Лікування
В період загострення лікування в умовах стаціонару
Режим ліжковий чи напівліжковий протягом до 10 діб при наявності виражених ознак інтоксикації і дихальної недостатності
Харчування повноцінне, багате вітамінами
Медикаментозна терапія
Якщо захворювання є наслідком вірусної інфекції обов’язковим є введення препаратів противірусної дії:
лейкоцитарний інтерферон інтраназально
гама-глобулін
ДНКаза
РНКаза
оксолінова мазь змазувати носові ходи з профілактичною метою 20-30 днів
ремантадин дітям після 7 років, т,0,05. Добова доза 15 мг/рік життя
При бактеріальному запаленні, наявних ознаках інтоксикації, виділення харкотиння у тсарших дітей показане призначення антибактеріальних препаратів по можливості з урахуванням чутливості:
пеніцилін 100тис/кг/д
оксацилін100 тис/кг/д
ампіцилін 100 тис/кг/д
цефалоспорини: цефазолін, цефкроксим 50-80 мг/кг/д
аміноглікозиди: гентаміцин 2-5-7 мг/кг/д
А/б препарати вводять як правило д/м, рідше всередину. При тяжкій інтоксикації, проведенні бронхоскопічних досліджень: вводять безпосередньо в бронхи чи д/в.
Середники, які сприяють розрідженню і виділенню харкотиння:
бромгексин в добовій дозі: до 3 років – 0,004, 4-6 років – 0,008, 7-10 років – 0,012, старшим – до 0,016 протягом до 12 днів.
ацетилцистеїн 20% для інгаляцій і 10%-2 мл для ін’єкцій, пероральний 100, 200, 500, 600-ретард. Д/м чи д/в до 1 року 10-15 мг/кг 2 рази на день, старшим 1 року – 0,5-1 мл 2 рази на день, але не більше 3-5 днів
мукалтин від ¼ до 1 табл. 3 рази на день розчинити у воді
корінь алтею, настій по 1чайній-столовій ложці 4-6 раз на день
грудний еліксир (солодка+анісове масло+аміак+спирт+ вода). Скільки років – стільки капель на 1 прийом.
3% розчин йодиду калію запивати молоком
Якщо є численні вологі хрипи, рідке харкотиння в легенях, в анамнезі прояви алергії чи це дитина з ознаками ЕКД призначають антигістамінні середники, для підсушування слизової оболонки:
дімедрол т.0,02,0,05, 1%-1мл. Добові дози: до 1року-6-15 мг, 1-5 років-15-45мг, 6-12 років – 45-100 мг.
діазолін т.0,05. Добова доза 20-150 мг в залежності від віку.
фенкарол т.0,025. Добова доза: до 3 років-10-15мг, 3-7років-20мг, 7-12 років-30-45 мг, старше 12 років-50-75мг
Відволікаюча терапія:
ніжні вання
вібраційний масаж
постуральний масаж
Фізіотерапевтичні методи:
УВЧ на грудну клітку
УФО
Е/форез з магезією для зняття спазму, йодидом калію для розрідження харкотиння, дімексидом, платифіліном для розширення судин, з в.С для укріплення судинної стінки
Диспансеризація
Спостерігають протягом 2 років. Проводиться спірографічне і по потребі рентгенографічне обстеження з інтервалом в 3-6 міс.
Призначають:
стимулюючу терапію ( нуклеїнат натрію, дибазол),
імунотерапію рослинного чи хімічного походження,
адаптогени (настойку елеутерокока, женьшеню),
антиоксиданти (нікотинову кислоту, в. С, А, Е, ліпоєву кислоту).
Обов’язковим є вирішення питання про лікування хронічних фогнищ інфекції, особливо ЛОР-патологія
Систематичні заняття лікувальною фізкультурою для тренування мязевого апарату бронхів
Щорічне оздоровлення в санаторіях
Профілактика
- режим дня, рухливість, зменшення гіподинамії
- загартовування, плавання для розвитку дихальної мускулатури
- запобігання ГРВІ
- усунення дитини з шкідливого середовища і несприятливих умов проживання
- рання санація хронічних вогнищ інфекції
Хронічна пневмонія (ХП)
- це хронічний неспецифічний запальний процес з вираженими морфологічними змінами у вигляді деформацій бронхів і явищами пневмосклерозу в одному чи декількох сегментах легені, який супроводжується руцидивами чи загостреннями захворювання.
Альтернативним даному діагнозу в новій класифікації є поняття “рецидивуюча пневмонія”
Етіологія
ХП представляє собою інфекційний поліетіологічний процес
Основна причина: затяжна або полісегментарна пневмонія, оскільки через 6 міс та більше від початку хвороби морфологічні зміни стають незворотніми
Запалення підтримується мікробною флорою: гемофільна паличка, пневмокок, стафілокок, синегнійна паличка, гриби роду кандіда.
