Ендемічний і спорадичний зоб.

Ендемічний зоб - захворювання, ведучим симптомом якого є прогресуюче збільшення щитовидної залози, поражає великий контингент населення в географічних зонах з дефіцитом йоду в навколишньому середовищі. Спорадичний зоб - збільшення щитовидної залози не в районах зобної ендемії.

На земній кулі нараховується 200 млн. хворих на ендемічний зоб. Ендемічний зоб зустрічається в Західній Україні, на Уралі, Кавказі, в Киргизії, Таджикістані, в ряді районів Забайкалля і долинах сибірських рік. В районах чорнозему ендемічний зоб, як правило, не зустрічається.

Етіологія і патогенез.

Нестача йоду в продуктах харчування. Норма не менше 125 мкг, в районах ендемії - 20-80 мкг. Несприятливі соціально-побутові умови, нераціональне харчування.

Спорадичний зоб - генетичні фактори, тіоціанати.

Дефіцит тиреоїдних гормонів призводить до порушення секреції ТТГ і гіперплазії щитовидної залози.

Клініка.

Клінічна картина залежить від ступеня збільшення ЩЗ, її структури і функціонального стану. Хвороба часто виявляється при масовому профілактичному огляді, при звертанні з іншого приводу, або виявляється оточуючими.

Скарги - спочатку слабість, головний біль, поганий апетит. Коли зоб великий - відчуття здавлення в ділянці шиї, неприємні враження при ковтанні. В тяжких випадках, коли стискається трахея і судини - затруднене дихання, серцебиття, особливо при загрудинному зобі, зобі кореня язика.

На ендемічний зоб частіше хворіють жінки. Але при тяжкій зобній ендемії відношення чоловіки : жінки зменшується. Ендемічний зоб може поражати всі вікові групи, але особливо характерна захворюваність дітей до 14 років. Зоб більше проявляється в період підвищеної потреби в тиреоїдних гормонах: пубертатний період, вагітність, лактація.

У нас не прийнято називати зобом дифузне збільшення щитовидної залози І і ІІ ступеня. Діагноз “зоб” ставлять лише при ІІ ступені, або…, тоді ІІ ступеня. Це дозволяє виявити хворих при диспансеризації і не травмує психіку. В залежності від кількості вузлів виділяють наступні клінічні форми: вузловий, дифузний, змішаний. Виявлення двох, або декількох вузлів має важливе діагностичне значення, підтверджуючи ендемічний характер зобу. Рівень гормонів в крові при ендемічному зобі понижений - гіпотиреоз.

Крайній ступінь ендемії - кретинізм. В нашій країні він ліквідований, але в деяких ще є. Кланачна картина характерна для вродженого гіпотиреозу.

Профілактика.

1. “Німа” - йодування солі.

2. Групова - застосування антиструміну, в якому міститься 1 мг йодиту калію (діти, вагітні і годуючі матері). Дошкільні заклади - 1/2 таб. в тиждень, в школах до 7 класу по 1 таб., а старшим школярам, вагітним по 2 таб. в тиждень.

3. Індивідуальна - хворим на зоб, після тиреоїдектомії, якщо відмовляються від операції, індивідуальна профілактика може бути забезпечена включенням в раціон продуктів моря.

Але йодна профілактика не ліквідує недостачі йоду в природі. Послаблення або припинення постійної роботи по профілактиці ендемічного зобу веде до нового виникнення захворювання.

Лікування.

Методи лікування ендемічного і спорадичного зобу залежить від його величини і функціонального стану. При гіпотиреоїдному зобі - тиреоїдин 0,1 в день або через день.

При еутиреоїдному зобі назначають антиструмін. Лікування проводять довго - 6 місяців.

Оперативне лікування - вузловий зоб або змішаний зоб, зоб великого розміру, зі здавленням органів шиї, підозрою на злоякісне переродження зобу.

Лекція 5.

Хворий 42 роки поступив у клініку в стані різко вираженого виснаження зі скаргами на сильні болі у кістках хребта. Ці болі з’явилися декілька тижнів тому назад. Незадовго до того став відмічати дизуричні явища. Різко знижена працездатність, неодноразово мав лікарняний листок з приводу “попереково-крижового радикуліту”. При обстеженні виявлені різко виражена анемія, збільшена ШОЕ, в хребцях попереково-крижового відділу знайдені вогнища деструкції. При біохімічному дослідженні крові встановлено підвищення рівня кальцію до 6,0 ммоль/л.

