони здоров’я.

Виявлені та систематизовані найбільш часті можливі чинники, як

виникнення, так і ускладнень перебігу флегмон ЩЛД націлюють

хірургів-стоматологів та організаторів стоматологічної служби на

своєчасне вжиття відповідних превентивних лікувально-профілактичних та

організаційних заходів.

Застосування у процесі діагностики флегмон ЩЛД ультрасонографічного

(УСГ) дослідження дозволяє підвищити точність топічної діагностики

флегмон ЩЛД (>95 %), проводити візуально орієнтовані хірургічні

втручання, своєчасно виявляти перифокальні скупчення гною, запобігаючи,

таким чином, виникненню ускладнень та необхідності повторних хірургічних

втручань.

Розпрацьований та апробований нами ІГПП дозволяє з високою достовірністю

(>95 %) прогнозувати перебіг флегмон і на цій підставі своєчасно

застосовувати адекватну лікувальну тактику, запобігаючи розвиткові у

пацієнтів життєво небезпечних ускладнень при флегмонах ЩЛД.

Етіологія

Збудник інфекції  — стрептококи, анаеробні і гнильні мікроорганізми.

[Ред.]Патогенез

Зараження відбувається найчастіше через рани. Спочатку, місцево спостерігається серозна інфільтрація тканин, але на 2-3-й день (залежно від виду мікробних асоціацій) з'являється серозно-гнійне (стрептококи), гнійне (стафілококи) або іхорозне (гнійна інфекція) виділення. Область інфікування і сусідні тканини інфільтровані, набряклі, шкіра гіперемована. Є біль припальпації в цій же зоні. Якщо не вжити відповідних заходів (великі розрізи для розтину сполучнотканинних просторів, видалення гною і некротичних тканин), то запально-некротичний процес прогресуватиме.

[Ред.]Ускладення

У ряді випадків перебіг захворювання може бути блискавичним з швидким прогресуванням запалення, септичними явищами, може виникнути небезпека ерозії артерії (кровотеча),гнійного тромбофлебіту і тромбоемболії легеневої артерії.

[ред.]Лікування

Лікування флегмони проводять спочатку хірургічним шляхом, розкривають запалену ділянку тканини, дренують гній і промивають порожнину нариву дезинфікуючим розчином. При необхідності призначають внутрішньом'язове введення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії.

[ред.]Прогноз

Часто несприятливий.

4. 5 6реф

Лекція

Клініка, діагностика, особливості перебігу та лікування абсцесів флегмони з локалізацією біля верхньої щелепи

 

П Л А Н

1. Анатомо-фізіологічні особливості клітковинних просторів, прилягаючих до верхньої щелепи;

2. Особливості клінічних проявів і оперативних доступів;

3. Ускладнення.

Актуальність теми визначається поширеністю абсцесів і флегмон, прилягаючих до верхньої щелепи, важкістю перебігу, діагностики та лікування.

В хірургічній стоматології розрізняють підочну і виличну ділянки. За анатомічним поділом вони відносяться до поверхневої бокової ділянки обличчя. Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого поширення гнійного процесу.

Флегмони і абсцеси щічної ділянки. Межі: зверху – нижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої щелепи, ззаду – передній край жувального м’язу, спереду – підочна, губна, підборідкова ділянки. Інфекція проникає в цю ділянку від верхніх або нижніх корінних зубів, рідше при розповсюдженні гнійного ексудату з субперіостальних абсцесів цієї ділянки, частіше в результаті розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і скроневої ямок. Вказаному поширенню інфекції сприяє з’єднання перелічених клітковинних просторів через жировий комок щоки. По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в зворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко розповсюджується і переходить в розлиту флегмону. Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес жирового комка Біша. При цьому на фоні в’ялого протікання захворювання наступає погіршення стану, як місцевого, так і загального, що пояснюється відносно великим об’ємом жирового комка, а головне – швидкою розсмоктуваністю токсинів із всіх зацікавлених клітковинних просторів. Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання набряку щоки, повіки і поява через добу або навіть раніше спочатку безболісної подушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною дугою. При пальпації визначається “несправжня флюктуація”, наростає м’язева контактура за рахунок включення в процес обох криловидних м’язів. Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не дивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат може находитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони щоки набряк незначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання слизової оболонки, це свідчить про розміщення гнійника між підслизовим шаром і щічним м’язом. При такій локалізації розкриття може бути успішно проведено через слизову оболонку. При переважному розповсюдженні набряку назовні, відносно незначному втягуванні в процес слизової оболонки гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним м’язом. Успішне усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони шкіри по нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з дренуванням порожнини гнійника через трубку. При пізньому звертанні до хірурга процес, як правило, розповсюджується на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко приходиться як через слизову оболонку, так і через шкіру по типу накладання контрапертури.