Абсцеси і флегмони підочної ділянки

Вихідними воротами найчастіше є запальні процеси від верхніх ікол і перших премолярів, рідше – від верхніх бокових різців або других верхніх премолярів, може поширюватись зі щічної ділянки. Межі ділянки: зверху – нижній край очниці, знизу – альвеолярний паросток верхньої щелепи, зсередини – бокова межа носа, ззовні – виличнощелеповий шов. Між пучками мімічних м’язів є більші і менші клітковинні простори, на які може поширюватись гнійне запалення, наприклад, абсцес з локалізацією в собачій ямці (fossa canina). Розрізняють абсцес підочної ділянки і флегмону підочної ділянки. В клінічній картині абсцесу підочної ділянки, як і всіх поверхнево розташованих гнійників обличчя, характерними являються наявність значного набряку, швидке втягування в процес шкіри і значні самовільні болі, пов’язані із здавленням і подразненням нижньоорбітального нерва. Як було сказано, в підочній ділянці розташовуються мімічні м’язи, кожен з яких має свій пухкий фасціальний футляр. Між м’язами є тонкі прошарки жирової клітковини, що переходять одна в другу без фасціальних перепон, тому гнійники цієї ділянки можуть розповсюджуватися в щічну і виличну ділянку, а по ходу кутової вени - в орбіту. Розкриття абсцесу підочної ділянки проводиться по перехідній складці слизової оболонки на рівні 1-2-3 зубів, але на відміну від періостеотомії рекомендується тупим шляхом /кровозупинним зажимом / пройти до верху в іклову ямку і розсунути м`язи. Крім того, необхідно мати на увазі, що звичайного дренування гумовою або целофановою смужкою деколи буває недостатньо, так як порожнина абсцесу, не див­лячись на дренування, постійно продовжує наповнюватися гнійним ексудатом, Це пов`язано з тим, що дренажна полоска стягується скоротливими мімічними м`язами. Для досяг­нення повноцінного дренування можна застосовувати перфо­ровану вузеньку гумову трубку, а деколи приходиться проводити розкриття абсцесу через шкіру. Ускладнення: втягування щічної, виличної ділянок підскроневої ямки, поширення інфекції по лицевій вені і виникнення тромбофлебіту кутової вени з переходом на синуси твердої мозкової оболонки. Границі виличної ділянки відповідають границям вилич­ної кістки: зверху вона підходить до нижнього краю скро­невої ямки і краю орбіти, спереду - до підочної ділянки, знизу - до щічної, і ззаду - до привушно-жувальної ділян­ки. Первинні гнійники в виличній ділянці майже не зустрі­чаються, але вона широко з’єднана з усіма оточуючими її клітковинними просторами, і гнійний ексудат може безперешкодно просуватися в тім чи іншім напрямку. Тому при пе­реході абсцесу в флегмону в процес включаються підочна, скронева, щічна і привушно-жувальна ділянка. Якщо хірургічне розкриття абсцесу виличної ділянки проводять по нижньому краю найбільшого випинання гнійни­ка зі сторони шкіри, то розкриття флегмони частіше вього приходиться проводити в залежності від розповсюдження гнійника на сусідні клітковинні простори. Найбільш раціональним методом є широкий розтин по проекції нижнього краю гнійника зі сторони шкіри з одночасним накладанням контрапертури в ділянці поміченого розповсюдження процесу. При тривалому перебігу флегмони і абсцесу розвивається вторинний кортикальний остеомієліт. 3. Абсцеси і флегмони орбітальної ділянки ( верхня і нижня повіка) Межі - стінки очниці. При абсцесах повіки різко набряк­лі, дуже щільні, очна щілина зімкнута, пальпація їх болюча, в той час як рухомість очного яблука і зір не порушені. Хірургічне вскриття абсцесів повік проводять за місцем, найбільших змін /випинання, почервоніння шкіри/, направлення лінії розрізів - по шкірних складках повік навколо очного яблука. Потім проводять глибоке шарування тканин повіки тупим шляхом до появи гною і вводять дренажну гумову полоску. В клітковинні простори орбіти інфекція проникає: а/ по ходу кутової вени лиця при тромбофлебітах; б/ зі сторони гайморової порожнини через задню стінку в крилопіднебінну ямку, а звідти через нижню очну щілину в очницю; в/ цим же шляхом інфекція проникає при одонтогенних флег­монах підскроневої і крилопіднебінної ямок; г/ із "собачої" ямки по нижньому орбітальному каналу. В поодиноких випадках спостерігається виникнення гнійного целюліту ретробульбарної клітковини в результаті деструкції задньої стінки гайморової порожнини при гаймо­риті і при розповсюдженні гною в очницю через нижньоочну щілину. Клінічне протікання флегмони очниці важке: висока температура, різко виражена інтоксикація, сильні головні болі в результаті здавлення нервів і проникнення токсинів через отвір здорового нерва в порожнину черепа, швидко розвивається хемоз, повіки набрякають, появляються екзофтальм і диплопія. При значному поширенні гнійника наступає порушення рухомос­ті очного яблука, наростає болючість при пальпації. Лікування хворого з флегмоною очниці проводять після спільного огляду окуліста, стоматолога, нейрохірурга. Хірургічне розкриття гнійника проводять по нижньозовнішньому краю очниці. Після розкриття шкіри, клітковини, фасції туго зігнутим кровозупинним зажимом проходять до задньої поверхні очного яблука, тобто до ретробульбарної кліткови­ни, дотримуючись латеральної кісткової стінки, одержують гній, вводить дренажну перфоровану трубку /або напівтрубку/. При хірургічному розкритті флегмони очниці необхідно мати на увазі можливі ускладнення. Так, ревізію клітковини повинні здійснювати з конкретним врахуванням особливостей хірургічної анатомії цієї ділянки, так як при додатковій травмі можуть наростати прояви целюліту /запалення клітко­вини периневрального простору/, який супроводжується здавленням зорового нерва. Є особливості і в проведенні дрену­вання гнійної порожнини, які зв`язані з вузьким довгим ра-невим каналом, який разом з гумовою полоскою здавлюється набряклими і нфільтрованими тканинами очниці. Маючи на увазі той факт, що довге здавлення зорового нерва може привести до його атрофії, тобто втрати зору, в важких, складних випадках приходиться вдаватися до дренування ретробульбарного гнійника через гайморову порожнину. При цьому проводять трепанацію гайморової порожнини типовим вяутріротовим підходом. Проводять зняття верхньої кістко­вої стінки в дистальному II відділі і розкриття накістя і фасції дна очниці. До усунення флегмони очниці для щоденного пробивання гайморову порожнину залишають відкри­тою. Через 10 - 15 діб трепанаційний отвір зі сторони порожнини рота зашивають наглухо, а подальше дренування гайморової пазухи проводять через природній отвір в серед­ньому носовому ході. 4. Абсцеси і флегмони скроневої ямки

Границі скроневої ямки відповідають границям скроне­вого м’язу: зверху і ззаду скронева лінія, спереду-лобний паросток виличної кістки, знизу-скроневий паросток виличної кістки, ззовні -вилична дуга. Внутрішня - кісткова площадка, утворена скроневою, тім`яною і основною кістками.