Загострення часто наступає після ГРВІ. Найчастіше: грип, апаргрип, аденовірус, респіраторно-синцитіальний вірус.
Сприяючі фактори:
раннє штучне вигодовування
аспірація навколоплідними водами
недоношеність
часті ГРВІ, бронхіт, пневмонія
ранній вік
при лікуванні гострої пневмонії: пізня госпіталізація і несвоєчасно почате лікування без врахування чутливості збудників, недооцінка тяжкості дитини при загостренні. Треба враховувати,що клінічний ефект під час лікування гострої пневмонії наступає раніше, ніж морфологічний. Тому часто діти з ХП є просто недолікованими.. Крім того при частому лікуванні розвивається сенсебілізація до збудників
невилікувані своєчасно сторонні тіла бронхів→розвивається ателектаз→формується хронічний запальний процес
наявністю супутньої патології: анемії, рахіту, гіпотрофії, патології ЛОР-органів, ЕКД
наявність перенесених дит.інфекцій: кору, коклюшу, вітрянкою
погані соціально-побутові умови
Патогенез
Головними патогенетичноми ланками розвитку ХП є деформація бронхів і формування пневмосклерозу.
може бути мязева дистонія стінки бронха →руйнуються еластичні волокна та мязеві структури хряшової основи→порушується структура бронхів
може бути синдром “дисфункції війок”, тобто природжене порушення мукоціліарного кліренсу
внаслідок цих причин накопичується секрет в бронхах → бронхи розширюються → з’являються бронхоектази → виникає застій слизу → і подальше інфікування при дії сприятливих факторів → виникає тривале запалення, яке поширюється вглиб паренхіми → розвивається пневмосклероз → порушуються дихальні функції → виникає хронічна легенева і пізніше серцева недостатність
Класифікація
За формою:
з деформацією бронхів
з бронхоектазами
За періодом:
загострення: часті , рідкі, безперервнорецидивуюча
ремісії
За тяжкістю:
легка
середньотяжка
тяжка
Тяжкість визначається об’ємом і характером ураження, частотою і тривалістю загострень, наявністю ускладнень
За ускладненнями:
легеневе серце
емфізема легень
легенева кровотеча
ателектаз
легеневе абсцедування
піопневмоторакс
абсцес мозку
пієлонефрит
амілоїдоз
Клініка
Найбільш характерний симптом: кашель, в більшості вологий з виділенням незначної кількості харкотиння слизистого при ремісії і слизисто-гнійного при загостренні, посилюється особливо при загостренні. Кашель більш за все спостерігається зранку. На відміну від дорослих харкотиння не буває трьохшаровим і не має гнильного запаху.
В періоді загострення спостерігається:
підвищення температури
слабкість
можливо – біль в ділянці грудної клітки
перкуторно: вкоречення легеневого звуку чи тимпанічний відтінок звуку при емфізематозних змінах
ау-но: локальні (більше нижня ліва доля, а при сторонньому тілі-права нижня), здебільшого вологі дрібно- і середньопухирцеві хрипи, які мають схильність локально зберігатися і в періоді ремісії і виникати там же при новому загостренні
при наяності бронхоектазів: дихання амфоричне
якщо бронхоектази мішковидні чи змішані-то на бронхоскопії гнійний ендобронхіт, якщо циліндричні – то катаральний
ознаки дихальної недостатності
при хронічній гіпоксії виникає, рідко, деформація пальців рук у вигляді барабанних паличок і нігтів у форма годинникового скла
при виникненні значного пневмосклерозу і з частими загостреннями спостерігається деформація грудної клітки: здавлена з боків, сплющена, воронкоподібна, збільшена в розмірі з виступом до переду (при тривалій емфіземі)
Лабораторно:
лейкоцитоз, при тяжкому перебігу – лейкопенія
нейтрофільоз
збільшення ШОЕ
диспротеїнемія, зменшення альбунів, підвищення глобулінів за рахунок α2- і γ.
поява ЦІК
Методи діагностики
Рентгенографія
Прямі ознаки:
малюнок у вигляді сот з вираженими контурами
розширені бронхи з потовщеними стінками, в просві яких можуть визначатись горизонтальні рівні рідини
розширення коренів легень, за рахунок збільшення л/в
Непрямі ознаки:
оммежений пневмосклероз з зменшенням розмірів долі чи сегмента легені
підвищення прозорості суміжної ділянки легені з збідненням легеневого малюнку в даній ділянці
зміна ходу легеневої артерії (підтягування)
деформація контуру діафрагми
зміщення органів середостіння
нечіткий контур серця
Томографія
Дасть змогу підтвердити наявність:
абсцесу чи булли
вогнищеву емфізему
збільшення л/в
бронхоектази
Бронхоскопія
Дає змогу констатувати стаслизової оболонки, діаметр і конфігурацію трахеї і бронхів, наявність слизистих пробок, фістул. Є можливість морфологічно дослідити слизову оболонку бронхів при взятті біопсії. При ХП на ранніх етапах можна побачити гнійний ендобронхіт: набряк слизової, нечіткість хрящового рельєфу, гіперпродукція вязкого слизу гнійного характеру.