Діагноз: Первинний гіперпаратиреоз.

Лекція 5

ЗАХВОРЮВАННЯ ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗ

Біохімічна еволюціякальцію і фосфору. Кальцій і фосфор приймають участь в ряді найважливіших біохімічних функцій організму. Порушення їх гомеостазу може глибоко відбиватися на функціонуванні організму.

Незважаючи на очевидну роль скелету в опорній і руховій функціях, вона часто є другорядною по відношенню до резервування Са і Р. В основі скелету - оксіапатит. Кальцій і фосфор приймали участь в біохімічних процесах клітин на кілька мільйонів років раніше, ніж в утворенні скелету. Тому їх біохімічні функції зберігаються на шкоду скелетним. Отже, кісткові захворювання можуть виникати в ситуації, коли порушення гомеостазу Са і Р покриваються за рахунок кісток. Обмін Са і Р тісно взаємозв’язаний. Регулятором обміну кальцію в організмі є гормони. Коли живі істоти вийшли з води (амфібії) і зникла можливість постійного попвнення цього катіону із багатих на кальцій водоймищ, тварини зіткнулись з необхідністю підтримувати нормальний рівень Са і організмі. Так з’явились паращитовидні залози, що виділяють паратгормон, який є головним регулятором обміну Са і Р. Може бути атиповість їх розміщення, сумарна вага - 0,3 г.

Паратгормон - підвищує рівень кальцію в крові за рахунок резорбції кістки, стимулює функцію остеокластів, що веде до вимивання Са, збільшує його реабсорбцію і знижує її для Р. Стимулює всмоктуваня Са в кишечнику.

Кальцитонін- антагоніст паратгормону. Зменшує резорбцію кістки, збільшує виділення Са нирками. При збільшенні концентрації Са в крові виділяється кальцитонін, який знижує його вміст.

Вітамін Д - зараз загальноприйнято, що це гормон. Він збільшує всмоктування Са і Р в період росту, вагітності, лактації або при нестачі кальцію в раціоні. Його первинна роль в регуляції росту скелету, а не вмісту цього елементу в сироватці крові. В організмі знаходиться біля 1 кг Са, 99% його знаходиться в кістках, 1% - в м’яких тканинах та позаклітинно в кровоносному руслі. Концентрація загального Са в крові 2,25 - 2,65 ммоль/л, іонізованого - 1, 05-1,2 ммоль/л. Щоденна потреба - 1 г. Роль Са: скорочення м’язів, передача нервового збудження, підтримання стабільності клітинних мембран, активація згортання крові. Продукти багаті кальцієм: сир, молоко, риба.

Фосфору в організмі біля 600 г, 85% - в скелеті, 15% - в м’яких тканинах і в позаклітинній рідині. Концентрація в крові неорганічного фосфору - 0,9-1,4 ммоль/л.

Роль Р: побудова фосфоліпідних мембран, високоенергетичні органічні сполуки (АТФ, КФ), буферна система сечі. Продукти: яйця, молочні вироби, м’ясо.

Гіперпаратиреоз

(хвороба Реклінгаузена, фіброзно-кистозна остеодистрофія).

В основі - підвищеня функції паращитовидних залоз. Жінки хворіють частіше.

Етіологія і патогенез. Аденома або гіперплазія паращитовидних залоз. В більшості - аденома однієї залози, частіше нижньої. Паратгормон, що виділяється в підвищеній кількості, мобілізує із кісток Са і Р. Збіднення кісток цими елементами веде до їх розм’якнення, викривлення і переломів, заміщення фіброзною тканиною. Спостерігається зниження реабсорбції Р, збільшення його екскреції, гіпофосфатемія. Збільшення реабсорбції Са - веде до гіперкальциемії та гіперкальциурії. Гіперкальциурія блокує дію антидіуретичного гормону на канальці, викликаючи поліурію і полідипсію. Іноді солі кальцію знаходять в серці і легенях. Гіперпаратиреоз є первинний - аденома, і вторинний - хронічні захворювання нирок.