Таким чином, скронева суглобна ямка, заповнена скроневим суглобовим м`язом з трьох сторін, надійно обмежена від сусідніх ділянок, тим більше що покриваючий її із зовні апоневроз щільно при­кріплений по вказаних границях з кістками черепа. На проти­вагу цьому нижня границя тільки умовна, так як ямка, вільно з`єднується під скуловою дугою з жировим комком щоки, підскро­невою і крилопіднебінною ямками, піджувальним простором, а через нижньоочну щілину - з очницею. Всі ці простори запов­нені пухкою клітковиною і є провідниками для поширення гнійника. В скроневу ямку інфекція проникає із перелічених клітковинних просторів. Особливо найчастіше причиною флег-мони є періостит в ділянці великих молярів верхньої щелепи, який поширився на щічний жировий комок або на скроневу ямку. Із підмасетеріального простору гній в скроневу ямку проникає рідше, так як на рівні виличної дуги до вінцевого паростка гілки нижньої щелепи прикріплюється скроневий м`яз і з`єднання практично немає. В скроневій ділянці клітковинні простори в глибину розповсюджуються в декілька шарів: перший підшкірний жи­ровий шар починається зразу ж під шкірою, внутрішня його поверхня обмежена білявушно-жувальним апоневрозом; другий, що являється основним футляром клітковим, знаходиться між апоневрозом і скроневим м`язом, тут є додаткова невелика щілина між двома листками апоневрозу в ділянці прикріплен­ня його до верхнього краю виличної дуги, третій, самий гли­бокий - під скроневим м`язом . Клінічний скроневий перебіг флегмони залежить від локалізації гнійника. Так, при втягуванні в процес тільки підшкірної жирової клітковини, вхідними воротами інфекції для якої являється шкіра /фурункул, травма і т.д./ запаль­ний інфільтрат вирізняється велиними розмірами, розпливчас­тою формою, рівномірним розповсюдженням над виличною дугою, так як поверхнева фасція до кісткового скелету не прикріплюється. М`яз в процес не втягнений, тому запальної контрак­тури майже немає і, не дивлячись на великий набряк, клінічне протікання не важке. Хірургічне розкриття поверхневої флегмони проводять по нижній границі гнійника з врахуванням косметичних вимог. При розташуванні в другому шару клітковинних просторів клінічна картина флегмони характеризується значно більш важким перебігом, вираженою інтоксикацією, тенденцією до розповсюдження інфекції в глибоко лежачі ділянки, запальною контрактурою II ступені, інфільтрат має вигляд "пісочного годинника", так як він розповсюджується під виличну дугу. Хірургічний доступ до гнійника складний. Це пояснюється тим, що найбільш доступний метод розкриття майже вертикаль­ним розрізом по передній границі скроневої ямки, як правило, являється недостатнім, так як рівень гнійника, що виходить під виличну дугу, опиняється нижче розтину і дренування порожнини буває неповноцінним. В подібних випадках не­обхідно нормування контрапертури в присінку порожнини рота в ділянці верхніх молярів. Для здійснення більш вільного відтоку ексудату проводять скрізне дренування, для чого кінець широкої і довгої гумової полоски /або перфорованої трубки/, введеної в рану скроневої ділянки, виводять через рану в присінок порожнини рота на рівні двох останніх ко­рінних зубів. Таке дренування робить можливим повноцінне наскрізне промивання порожнини гнійника теплими розчинами антисептиків, а при важкому перебігу - подовженє промивання порожнини з чергуванням антисептиків, протеолітичних фермен­тів і антибіотиків. При розлитій флегмоні скроневої ділянки з розповсю -дженням вниз на скроневу ямку і тим більше на біляглотковий простір необхідно розкрити гнійник зі сторони підщелепової ділянки широким розтином паралельно краю нижньої щелепи. З метою здійснення повноцінного дренування гнійника, розташованого вище дуги, необхідно уникати "пісочного годинника", який утворюється в результаті недостатнього виведення затискача, котрим перфорували гнійник, не з роз­двоєними, а з зімкнутими браншами. Абсцес в міжапоневротичному трикутному просторі над виличною дугою самостійного значення не має, так як його дренують в загальний підапоневротичний гнійник і розкрива­ють описаним вище методом. Цей гнійний процес виникає в результаті інфікування зі сторони виличної ділянки без ураження скроневої ямки. В таких випадках проводять роз­криття основного вогнища - виличного, а вхід в міжапоневротичну щілину розширюють тупим шляхом, затискачем вводять гумову трубку. Флегмону найбільш глибокого підм`язевого клітковинного шару розкривають одним з описаних вище методів, з тією тільки різницею, що при проведенні розтину по перед­ньому краю скроневого м`язу, останній необхідно широко від­шарувати від кістки, так як внаслідок запальної контракту­ри м`язи щільно прилягають до підлеглих тканин, що затруднює вихід гною. Дренування підм`язевого вогнища здійснюють перфоративною трубкою. 5. Флегмони підскроневої і крилопіднебінної ямки Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева по­верхня великого крила клиновидної кістки. Зсередини під­скронева ямка обмежена зовнішньою пластинкою криловид­ного паростка клиновидної кістки і латеральною стінкою глотки. Передньою границею є горб верхньої щелепи, зов­нішньою - гілка нижньої щелепи. Крилопіднебінна ямка, широко з`єднуючись з підскроне­вою, розташована досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня стінка верхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня криловидного паростка клиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверх­нею вертикальної частини піднебінної кістки . Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі сполучення з очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами, то стане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного, ціленаправленого і патоге­нетичного основного лікування гнійних процесів з метою попе­редження загрозливих ускладнень. Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок похо­дить із вогнищ запалення в ділянці верхніх молярів. Клініч­ний перебіг важкий, розповсюдження гнійного процесу на кліт­ковинний простір в 1-у добу не приводить до зовнішніх про­явів, але загальний стан погіршується за рахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп вираже­на слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать сильні головні болі. На 2-у добу появляється при­пухлість в нижній третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не провести екстренне хірургіч­не розкриття гнійника, процес поширюється в навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні, змінюєть­ся мова. Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої щелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу, настає покращення; якщо появилися ознаки втягуван­ня в процес біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони підщелепової ділянки.