Бронхографія
Дає змогу виявити характер бронхіальних змін, об’єм та ступінь ураження, рівень бронхіальної непрохідності
Ангіопневмографія
Дає змогу виявити варіанти судинних розгалужень, визначити функціональний стан судин, локалізацію, характер і поширеність патологічного процесу
Спірографія
зменшення ЖЕЛ до 50%, форсованої ЖЕЛ
зменшення і РО вд і РО вид
Ускладнення
Емфізема
виникає у дітей при поширеному процесі
стан стає тяжким
ведучий симптом: дихальна недостатність
залишка виражена в спокої
кашель сухий або з виділенням незначного харкотиння
перкуторно над легенями: коробковий відтінок
ау-но: на фоні ослабленого дихання сухі свистячі хрипи
межі серця звужені, тони ослаблені
рентгенологічно: збільшена прозорість, горизонтальне стаяння ребер
Легеневе серце
в основі симптомів-легенева гіпертензія
одина з ранніх ознак: розширенння меж серця вправо, яке тяжко виявити із-за наявності емфіземи, а пізніше і вліво
тони серця стають глухі
над верхівкою і в т.Боткіна ніжний систолічний шум
акцент ІІ тону над ЛА, можливе його розщеплення
пульс частий, малий
акроціаноз, пізніше більш дифузний
збільшується печінка на 2-3 см
спостерігається розширена венозна сітка на животі, спині, грудях
пастозність обличчя
рентгенологічно: вибухання легеневого стовбуру, збільшення правого шлуночка і передсердя
на ЕКГ: подовження PQ, розщеплення QRS, зменшення амплітуди Т
Пієлонефрит
як правило перебіг в даному випадку несприятливий
ніктурія
олігурія
протеїнурія
мікрогематурія
ознаки ХНН
Лікування
Принципи:
комплексне
індивідуальне
багатоетапне
- залежить від періоду захворювання, частоти загострень, наявних ускладнень і супутніх захворювань
Загострення обов’язково лікується в умовах стаціонару
Ліжковий режим, стіл №10, через декілька днів №15 з додаванням 70-120 г сиру, 200 мл кефіру
Антибактеріальна терапія
призначають у разі загострення чи при ГРВІ, яка спровокує загострення
тривалість до 4тижнів
індивідуальний підбір з врахуванням чутливості
Звичайно призначають:
напівсинтетичні пеніциліни
цефалоспорини
аміноглікозиди
макроліди після 5 річного віку
у тяжких випадках можливе введення 2 антибіотиків
ендобронхіальне введення антибіотиків (заливки) при проведенні бронхоскопії
для запобігання розвитку дисбактеріозу:ністатін, леворін, біфідумпрепарати
Притяжких формах ХП застосовують гормони:
- преднізолон 1-1,5 мг/кг/д тривалістю 3-5 тижнів з поступовою відміною
Муколітики та відхаркуючі
Ангістамінні препарати
Для лікування легеневої гіпертензії: еуфіллін в початковій дозі 2 мг/кг
Полівітаміни, особливо групи В
Фізіотерапія: УВЧ, е/форез, при відсутності пневмосклерозу- магнітотерапію
Стимулююча терапія: імуноглобулін, плазма при відсутності тяжкого токсикозу, препарати вилочкової залози.
Лікувальна фізкультура і масаж
Критерії початку ремісії:
ліквідація кашлю або нечастий кашель
припинення виділення харкотиння
полімшення фізикальних даних
розмоктування інфільтративних вогнищ (рентгенологічно)
зменшення симптомів ендобронхіту (ендоскопічно)
поліпшення показників зовнішнього дихання
нормалізація показників лабораторії
Хірургічне лікування (сегментарна резекція легень або лобектомія)
Покази:
- однобічні бронхолегенві ураження з бронхоектазами, які не піддаються консервативному лікуванню
Прогноз
сприятливіший у випадку протікання ХП без ускладнень
не спириятливий при наявності системних ускладнень
Диспансеризація
здійснюється д/педіатром та пульмонологом
періодичність 2-4 рази нарік
профщеплення не раніше ніж через 2 міс після загострення
2 рази на рік лікування в стаціонарі для проведення реабілітаційних заходів