Клініка. Розвиток повільний і непомітний. Перші симптоми - слабість м’язів, похудіння, підвищена втомлюваність, полідипсія, випадання здорових зубів, біль у кістках нижніх кінцівок. Основне - гіперкальцинемія, що веде до анорексії, нудоти, блювоти, підвищення артеріального тиску. Значна гіперкальцинемія (більше 3,9 ммоль/л) може дати безперервну блювоту, обезводнення, втрату свідомості, кому. Це гострий гіперпаратиреоз. Причини - антациди, їжа багата на кальцій. Більшість симптомів обумовлена декальцинацією. Характерна повільна хода (“качача”), атрофія м’язів. В подальшому стан хворих погіршується, наростає виснаження, хворі приковані до ліжка через виражену м’язеву слабість, тяжку атрофію м’язів і множинних патологічних переломів (ребра, стегна, плече і передпліччя), переломи без болей. Консолідація різко сповільнена.

Схильність до утворення несправжніх суглобів.

Ураження нирок спостерігається майже у всіх хворих. Періодично ниркова коліка, поліурія, гіпоізостенурія, пієлонефрит, нефрокальциноз і нефрокалькульоз. Вважають, що в 5-15% хворих утворення каменів нирок має гіперпаратиреоїдний генез.

Характерно двостороннє ураження, утворення множинних і кораловидних каменів, часті коліки і багаторазове відходження каменів, рецидиви післяопераційного нефролітіазу.

Абдомінальні симптоми зустрічаються рідше, найбільш часто - виразка шлунку і 12-ти палої кишки, панкреатит, калькульозний холецистит.

Особливість перебігу - стійкість до консервативної терапії, утворення виразки шлунка, тенденція до повторного нефролітіазу, кровотеч, швидше прогресування, короткі світлі проміжки. При панкреатиті - часто камені в протоках, різко виражений больовий синдром.

Лабораторна діагностика.

1. Рівень паратгормона (більше 0,6 нг/мл).

2. Рівень загального кальцію (більше 2,6 ммоль/л, іонного - більше 1,5 ммоль/л).

3. Рівень фосфору (менше 0,9 ммоль/л).

4. Кальцій в сечі (більше 6,5 ммоль/л або 300 мг за добу).

5. Фосфор в сечі (більше 65 ммоль/л за добу).

6. Рівень лужної фосфатази більше 5 од.

7. Канальцева реабсорбція фосфору - знижена (менше 70%).

Канальцева реабсорбція - Р сечі х Креатинін сироватки х 100%

Р сироватки х Креатинін сечі

Рентгендіагностика.

Обов’язково знімають весь скелет, ознаки - системний остеопороз, потоншення кортикального шару, розширення кістково-мозкового каналу, утворення кіст, патологічні переломи.

Диференціальний діагноз.

Мієломна хвороба - череп у вигляді пробоїн, гіперпротеїнемія. Анемія, тромбоцитопенія, носові кровотечі. Вирішує стернальна пункція, трепанобіопсія. В сечі - білок Бенс-Джонса.

Остеопороз постменопаузальний. Немає кіст, нормальні електроліти. Фіброзна дисплазія (синдром Олбрайта) - заміна кісткової тканини еластичною, фіброзною. На рентгенограмі - кіста, кругом якої здорова кістка. Хворіють з дитинства. Немає патологічних переломів. Нормальний вміст кальцію і фосфору.

Лікування.

Операція в спеціалізованих клініках. Якщо є пенетрація або калькульоз, то спочатку операція на паращитовидній залозі. Вона проводиться, якщо всі діагностичні можливості використані. У випадку гіперплазії залози видаляють три, а в четвертій проводиться половинна резекція. Для повної ремінералізації потрібно 1,5-2 роки (кальцій, анаболічні гормони, кальцитрін, вітамінотерапія). Корегуючі операції після переломів роблять через 2 роки після видалення аденоми.

Своєчасне виявлення гіперпаратиреозу полягає у цілеспрямованому ендокринологічному обстеженні хворих з наступними захворюваннями:

1. нефрокалькульоз двосторонній і рецидивуючий;

2. виразкова хвороба, що важко піддається терапії, схильність до ускладнень, післяопераційні рецидиви виразки;

3. хронічний панкреатит з безперервно рецидивуючим перебігом;

4. довготривала і прогресуюча м’язева слабість, якщо її не можна пояснити.