8. Абсцеси і флегмони м`якого і абсцеси твердого піднебіння В м’яке піднебіння інфекція проникає або безпосередньо із навколоверхівкового вогнища верхнього третього моляра, або при розповсюдженні гною із підскроневої чи крилопіднебінної ямки. Важкість клінічного перебігу флегмони визначається поширеністю гнійника на інші клітковинні простори. М`яке піднебіння значно збільшене в розмірах, зміщено в здорову сторону, м`язи його в стані напруження. Лікування флегмони і абсцесу м`якого піднебіння хі­рургічне, проводять розтин по місцю найбільшої виразності гнійника, для дренування вводять гумову полоску. Абсцеси твердого піднебіння виникають в результаті розповсюдження інфекції на протязі ділянки біля верхівкових вогнищ зубів верхньої щелепи, корені яких розташовані ближче до піднебінної поверхні альвеолярного паростка /другий різець, піднебінний корінь першого моляра/. Клінічний перебіг гнійників твердого піднебіння характеризується інтенсивними болями, так як в цій ділянці відсутній підслизовий пухкий шар і щільна сливова оболонка відшаровується від кістки разом із окістям. По цій же причині нерідко виникають затруднення в здійсненні повноцінного дренування: пружні, товсті краї рани зближуються і усувають дренажну полоску. Для уникнення затримки гною рекомендують висікати невелику частину тканин по краю розрізу, тобто формувати дренуючий отвір в слизовій оболонці.

Список використаної літератури:

1. «Хирургическая стоматология» під ред. Т.Г.Робустової. Москва, 2000.

2. «Хирургическая стоматология» під ред. В.І.Заусаєвої. Москва, 1981.

3. «Основы хирургической стоматологии» Ю.І.Бернадський. Київ, 1983.

4. Конспекти лекцій.

ФЛЕГМОНИ ТА АБСЦЕСИ ЯЗИКА І КОРЕНЯ ЯЗИКА: ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, УСКЛАДНЕННЯ, ПРОФІЛАКТИКА. Флегмона дна порожнини рота та шиї: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, ускладнення, профілактика. Гнилісно-некротична ангіна Жансуля-Людвіга: етіологія, патогенез, клініка, діагностика. Медіастиніт.

КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА обмежений зверху слизовою оболонкою дна порожнини рота, знизу — щелепно-під'язиковим м’язом (діафрагмою рота), з боків — внутрішньою поверхнею нижньої щелепи. У ньому розрізняють п'ять щілин: серединну, обмежену підборідно-язиковими м'язами, дві медіальних, розташованих між підборідно-язиковими і під'язиково-язичними м'язами, і дві латеральні щілини, розташовані між під'язиково-язичними м'язами і внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи. У латеральній клетковинній щілині розташовані під'язикова слинна залоза, передній відросток підщелепної слинної залози і її проток, під'язиковий і язичний нерви, язичні артерії і вени. У медіальних клетковинних щілинах лежить клітковина і язична артерія, а в серединній — клітковина і іноді лімфатичні вузли. Латеральна щілина вгорі широко з'єднується з навкологлотковим клетковинним простором, а внизу — по ходу протоки підщелепної залози з'єднується з підщелепним клетковинним простором йшов, розташованим нижче за діафрагму рота в піднижньщелепному трикутнику ;де розташовані підщелепна залоза, лицева артерія і лицева вена.

Флегмона дна порожнини рота

Перехід гнійного процесу з під'язичної ділянки однієї сторони на іншу й у клітковину між м'язами основи язика, а також на піднідборідкову і підщелепну ділянки називають флегмоною дна порожнини рота.

ФЛЕГМОНА ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА розвивається унаслідок захворювання зубів нижньої щелепи, або рідше інфекція в клітковину цієї області проникає при пошкодженні слизової дна порожнини рота.

При захворюванні зубів гній розповсюджується по внутрішній поверхні альвеолярного відростка нижньої щелепи під слизову дна рота. Найбільш частою причиною цих флегмон є захворювання корінних зубів, при цьому гній локалізується в латеральній щілині клітковинного простору дна порожнини рота, відповідному щелепно-язиковому жолобку.

Флегмона дна порожнини рота може також розвиватися при поширенні гнійного процесу з підщелепної ділянки. При цьому спостерігається також поширення гнійного процесу на суміжні клітковинні простори: криловидно-щелепну, навкологлоткову, клітковину по ходу великих судин бічних відділів шиї.

ШЛЯХИ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ФЛЕГМОНИ КЛІТКОВИНИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА.

При первинній локалізації абсцесу в одній з щілин клітковинного простору дна порожнини рота запальний процес може перейти в розлиту флегмону, захоплюючу всю клітковину цієї області. З латеральної щілини гній вільно може розповсюдитися вниз в піднижньощелепний клітковинний простір шиї по відрогу і протоці підщелепної слинної залози, між заднім краєм щелепно-під'язикового і під'язиково-язикового м’яза).

З цієї ж щілини гній може вільно розповсюдитися також назад і догори, в навкологлотковий клітковинний простір.

При зовнішньому огляді звертає на себе увага одутлуватість всього обличчя, на тлі якого визначається щільний, розлитий інфільтрат в обох підщелепних і підпіодборідочній ділянках. У залежності від залучення в процес криловидно-щелепних просторів обмежується відкривання рота, разом з тим рот напіввідкритий. Язик збільшений за рахунок інфільтрації, піднятий до піднебіння, часто сухий і покритий грязно-коричневим нальотом. Ковтання болюче; хворі не можуть проковтнути слину і вона витікає з напіввідкритого рота. Рухи язика викликають різкий біль.

Під'язичні валики інфільтровані, вибухають, іноді вище коронок зубів. Під’язикові складки набряклі і часто покриті фібринозним нальотом, видні відбитки коронок зубів.

Захворювання характеризується погіршенням загального стану і наростаючою інтоксикацією.

Лікування

Метою хірургічного втручання при запальних захворюваннях під'язичної ділянки, так само як і при гнійних процесах іншої локалізації, є розкриття гнійного вогнища і забезпечення гарного відтоку запального ексудату. Розріз з боку порожнини рота через слизову оболонку, досередини від альвеолярного відростка дає достатній ефект звичайно лише при обмежених гнійних вогнищах, тобто абсцесах під'язичної ділянки. При великому гнійному процесі - флегмоні, що особливо прогресує, показаний оперативний доступ з підпідборідочної ділянки.

При розсіченні тканин у підпідборідочній ділянці в сагітальному напрямку, як це рекомендують ряд авторів, не ушкоджуються великі судини і нервові стовбури. Після розсічення по шві щелепно-під'язичного м'яза проникають вгору між підборідочно-під'язичними м'язами і, відхиляючи вбік, розкривають тупим шляхом під'язичну ділянку з однієї чи обох сторін, а при показаннях - також гнійне вогнище між м'язами основи язика. Операційні рани необхідно добре дренувати.

В одних випадках, в залежності від особливостей гнійного процесу, ми проводимо розріз у підпідборідочному і передньому відділах підщелепної ділянки. Проникнувши в підщелепну ділянку і відсунувши (змістивши) трохи назад піднижньощелепну слинну залозу, ми досить широко розсікаємо в бічному відділі щелепно-під'язичний м'яз, а якщо необхідно, те перетинаємо і переднє черевце двочеревцевого м'яза, створюючи доступ до переднього і бічного відділів під'язичної ділянки. З переднього відділу цього ж розрізу можна проникнути і у клітковинний простір основи язика. В інших випадках ми робимо розріз досередини від кута нижньої щелепи. Розкриваємо задній відділ підщелепного трикутника, відсуваємо вперед піднижньощелепну слинну залозу і тупим шляхом за краєм щелепно-під'язичного м'яза проникаємо в задні відділи під'язичної ділянки.

Такою методикою розкриття можна скористатися і при флегмоні дна порожнини рота в залежності від залучення в процес ділянок над і під щелепно-під'язичним м'язом.

При одночасному залученні в гнійний процес підщелепної ділянки однієї чи обох сторін, а також при поширенні флегмони в навкологлотковий та інші простори показане широке розкриття всіх цих клітковинних просторів з наступним дренуванням.

Можна скористатися рядом окремих розрізів чи робити великий дугоподібний розріз нижче основи нижньої щелепи і, розсікаючи щелепно-під'язичний м'яз, розкривати всі уражені тканини.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ. При розкритті рота визначають ділянку зибленія над ним розтинають подовжньо слизисту впродовж 1,5—2 см і спорожняють гнійник. У порожнину вставляють смужку марлі або тонкої гуми. При локалізації процесу в щелепний-язичному жолобку розріз проводять паралельно і ближче до внутрішньої поверхні нижньої щелепи, направляючи кінчик скальпеля до кістки, щоб уникнути пошкодження язичного нерва і вени (артерія розташована більш медіальний). Після розтину слизовою в глибші шари проникають обережно, тупим інструментом.

При локалізації флегмони в серединній щілині клітковинного простору дна порожнини рота сагітальний розріз слиової дна рота може бути недостатнім. В цьому випадку розріз проводять знизу, з боку шкіри. Відкинувши голову хворого назад, визначають внутрішню поверхню нижньої щелепи у області підборіддя і від цієї точки розтинають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію вниз, строго по серединній лінії але напряму до під'язикової кістки. Щелепно-під'язиковий м'яз розтинають по середній лінії і між підборідочно-під'язиковими м'язами проникають в клітковину дна порожнини рота.

Схема розвитку, клініка та методика оперативного втручання при одонтогенній флегмоні дна порожнини рота.

Ангіна Жансуля – Людвіга

Загальні відомості

Ангіну Жансуля-Людвіга, або гнильно-некротичну флегмону дна ротової порожнини, вперше описав у 1830 р. Gensoule, а в 1836 р. Ludwig/ Тому слушно її називати або ангіною Жансуля, або ангіною Жансуля-Людвіга.

Збудники: анаеробні мікроби, гемолітичний стрептокок, фузоспіральний симбіоз, кишкова палочка. За даними Ю. І. Махмудова (1987), основним збудником клостридіальних ана­еробних флегмон щелепно-лицевої ділянки є клостридіум перфрингенс, виявлений у 86,9% хворих на класичну ангіну Людвіга, у 74,2% -на анаеробно-гнильно-некротичну форму, у 67,04% - на гнійно-анаеробну форму флегмо­ни. У 98,4% випадків клостридіальна інфекція виявляється в асоціації з аеробною флорою.

ГНИЛЬНО-НЕКРОТИЧНА ФЛЕГМОНА ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА, АБО АНГІНА ЛЮДВІГА є особливим різновидом розлитої флегмони дна порожнини рота, піднижньощелепної і підпідборідкової ділянок, при якій спостерігається різкий набряк і некроз тканин без гнійного їх розплавлення. Замість гною наголошується невелика кількість іхорозної смердючої рідини кольору м'ясних помиїв. Найчастіше процес починається з осередкового ураження щелепно-під'язикового м'яза. Лімфатичні вузли і слинні залози в перші дні набряклі, але без особливих змін. М'язи дна порожнини рота товщають, місцями містять вогнища з бульбашками газу з різким іхорозним запахом. Лікування полягає в ранньому широкому розтині осередків ураження.

Патологічна анатомія

М'язи дна ротової порожнини значно ущільню­ються, некротизуються на всій протяжності або в ок­ремих ділянках; ніякого гноєутворення немає, утво­рюються лише невеликі вогнища розм'якшення і розплавлення м'язів. Із цих вогнищ при розтині виділя­ється незначна кількість іхорозної рідини брудно-ко­ричневого кольору з неприємним запахом і бульбашками газу. В решті ділянок м'язи виглядають сухими, мало кровоточивими, ніби звареними. Ніяких ознак ексудації або проліферації немає.

ШЛЯХИ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ГНИЛЬНО-НЕКРОТИЧНОЇ ФЛЕГМОНИ ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА не простежуються, оскільки без операції швидко наступає смерть при картині загального сепсису і наростаючого занепаду серцевої діяльності.

Клініка

Ця флегмона характеризується особливо тяж­кою інтоксикацією хворих і значним виявом місцевих симптомів: дихання різко прискорене, переривчасте, утруднене, зіниці розширені; хворі приймають вимушене положення сидячи. Збудження швидко змінюється апатією, при­гніченням діяльності серця. Незважаючи на значне поширення набряку і інфільтрату під язиком, шкіра над місцем ураження в перші дні (3-5) не змінена, збирається в складку, а згодом - покривається характерними окремими плямами бронзового кольору. Це пояснюєтьсж тим, що основний процес локалізується в м'язах дна рота; що ж стосується розташованих нижче діафрагми ротової порожнини лімфо­вузлів, підшкірної жирової клітковини і слин­них залоз, то вони довго суттєво не інфільтр\ -ються і не набрякають; внаслідок наростаючо­го набряку гортані розвивається асфіксія.

Р. С. Вгіgs (1979) описав стеноз вивідної про­токи піднижньощелепної слинної залози при ангіні Жансуля-Людвіга.

Клініка флегмон Жансуля-Людвіга характе­ризується значною інтоксикацією: блювання, марення, сильний головний біль, грубі зміни крові - лейкопенія, лімфопенія, різке відхилен­ня лейкоцитарної формули вліво, падіння вмісту гемоглобіну і збільшення ШОЕ до 60-70 мм за 1 год.

Особливо тяжкий перебіг хвороби на фоні цукрового діабету (О. П. Чудаков, 1977; Г. П. Рузін і співавт., 1991).

Смерть настає від інтоксикації, сепсису і гі­поксії, які призводять до падіння серцевої ді­яльності. До застосування переливання крові і антибіотиків смертність сягала 40-60%.

Для виявлення та оцінки тяжкості одонтогенного анаеробного сепсису перспективним є визначення присутності летючих жирних кис­лот у раньових виділеннях та крові хворого (за допомогою парафазного варіанту газохрома-тографічного аналізу). Вміст їх у концентрації 0,0004% та вище є вірогідною ознакою участі анаеробів при флегмонах щелепно-лицевої ділянки (М. А. Губін і співавт., 1998).