ГІПОПАРАТИРЕОЗ

Захворювання, пов’язане з недостатньою продукцією паратгормону і, як наслідок, з’являється гіпокальціемія, що веде до розвитку судом - основного прояву захворювання.

Етіологія.

Видалення або пошкодження паращитовидних залоз під час струмектомії, променеві пошкодження, запальні процеси і токсичні прояви. В основі патогенезу абсолютний або відносний дефіцит паратгормону, що веде до порушення обміну кальцію і фосфору. Недостатнє всмоктування кальцію і зниження мобілізації його з кісток ведуть до гіпокальціємії. Підвищення Р пов’язано із зниженням екскреції його нирками. Гіпокальціємія (іонізований Са) веде до підвищення нервової і м’язевої збудливості і розвитку типового симптому гіпопаратиреозу - тонічних судом. Провокуючий фактор - гіповітаміноз Д, стресові ситуації.

Клініка.

Основна клінічна ознака - тонічні судоми, обумовлені підвищенням збудливості нервово-м’язевого апарату.

Розрізняють гіпопаратиреоз:

1. постопераційний

2. пострадіаційний

3. ідіопатичний

4. псевдогіпопаратиреоз (периферичні тканини нечутливі до паратгормону).

Зниження Са і підвищення Р дають судоми. Вони симетричні, частіше верхніх кінцівок (“рука акушерки”), при судомах нижніх кінцівок - “кінська стопа”. Коли разом - карпопедальні судоми.

В тяжких випадках включаються мімічні м’язи лиця - “риб’ячий рот”, жувальні м’язи - тризм, діафрагма - порушення дихання.

Найбільш небезпечні - ларингоспазм, бронхоспазм (можлива асфіксія).

Провокатори судорог - фізичні. Звукові, психічні подразники, а також гіпервентиляція. Можуть бути передвісники - страх, похолодання або оніміння обличчя, кінцівок, парестезії.

При легкій формі гіпопаратиреозу приступи 1-2 р. в тиждень по кілька хвилин, окремі групи м’язів, проходять спонтанно. В тяжких випадках - часті, поширені, тривалі тетанічні судороги, які виникають при найменшому подразненні або спонтанно.

Латентна форма виявляється тільки спеціальними прийомами (симптом Хвостека, Труссо).

При тяжкому гіпопаратиреозі наступають зміни в багатьох органах і системах. ЦНС - головний біль, підвищення внутрічерепного тиску, погіршується настрій. Очі - катаракта, кератит, блефарит. Шкіра - лущення, облисіння, ламкість нігтів. Зуби - розм’якнення, гіпоплазія емалі. ШКТ - пілороспазм, гіпоацидітас, блювота.

Лабораторна діагностика.

Кальцій нижче 2,25 ммоль/л, фосфор більше 1,4 ммоль/л. В тяжких випадках рівень Са - 1,3-1,5 ммоль/л.

Диференціальний діагнозпроводиться із захворюваннями, при яких спостерігається тетанія і гіпокальціемія.

Тетаніяпри нормальному Са:

А) при алкалозі (тривала блювота)

Б) ураження ЦНС (вогнищеві судоми)

В) епілепсія (прикушування язика, втрата свідомості)

Г) синдром Кона (знижений калій)

Д) гіпоглікемія (поєднання судом з вегетативними реакціями, низький рівень глюкози)

Е) правець, сказ - анамнез, загальні судоми.

Гіпокальціемія:

А) порушення всмоктування Са в кишках (целіакія, хронічний ентероколіт, спру);

Б) гіповітаміноз Д у дітей;

В) дефіцит Са у годуючих і вагітних.

Всі перераховані форми гіпокальціемій з недостатнім поступленнм Са і його утилізацією на відміну від гіпопаратиреоїдної гіпокальіемії супроводжуються зниженням рівня фосфору в крові і підвищенням фосфатази.

Прогноз. Чим раніше з’являється тетанія після тиреоїдектомії, тим важче вона протікає. Повного видужання немає - потрібен постійний прийом препаратів.

Лікування.

Проводиться в 2 етапи: зняття приступу тетанії і постійна заміщуюча терапія.