Лікування ангіни Жансуля-Людвіга повинно включати широке розкриття вогнищ інфекції та інтенсивну медикаментозну терапію.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ. Голова хворого дещо відкинута назад. Промацують кути і край нижньої щелепи, відступаючи від яких на 1—1,5 см, проводять, так званий, «комірний» розріз від одного до іншого кута нижньої щелепи. Розтинається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція з підшкірної м’язевої шиї. Потім тупо розсовують ті, що підлягають тканині в місці їх найбільшої напруги. Тканини, що омертвіли, і невелика кількість іхорозної рідини евакуювали. Рану дренують.

Схема розвитку, клініка та методика оперативного втручання при ангіні Жансуля-Людвіга.

М Е Д І А С Т И Н І Т

Одонтогенні медіастиніти розвиваються в результаті поширення гнійного ексудату по протязі при флегмоні біляглоткового простору і дна порожнини рота, по ходу судинно-нервового пучка шиї, а також по навколостравохідній і претрахеальній клітковині (які через превісцеральний отвір і судинну щілину зв”язані з переднім середостінням, а через ретровісцеральний отвір з заднім середостінням).

Одонтогенні медістиніти можуть виникати блискавично, протікати одночасно з флегмонами дна порожнини рота і шиї, тому діагностика їх не завжди проста.

Підозра на медіастиніт повинна виникнути тоді, коли, не дивлячись на вскриття і добре дренування первинного гнійного вогнища, адекватну в тому числі протизапальну, антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію загальний стан хворого різко порушується. Підвищується температура тіла до 39-400С, спостерігається озноб. Пульс досягає 110-140 в хвилину, стає аритмічний, слабого напруження і наповнення. З”являється задишка, поверхневе дихання, число дихальних рухів 45-50 в хвилину. Одним із основних симптомів є поява болю за грудиною чи в глибині грудної клітки. При запрокидуванні голови біль підсилюється (симптом Герке). Болі посилюються при глибокому вдосі, спробі проковтнути їжу. Характерне постійне покашлювання. Під час вдоху спостерігається втягування тканин в ділянці яремної впадини (синдром Равич-Шербо). Положення хворого – вимушене (сидить з опущеною головою чи лежить на боці з приведеними до живота ногами; підборідок прижатий до грудей). В крові лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЄ.

Одним з методів діагностики є рентгенографія в трьох проекціях (передньозадній, боковій і косій). Відмічається розширення тіні середостіння, випіт в плевральні порожнини. Для виявлення діагностики через 2-3 доби проводять повторне обстеження.

У хворих з медіастинітом виникають порушення гомеостазу (зміна кислотно-лужної рівноваги, вміст лужної і піровиноградної кислот, електролітного балансу). Внаслідок цього виникає декомпенсований ацидоз з дихальним компонентом. Також відмічено порушення показників коагулограми (в розгар захворювання виникає гіперкоагуляція, в процесі комплексного лікування показники знижувалися і до 30-40 дня приходили до норми.

Хірургічна анатомія середостіння.

Середостінням прийнято називати простір в грудній порожнині, розташований центрально по відношенню до легень.

З боків середостіння обмежене медіастінальними листками плеври, спереду – позадугрудинною фасцією і грудиною, ззаду – передхребтовою фасцією і грудним відділом хребта, знизу – сухожильним центром діафрагми. Верхня межа представлена умовною площиною, що проходить через вирізку грудини; фронтальною площиною, проведеною через корінь легень і трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє.

На фронтальному розпилі середостіння нагадує формою пісочний годинник.

Топографія переднього середостіння після видалення грудини (за А.Н. Максименковим).

1) ключиця; 2) ділянка вилочкової залози; 3) внутрішні судини грудей: 4) передній край легень; 5) перикард; 6) реберно-діафрагмальний синус; 7) діафрагма; 8) передній край плеври.

Для визначення локалізації гнійних процесів, вибору відповідного хірургічного доступу середостіння умовно ділиться на передньоверхній, передньонижній, задньоверхній і задньонижній відділи.

Топографія заднього середостіння (за А.Н. Максименковим).

1) аорта; 2) міжреберні судини; 3) непарна вена; 4) клітковина середостіння; 5) правий блукаючий нерв; б) стравохід; 7) лівий блукаючий нерв.

Середостіння (вигляд справа)

Середостіння (вигляд справа, медіастінальна плевра, частина реберної і діафрагмальної плеври видалені, частково видалені клітковина і лімфатичні вузли):

1) стовбури плечового сплетення (відсічені);

2) ліві підключичні артерія і вена (відсічені);

3) верхня порожниста вена;

4) II ребро;

5) праві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія і вена;

6) права легенева артерія (відсічена);

7) перикард;

8) діафрагма;

9) реберна плевра (відсічена);

10)великий внутрішній нерв;

11)праві легеневі вени (відсічені);

12)задні міжреберні артерія і вена;

13)лімфатичний вузол;

14)правий бронх;

15)непарна вена;

16)стравохід;

17)правий симпатичний стовбур;

18)правий блукаючий нерв;

19)трахея.

Середостіння (вигляд зліва)

Середостіння (вигляд зліва, медіастінальна плевра, частина реберної і діафрагмальної плеври, а також клітковина видалені):

1) ключиця;

2) лівий симпатичний стовбур;

3) стравохід;

4) грудний проток;

5) ліва підключична артерія;

6) лівий блукаючий нерв;

7) грудна частина аорти;

8) лімфатичний вузол;

9) великий внутрішній нерв;

10)напівнепарна вена;

11)діафрагма;

12)стравохід;

13)ліві діафрагмальний нерв, перикардодіафрагмальні артерія і вена;

14)легеневі вени (відсічені);

15)ліва легенева артерія (відсічена);

16)ліва загальна сонна артерія;

17)ліва плечоголовна вена.

В передньоверхньому середостінні розташовуються вилочкова залоза, верхня порожниста і безіменна вени, дуга аорти, легенева артерія, трахея, бронхи, лімфовузли, нервові сплетення. У передньонижньому відділі - серце і перикард. У задньому середостінні розташовані стравохід, частина дуги аорти, блукаючі нерви, симпатичні вузли, грудна лімфатична протока, нижня порожниста вена, парна і непарна вени.

Всі проміжки, сполучнотканинні утворення середостіння є єдиним простором. Чітких меж між цими відділами немає, і гнійні процеси можуть, розповсюджуватися, переходити з одного відділу в іншій. Цьому сприяють не тільки недоліки фасціальних і інших органних перегородок, але і постійний рух органів середостіння – скорочення серця, пульсація судин, перистальтика стравоходу, зсув трахеї і крупних бронхів при кашлі та ін. Але в цей же час слід враховувати і клінічний досвід: гнійні процеси в середостінні розповсюджуються, як правило, у вертикальній площині, як би спускаючись зверху вниз, відповідно в передньому або задньому середостінні. Вкрай рідко гнійний процес переходить із заднього середостіння в переднє і навпаки. У зв'язку з цим ділення на клітковину переднього і заднього середостіння слід вважати анатомічним поняттям.

Етіологія і патогенез.

Абсцеси і флегмони середостіння виникають найчастіше повторно, будучи ускладненням яких-небудь гнійних або гнилісних процесів в організмі – це або безпосередній перехід запалення на медіастінальну клітковину або метастазування збудників інфекції з встановлених або невстановлених вогнищ. Одонтогенні медіастініти развиваються в результаті поширення гнійного ексудату per continuitatem при флегмоні приглоткового простору і дна порожнини рота по ходу суднно-нервового пучка шиї, а також по пристравохідній і притрахеальній клітковині.

Одонтогенні медіастініти можуть виникати блискавично, протікати одночасно з флегмонами дна порожнини рота і шиї, тому діагностика їх непроста.

При захворюваннях порожнини рота і зіву можливі як безпосередній перехід інфекції, так і метастатичний шлях. Причиною медіастінітів можуть стати приглоткові абсцеси, ангіна Жансуля-Людвіга, флегмонозні паротити, гнійні захворювання щелеп.

Первинні, а по патогенезу – травматичні, медіастініти виникають при екзогенному інфікуванні. Це, перш за все, відкриті, зокрема вогнепальні, травми середостіння і його органів. Наступною причиною розвитку первинного медіастініту є пошкодження стравоходу і особливо його вогнепальні поранення. Повне припинення прийому їжі через рот не зупиняє інфікування середостіння, оскільки і при порожніх ковтальних рухах в медіастінальну клітковину нагнітається кров, слиз, повітря, а разом з ними і збудники інфекції із стравоходу. При вогнепальних пораненнях стравоходу розвитку медіастініту сприяє травматизація, некроз параезофагіальної клітковини, порушення живлення, внаслідок пошкодження судин і нервів.

У механізмі виникнення абсцесів і флегмон середостіння при чужорідних тілах стравоходу лежить розвиток пролежнів, виразок і флегмон стінок стравоходу або перфорація з безпосереднім переходом інфекції на клітковину середостіння.

Причинами пошкодження стравоходу можуть також стати інструментальні маніпуляції, такі як езофагоскопія, бужування стравоходу, кардіодилятація, інтубація трахеї, введення в стравохід товстого шлункового зонда.

У патогенезі гострих медіастинітів у міру розвитку хірургії стравоходу з'явилася група так званих післяопераційних медіастинітів, унаслідок порушення герметичності стравохідно-шлункового анастомозу і навіть при бездоганному анастомозі.

При дослідженні флори перше місце по частоті бактеріологічних знахідок займає стрептокок, рідше зустрічається стафілокок, пневмокок і ін.

Класифікація медіастінітів. За А.Я. Івановим (1959).

А) По етіології і патогенезу:

I. Первинні або травматичні:

1. При пораненнях середостіння без пошкодження його органів;

2. При пораненнях середостіння з пошкодженням його органів;

3. При пораненнях середостіння поєднаних з пораненнями легенів і плеври;

4. Післяопераційні;

5. При пошкодженнях стравоходу інструментально або чужорідними тілами.

II. Вторинні

1. Контактні;

2. Метастатичні із з'ясованим джерелом інфекції;

3. Метастатичні з невиясненим джерелом інфекції.

Б) По поширеності:

1. Гострий гнійний і негнійний лімфаденіт середостіння із залученням до запального процесу навколишньої клітковини;

2. Множинні і одиничні абсцеси середостіння;

3. Флегмони середостіння;

1) обмежені;

2) прогресуючі.

В) По характеру ексудату і виду збудника:

1. Серозні;

2. Гнійні;

3. Гнильні;

4. Анаеробні;

5. Гангренозні;

6. Туберкульозні.

Г) По локалізації:

І. Передні

1) верхні, з розташуванням вище III міжребер’я;

2) нижні, донизу від III міжребер’я;

3) всього переднього відділу середостіння.

II. Задні

1) верхні, з розташуванням вище V грудного хребця;

2) нижні, з розташуванням нижче V грудного хребця;

3) всього заднього відділу середостіння.

III. Тотальні

Д) По клінічному перебігу:

I. Гострі медіастініти

II. Хронічні медіастініти

1) первинно хронічні;

2) повторно хронічні.

Клініка, діагностика, диференціальний діагноз.

Підозра на наявність у хворого медіастініту повинна з’явитися в тих випадках, коли не дивлячись на розкриття, хороше дренування первинного гнійного вогнища, адекватну, в тому числі протизапальну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію, загальний стан хворого різко погіршується.

Порівняльна характеристика переднього і заднього медіастініту за А.Я. Івановим (1959).

Безымянный

Ознаки гострих запалень медіастінальної клітковини можуть бути систематизовані в наступні групи:

1. загальні симптоми;

2. симптоми, залежні від здавлення органів, судин, нервів середостіння;

3. симптоми, що виявляються при фізикальному дослідженні;

4. рентгенологічні ознаки захворювання;

5. симптоми, що виявляються при інструментальних і лабораторних методах дослідження.

1. Характерною і незмінною особливістю для флегмони і абсцесу середостіння є гострий початок захворювання, лихоманка, що супроводжується, профузними потами, виникненням лихоманки гектичного типу і появою загрудинної болі. Вже на початку захворювання значні розлади з боку нервово-психічної сфери хворих: частіше – загальне пригнічення з апатією, іноді і сплутаною свідомістю, рідше збудження, переважно рухове.

Поява перших симптомів гострого медіастініту частіше спостерігається в кінці третьої, початку четвертої доби, тобто в строк, який відповідає характерному для гнійної інфекції інкубаційному періоду.

Найбільш частим, обов'язковим загальним симптомом є болі в грудях, локалізація яких має значення для диференційної діагностики між передніми і задніми медіастінітами.

Локалізацію болі за грудиною, посилення її при постукуванні по грудині, при відкиданні голови назад (А.А. Герке), при натягненні судинно-нервового пучка на шиї (ковзаючий рух пальцями правої руки догори уздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зсувах трахеї (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунський) слід рахувати патогномонічною для передніх медіастинітів.

Іррадіація болі хворій в міжлопаткову, а також епігастральну області, посилення болі при натисканні на остисті відростки, самостійні гострі болі в спині на рівні V грудного хребця, поява болі при ковтанні – все це характерно для локалізації гнійних процесів в задніх відділах середостіння. При розлитих гнійних запаленнях всього середостіння розвиваються болі, властиві як переднім, так і заднім медіастінітам.

Характерним для хворих є вимушене напівсидяче положення, з головою нахиленою донизу до грудини, оскільки важкі розлади кровообігу, які виникають при гострих медіастінітах, і задишка посилюються в горизонтальному положенні.

До загальних симптомів також відноситься емфізема середостіння і шиї.

Визначається на початку захворювання тільки рентгенологічно, розповсюджуючись в підшкірну клітковину шиї і пальпаторно виявляється, емфізема стає грізною ознакою гострого медіастініту, що свідчить про розвиток в середостінні гнилісної або анаеробної інфекції. Так при передніх медіастінітах крепітуруюча припухлість з'являється на шиї в області яремної вирізки, при задніх – над ключицею і лише згодом розповсюджується по клітковині шиї.