Під час приступу 10-20 мл 10% хлористого кальцію в/в дуже повільно (може бути нудота, блювота, фібриляція шлуночків). В тяжких випадках вводять 2-3 рази на добу. Одночасно - паратиреоїдин по 2-4 мл в,м кожні 3 години до ліквідації тетанії. Контроль за кальцієм, якщо більше 3,12 ммоль/л - можлива інтоксикація.Під час приступу: седативні і спазмолітики (натрій бром, папаверин). Для профілактики тетанії призначають солі кальцію: 10% кальцій хлористий по 1 ст.л. 3 р. в день після їди, кальцій глюконат по 0,5 - 3 р. в день, кальцій лактат по 0,5 - 3 р. в день, можна в/м глюконат кальцію по 5 мл.

Паратиреоїдин - по 1-2 мл щодня або через день. Тривалість дії - 24 год. При тривалому прийомі можлива алергія (пептид). Тому лікування проводять курсами по 2 місяці з перервою на півроку. Ергокальциферол (D₂) і близький до нього дигідротахістерол (тахістін) стимулюють всмоктування Са в кишечнику, мобілізацію його з кісток і реабсорбцію в ниркових канальцях. Тахістін призначають по 10 крапель 2 р. в день (масляний розчин). Ергокальциферол краще вводити з їжею (оселедець, печінка, яєчний жовток, помідори, шипшина). Із-за надмірної кількості фосфору м’ясо слід обмежити. Призначають УФО. Ефективні підсадки консервованої замороженої кістки в м’яз живота. Кістковий трансплантант створює депо кальцію на 8-12 місяців, попереджуючи тетанію.

Регуляція обміну кальція (Дж.Тепермен)

Концентрація кальцію в плазмі регулюється з високою точністю: зміна її всього на 1% приводить в дію гомеостатичні механізми, які відновлююють рівновагу. Вона замінюється в дуже вузькому інтервалі. Найважливіший метаболіт вітаміну D - 1,25-дигідрооксіхолекальциферол [1,25 (ОН)₂D₃].

Утворення його проходить в нирках під впливом ПТГ. 1,25 (ОН)₂D₃ підвищує швидкість всмоктування Са" в кишечнику.

Концентрація Са регулює вихід ПТГ і КТ. Кальцієвий діабет - цукровий діабет: різниця - при ЦД інсулін ↓, а при ГПТ - паратгормон ↑.

Можливий механізм розвитку аденом ПЩЗ - роль одного із ростових факторів подібно як у наднирників, хоча не все зовсім ясно. Є ще циркдіанний ритм секреції ПТГ (крім рівня Са") - секреція збільшується в середній третині сну.

При надмірній кількості ПТГ (через гіперкальціємію) збільшується секреція соляної кислоти і пепсину. Тому гіперпаратиреоз викликає пептичні виразки. Визначення одночасно Са" і ПТГ може дати більше інформації, ніж кожного окремо. Одна із причин розвитку остеопорозу може бути недостатність кальцитоніну. Кальцитонін підвищений у вагітних і годуючих (захист від втрат кальцію).

Кальцитонін гальмує секрецію гастрину, інгібує остеокласти. Він зменшує протяжність гофрованої кайми на цих клітинах уже через кілька хвилин.

Вітамін D - стерта грань між вітаміном і гормоном (має ефекти стероїдів).

D₃- холекальциферол (УФО шкіри)

D₂- ергокальциферол (рослинний, тваринний - риба)

1,25 (ОН)₂D₃ - в 10 раз ефективніший, ніж D₃.

Вітамін 1,25 (ОН)₂D₃ стимулює всмоктування Са" і Р" в кишечнику.

Паращитовидні залози (м.Юллес - І.Холло)

Відсутність ПЩЗ у всіх хребетних несумісна з життям.

Якщо Са" поступає в достатній кількості, тоді демінералізації кісток не наступає, але зберігається схильність до нефролітіазу і кальцинозів. При первинному ГПТ постійним і характерним є зміна хімізму крові і тому частіше нефролітіаз, ніж остеопороз.

Зміна хімізму крові дає перші клінічні ознаки. Гіперкальциємія - зниженння збудливості нервово-м’язевого апарату: м’язева слабість, затруднення ходьби, атонія кишечника і шлунка, нудота.

Повний гіперпаратиреоз - коли є кісти в кістках (х-ба Реклінгаузена). В інших випадках - неповний (нефролітіаз, пептичні виразки, епуліди, кальцинози і т.д.).