В пізніші терміни перебігу гострих медіастінітів може виникати ще один симптом – поява пастозності на шиї або в ділянці грудної клітки.

Закінчуючи опис загальних симптомів, слід згадати ще про югулярний (поява глибокого втягування в області яремної вирізки при глибокому вдиху) і паравертебральний (поява ригідності довгих м'язів спини) симптоми В.А. Равіч-Щербо.

2. Розлади діяльності серцево-судинної системи завжди значні. Виникнення запалення в середостінні супроводжується різким почастішанням пульсу до 100-110 ударів в хвилину. Пульс стає м'яким, незабаром з'являється аритмія. При блискавичних формах – пульс падає і, навпаки, при сприятливому протіканні поліпшується характер пульсу.

Артеріальний тиск, як правило, падає. Особливо низьких цифр досягає падіння артеріального тиску при розвитку дегенеративних змін в серцевому м'язі і при ослабленні його функції. Одночасно відмічається ослаблення першого тону на верхівці серця у поєднанні з ослабленням другого тону над аортою.

Венозний тиск, як правило, у таких хворих підвищується. Це пояснюється механічною дією запальних інфільтратів або емфіземи на вени.

На перший план виступають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени, що виявляється венозним стазом в області голови, шиї, верхніх кінцівок. Розвивається ціаноз шкіри і слизових, напружуються яремні вени, на грудях з'являється підшкірна венозна мережа. Хворі скаржаться на різку задишку, головний біль, дзвін у вухах. При здавленні непарної і півнепарної вен виникає розширення міжреберних вен, з'являються випоти в порожнину плеври і перикарду.

При подразненні стовбурів блукаючого нерва, окрім змін характеру, ритму і частоти серцевих скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, гавкаючий кашель, частіше нападоподібний, як при кашлюку, осиплість голосу, а іноді афонія.

Іншою групою проявів провідності вагусів, що змінилася, є дисфагія, блювота, порушення секреторної функції шлунку.

При здавленнях прикордонного симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера, анізокарію та ін.

Подразнення діафрагмальних нервів виявляється непереборною гикавкою, при значному здавленні - поява паралічу діафрагми на відповідній стороні.

При здавленні стравоходу виникають дисфагії. Зсуви і здавлення трахеї і головних бронхів виявляються картиною трахеобронхіальної непрохідності.

3. Фізікальне дослідження хворих для розпізнавання гострих медіастинітів дає надзвичайно мало. Перкусією іноді можна виявити розширення меж тупості в області грудини або паравертебрально. Аускультативно прослуховуються тільки зміни з боку серцевої діяльності.

4. Рентгенологічне дослідження доволі легко вирішує всі діагностичні сумніви, що стосуються здавлення і зсуву органів середостіння, сприяючи діагностиці гострих медіастінітів.

При гострому гнійному лімфаденіті рентгенологічно визначаються тільки збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли (розширена тінь верхніх відділів середостіння має окремі випинання).

При виникненні абсцесів у верхніх або нижніх відділах середостіння з'являються опуклі тіні, округлої форми.

При прориві в порожнини, що містять повітря, з'являється горизонтальний рівень рідини.

При вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію чужорідного тіла, вдається точно встановити розташування гнійника.

При розвитку флегмон середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективне, оскільки зазвичай відсутнє скупчення гнійного ексудату і медіастінальна клітковина порівняно рівномірно інфільтрується гноєм. У цих випадках тінь середостіння трохи розширена.

За наявності перфорації стравоходу і трахеї на рентгенограмі визначаються бульбашки повітря. При наданні барієвої суспензії у випадках перфорації стравоходу спостерігається затікання барію в середостіння.

5. За наявності патологічних змін в стінках стравоходу або трахеобронхіального дерева або при прориві гнійників середостіння в їх просвіт, цінними діагностичними методами є езофагоскопія і бронхоскопія.

Останніми роками, як для діагностики гострих медіастінітів, так і для диференційної діагностики застосовується комп'ютерна томографія, а за допомогою УЗІ можна діагностувати наявність рідини в порожнині перикарду і плеври.

З лабораторних досліджень мають значення зміни в крові. Характерними є високий лейкоцитоз, різке зрушення формули вліво.

При диференційній діагностиці слід виключити ряд захворювань. Серед них пневмонію, гострий плеврит, ексудативний перикардит, нагниваючу тератому або кісту середостіння. З інших захворювань - туберкульоз грудних хребців з натічними абсцесами в середостінні, рак стравоходу і кореня легені з розпадом. Диференційний діагноз між медіастінітом і запаленням легенів проводиться порівняно легко. Гостра пневмонія може бути виключена на підставі даних фізикального обстеження хворого, наявності вологих хрипів, бронхіального дихання, притуплення в області пневмонічного вогнища. Значну користь для розпізнавання пневмонії дасть і рентгенологічне дослідження легень.

Важче диференціюються медіастініт і гострий плеврит. Прикордонна з середостінням локалізація випоту дає при перкусії парастернальне або паравертебральне притуплення, характерне і для медіастініту. Правда, на відміну від абсцесу середостіння, де ділянка притуплення має овальну форму, при медіастінальному плевриті притуплення має подовжену, довгасту форму. Крім того, при плевриті в області притуплення визначається ослаблення дихального шуму, чого немає зазвичай при медіастініті. Діагноз значно полегшує рентгенологічне обстеження.

У клінічній картині ексудативного гнійного перикардиту, з яким потрібно диференціювати гострий медіастініт, увагу лікаря повинні привернути симптоми, не властиві картині медіастініту. Серед них явища тампонади серця, відсутність серцевого поштовху, шум тертя перикарду, збільшення меж серцевої тупості і її незвичайна конфігурація, а також зміни електрокардіограми.

З новоутворів середостіння, з якими доводиться диференціювати, слід згадати тератоми і дермоїдні кісти, особливо при їх нагноєнні. Повільне зростання останніх, циклічність в прояві суб'єктивних відчуттів хворих, дані рентгенологічного дослідження зазвичай приводять до правильного діагнозу. І, нарешті, абсолютно неважкий диференціальний діагноз між гострим медіастінітом і натічним абсцесом при туберкульозі грудних хребців, між гострим медіастінітом і раком кореня легені або стравоходу, де головну роль в діагнозі грають рентгенологічні ознаки названих захворювань.

Лікування.

В даний час більшість авторів дотримуються активної хірургічної тактики при гнійному вогнищі середостіння у всіх хворих, незалежно від форми клінічного протікання, оскільки відомо, що смертність серед не оперованих складає від 70 до 100% всіх хворих.

Оперативних доступів до середостіння запропоновано багато. Вибір хірургічного доступу визначається локалізацією патологічного процесу:

Шкірні розрізи, вживані при медіастінітах.

а) доступи при передніх медіастінітах: 1) шийна медіастінотомія,

2) надгрудинний розріз за Разумовським, 3) розріз за Маделунгом,

4) черездіафрагмальна медіастінотомія.

б) хірургічні доступи за Насиловим при задніх медіастінітах.

Надгрудинна шийна медіастінотомія за Разумовським при верхньопередніх медіастінітах.

а) Хворий лежить на спині з валом під лопатками. Проводять поперечний розріз завдовжки не менш 10-12 см трохи вище за рукоять грудини. Розтинають поверхневі шари і другу фасцію шиї, тупим шляхом розшаровують надгрудинний Найефективніше тотальне видалення абсцесу разом з капсулою. При пункційному методі лікування проводять повторне відсмоктування гною з порожнини абсцесу з подальшим промиванням її антисептичними розчинами і введенням антибіотиків. шар, не ушкоджуючи яремну венозну дугу, роз’єднують третю фасцію і пальцем проникають за грудину в переднє середостіння. При розтині і випорожненні гнійника порожнину його багато разів промивають і дренують.

б) Шийна бічна медіастінотомія при локалізації гнійника у верхніх верхньобокових відділах середостіння (при пораненні шийного відділу стравоходу, розповсюдженні донизу заковтувальних абсцесів). Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валом, голова його повернена управо. Проводять розріз завдовжки 10-12 см по передньому краю лівого грудинно-ключично-сосковидного м'язу, починаючи від рукояті грудини. Пошарово розтинають шкіру, клітковину, поверхневу і другу фасції шиї. Разом з м’язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, в напрямку до заднього середостіння. Розкривають гнійник, промивають і дренують рану.

Зовнішньоплевральна задня медіастінотомія за Насиловим при деяких обмежених задніх медіастінітах.

Зовнішньоплевральна задня медіастінотомія за Насиловим при деяких обмежених задніх медіастінітах, зберегла актуальність, хоча сам по собі доступ досить травматичний, а оперативна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатнє дренування звичайними способами. При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюють прямокутний клапоть у вигляді стулки, основою обернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Підокісно резекують 2-4 ребра впродовж 5-7 см. Перетинають міжреберні м'які тканини, що залишилися, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Обережно відшаровують назовні паріетальну плевру. Слідуючи по параплевральній клітковині. Знаходять гнійне вогнище, спорожняють його і промивають антисептичним розчином.

Нижня трансабдомінальна медіастінотомія за Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастінітах.

Нижня трансабдомінальна медіастінотомія за Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастінітах. Черевну порожнину розкривають верхньосерединним розрізом. Розтинають трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і управо, оголюючи стравохідний отвір діафрагми. Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагітальний розріз діафрагми від стравохідного отвору. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і виведення дренажу ретельно ушивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного герметизму і умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння. Піддіафрагмальний простір також дренується.

Шийна медіастінотомія.

а) розтин гнійника: 1) щитовидна залоза, 2) стравохід, 3) трахея;

б) черезшийне дренування заднього середостіння за Каншиним.

Будь-яку операцію закінчують дренуванням середостіння. Основним методом, впродовж багатьох років, є метод дренування за допомогою марлевих тампонів, силіконових трубок і гуми з рукавички. У першу добу післяопераційного періоду марлеві серветки формують канал для подальшого повноцінного відтоку гнійного вмісту. Видалення марлевих дренажів проводять на 5-7 добу післяопераційного періоду, оскільки до цього часу вони втрачають дренажну функцію і сприяють затримці гнійного ексудату. Після їх видалення дренування здійснюється шляхом введення гуми з рукавички.

В післяопераційному періоді найбільш сприятливі умови для дренування середостіння створює постійна аспірація гнійного вмісту. Метод був запропонований P. Lilienthal (1923), але не набув широкого поширення через технічну недосконалість і недостатню евакуацію гною з клітковини середостіння.

Н.Н. Каншин і М.М. Абакумов розробили метод дренування і проточного промивання з тривалою аспірацією двохпросвітними дренажами. Дренажні трубки виводяться поза хірургічною раною, сама рана ушивається для створення герметичності порожнини дренування.

Сприятливіші умови для промивання порожнини отримані при фракційній аспірації. Гнійну порожнину заповнюють розчином антисептика, а за наявності густого гною - розчинами протеолітичних ферментів. Дренажну трубку перекривають. Після експозиції аспірацією видаляють вміст з порожнини гнійника. Таку процедуру повторюють кілька разів в добу, витрачаючи до 2-3 літрів антисептика.

Медіастініт протікає дуже важко. Протягом 3-5 діб після операції велике значення надають достатньому знеболенню, з цією метою призначають наркотичні і ненаркотичні анальгетики до 4-6 разів на добу.

Інфузійна терапія проводиться з метою дезінтоксикаціії відшкодування втрати рідини, білків, електролітів.

Вельми важливу роль грає не тільки парентеральне і ентеральне живлення, яке здійснюють через зонд, гастростому або єюностому. Проведення такого ентерального живлення показане при медіастінітах, причиною яких послужили пошкодження стравоходу.

Кожному хворому в післяопераційному періоді обов'язково призначається антибактеріальна терапія з підключенням не менше 3 антибактеріальних препаратів, що впливають на анаеробну і аеробну флору: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, препарати метронідозолового ряду та ін. При встановленні вигляду і чутливості збудника проводять корекцію терапії.

Велика увага приділяється заходам підвищення загальної неспецифічної реактивності організму. У першу добу післяопераційного періоду проводять імунозамінну терапію, що включає нативну плазму, лейкоцитарну масу, полівалентний імуноглобулін, перфузат ксеноселезінки. Крім того, з метою «протезування» функції імунокомпетентних органів застосовуються методи екстрокорпоральної детоксикації, такі як: плазмоферез, плазмосорбція, лімфосорбція та ін. При поліпшенні стану пацієнта призначається імуностимулююча терапія згідно даних імунограми.

І, нарешті, важливе значення приділяється проведенню симптоматичної терапії.

Але до теперішнього часу летальність хворих гострим гнійним медіастінітом залишається досить високою. Шляхи її зниження - своєчасне хірургічне втручання і проведення комплексного лікування в післяопераційному періоді.

СЕПСИС

Сепсис (грець. sеpsis гниття) загальне інфекційне захворювання нециклічного типу, що викликається постійним або періодичним проникненням в кровоносне русло різних мікроорганізмів і їх токсинів в умовах неадекватної резистентності організму. Розрізняють первинний і вторинний сепсис. Первинним (або криптогенним) вважають сепсис, при якому не виявляються вхідні ворота збудників інфекції і первинне гнійне (септичне) вогнище. Передбачається, що розвиток первинного сепсису пов'язаний з дрімаючою, що дрімає. Вторинний сепсис (хірургічний, отогенний, урологічний, гінекологічний та ін.) виникає на тлі виявленого первинного гнійного вогнища.

ФАЗИ:

1. Гнійно-резорбтивна гарячка;

2. Початкова фаза сепсису;

3. Септицемія;

4. Септикопіемія;

5. Хронічний сепсис.

Копия vs_04

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

іменіДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО