общее пособие

Кариес дентина и цемента лечится хирургическим методом. Для безболезненного лечения используют анестетики артикаиновой или мепивакаиновой группы с содержанием адреналина 1:200 000 единиц. При повышении количества адреналина в два раза (1:100 000) количество возникающих общих осложнений увеличивается на 30%, поэтому людям старше 60 лет, а так же с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, симпатомиметики вводят в минимальных концентрациях (1:200 000), или используют анестетики без них.

Во время хирургического лечения необходимо соблюдать требования по асептике и антисептике: ограничивать операционное поле специальными латексными пластинами, произвести очистку зуба от налёта и только потом приступить к иссечению патологических тканей. Обработанная полость зуба не должна окрашиваться кариес-маркером, в неё не должна попадать слюна и кровь.

Затем производится внесение пломбировочного материала, который застывает химическим путем или отверждается специальными галогеновыми лампами. После постановки пломбы производится её контурировка по прикусу, а затем шлифовка и полировка резинками, щётками и пастой. Врач дает рекомендацию воздержаться от приема пищи в течение двух часов.

Приведенный метод лечения используется при медленнотекущем хроническом процессе.

Быстротекущий (Острый кариес)

Острый кариес это инфекционный процесс, протекающий в твердых тканях зуба, который приводит к возникновению дефекта в срок от 3х недель до шести месяцев.

Причинами такого быстротекущего процесса могут быть плохая гигиена полости рта, употребление газированных напитков с повышенным содержанием сахара, постоянное присутствие во рту конфет с органическими кислотами.

Большое значение имеет общее состояние организма: наличие аутоиммунных заболеваний, патология эндокринной системы – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, а так же заболевания желудочнокишечного тракта. Все эти состояния влияют на иммунологическую реактивность и неспецифическую резистентность организма и пульпы в частности.

Необходимо отметить так же такие факторы, как сухость во рту. Иногда только эта причина может провоцировать декомпенсацию. Появление сухости во рту может быть связано с инволютивными процессами в слюнных железах (у людей старше 60 лет), с такими заболеваниями, как слюннокаменная болезнь,

61

иногда – с удалением крупных слюнных желез вследствие онкологического заболевания.

Самый частый фактор – это курение. Кариес курильщика – множественный процесс, характеризующийся большим количеством пигментированного налёта и сухостью в полости рта. Для стабилизации процесса таким пациентам назначается препарат «искусственная слюна» для постоянного применения.

К острым процессам в твёрдых тканях зуба могут так же приводить стрессовые состояния, переезд на постоянное место жительства в другой регион или страну, резкая смена привычного образа жизни, курсовой прием антибиотиков или гормональных препаратов вследствие соматических заболеваний.

Лечение таких пациентов проводят с учётом их общего состояния. Назначают на консультацию к врачу-интернисту, если причина не выявлена, или рекомендуют пройти общее обследование, которое включает ряд лабораторных методов, таких, как:

1)общий и биохимический анализ крови

2)анализ крови на гликированный гемоглобин

3)УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны щитовидной железы, для женщин – консультация гинеколога-эндокринолога.

С пациентами проводят беседу по поводу коррекции питания и ухода за полостью рта, рекомендуют использовать зубные пасты с содержанием кальцийфосфата, проведение ими аппликаций дважды в день, использовать ополаскиватели, ершики и зубные нити. Для приема внутрь могут назначать препараты, направленные на поддержание минерального обмена, иммунологической реактивности и неспецифической резистенттности организма.

Как правило, это комплексы витаминов и минералов, такие, как «Витрум», «Центрум», препараты кальция, а так же различные пищевые добавки на основе морской капусты. При лечении таких пациентов необходимо соблюдать рекомендации врача-терапевта или эндокринолога, и производить все назначения только после консультации с ним.

К лечению зубов приступают через 3-4 недели после коррекции питьевого режима и режима питания, курса проведенной реминерализующей терапии и проведения профессиональной гиены полости рта.

Лечение зубов имеет ряд особенностей, так как быстропрогрессирующий процесс приводит к образованию множественных поражений с захватом бугров и экватора зуба. Дефекты часто сливаются, образуя лакуны, встречается много осложненных форм кариеса. При этом надо учитывать, что болевой синдром у

62

этих пациентов не является ведущим. Они предъявляют жалобы на отколы стенок зубов, частое выпадение пломб, быстрое образование белых пятен или дефектов на зубах. При осмотре врач-стоматолог видит большое количество пораженных зубов, покрытых белым налетом, с кашицеобразным, светлым, деминерализованным дентином. Зондирование таких зубов чаще всего безболезненное. После очистки поверхности зуба производится удаление некротизированных тканей, промывание полости зуба слабыми растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%), а затем – пломбирование с использованием лечебных материалов, содержащих кальций и фтор. Контроль за лечением осуществляется один раз в три месяца и при стабилизации процесса и хорошем уровне гигиены можно заменить лечебные материалы на композиционные, обладающие лучшими эстетическими и прочностными свойствами.

Лечение пациентов с острой формой кариеса должно всегда проводиться комплексно и после тщательного обследования.

Некариозные поражения

Представляют собой большую и разнообразную группу заболеваний.

В зависимости от сроков возникновения поражений твердых тканей зубов их можно разделить на 2 группы:

1)патология твердых тканей, возникшая до прорезывания зубов

2)патология твердых тканей, возникшая после прорезывания зубов

Заболевания твердых тканей зуба, возникшие до его прорезывания

Гипоплазия – связана с нарушением минерального обмена в период формирования твердых тканей зуба. Причинами могут быть инфекционные заболевания, авитаминозы, гемолитическая желтуха, возникшая на фоне резусконфликта, и другие факторы. В результате угнетается функция клеток, участвующих в формировании тканей зуба, что приводит к нарушению минерализации эмали или дентина. Гипоплазия может быть системной и проявляться на всех зубах, близких по сроку прорезывания, например, на центральных резцах и первых молярах; или местной и проявляться на 1-2 соседних зубах. Изменение цвета зубов может быть различной формы и величины. Пятна не окрашиваются красителями и не теряют блеск. Кроме того, эмаль может иметь волнообразное или чашеобразное строение, что говорит об интенсивности нарушений минерального обмена.

Одной из разновидностей гипоплазии являются зубы с измененной формой – зубы Гетчинсона. Форма зубов бочкообразна, такое поражение встречается у детей, родители которой страдали лепрой или хроническим сифилисом.

63

Эндемический флюороз – возникает в регионах с повышенным содержанием фтора в воде и пище. Проявляется в виде штрихов и пятен на поверхности эмали зубов, может так же проявляться в виде эрозий и деструкций. Для профилактики флюороза необходимо проводить мероприятия по снижению концентраций фтора в питьевой воде в рамках региона. Кроме того, рекомендуется прием препаратов кальция и исключение использования паст и ополаскивателей содержащих фтор. Местно рекомендуют аппликации с применением кальций и фосфат-содержащих паст и гелей. Деструктивные процессы лечат с помощью пломбирования.

Так же в этой группе заболеваний выделяют наследственные нарушения формирования зубов.

Заболевания твердых тканей зубов, возникающие после прорезывания

Клиновидные дефекты – появляются на зубах в пришеечной области и имеют характерную форму клина. Причина возникновения изучена недостаточно, процесс развития длится годами, а при значительном его углублении может произойти отлом коронки. Лечат такие дефекты с помощью пломбирования.

Эрозии зубов – имеют округлую форму, располагаются чаще в пришеечной области. Дно эрозий гладкое, блестящее. Появление эрозий может быть связано с употреблением большого количества фруктовых соков и газированной воды, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (повышенная кислотность желудочного сока и рефлюкс), а так же с эндокринными нарушениями. Лечение состоит в устранении причины и пломбировании дефекта.

Патологическая стираемость зубов. Выражается в убыли твердых тканей зубов. Может быть вертикальной или горизонтальной. Из местных причин основное значение имеет состояние прикуса пациента, а так же средства и способы чистки зубов. Применение жестких зубных щеток, а так же абразивных средств (зубных порошков) часто приводят к такому состоянию. Вертикальная стираемость бывает связана с наличием вредных привычек, работой на производствах с профессиональными вредностями (химические заводы, металлургия). Из общих причин можно выделить нарушение работы эндокринной системы. Лечение заключается в пломбировании дефектов и рациональном протезировании.

Некариозные поражения, возникшие после прорезывания зубов, часто имеют системный характер. Пациенты с этими диагнозами должны быть обязательно проконсультированы по поводу общей соматической патологии, так как должны получать комплексное лечение у врачей интернистов и у стоматологов различных специальностей.

64

ПУЛЬПИТЫ

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы) (рис.3.2).

Рис 3.2 Сообщающаяся с полостью зуба кариозная полость

По этиологии пульпиты различают: инфекционные, неинфекционные (асептические).

Причиной возникновения пульпитов в большинстве случаев являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу зуба из кариозных полостей и реже из пародонтальных карманов или с кровотоком и лимфотоком при острых инфекционных заболеваниях и воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. Кроме инфекционных пульпитов, возможно возникновение и неинфекционных, или асептических, пульпитов. В таком случае основной причиной является травма.

Еще одной причиной развития асептического воспаления пульпы могут быть петрификаты и дентикли, которые по мере своего роста сдавливают кровеносные сосуды, тем самым вызывая в ней изменения от атрофических до полного некроза. В настоящее время основной этиологической причиной считается микробный фактор. Проникновение микроорганизмов в пульпу происходит из кариозных полостей, негерметично поставленных пломб и коронок.

Классификация заболеваний пульпы МКБ-10

K04.0 Пульпит

Пульпарный: абсцесс, полип

Пульпит: острый, хронический (гиперпластический), (язвенный),

гнойный.

65

K04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

K04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли пульпарные: кальцификации, камни

K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Образование вторичного, или иррегулярного, дентина

Классификация пульпита (ММСИ, 1989 г.)

1.Острый пульпит:Очаговый

Диффузный

2.Хронический пульпит:

Фиброзный

Гангренозный

Гипертрофический

3. Хронический пульпит в стадии обострения:

Обострение хронического фиброзного пульпита

Обострение хронического гангренозного пульпита

4. Состояние после полного или частичного удаления пульпы

Острый пульпит. Серозно-гнойная стадия острого пульпита продолжается обычно не более 2 суток и характеризуется болями, связанными с приемом пищи. Приступы болей непродолжительные – 10-15 минут, за которыми наступают длительные безболевые (светлые) промежутки, длящиеся несколько часов. В «светлые» промежутки боль может провоцироваться термическими раздражителями (особенно холодными), причем после устранения раздражителя боль не проходит еще в течение 10-15 минут. В данной фазе воспаления боль локализованная (т.е. пациент может указать причинный зуб). Ночных болей нет.

Острый гнойный пульпит характеризуется интенсивными болями от термических раздражителей, самопроизвольными и ночными болями с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва (рис 3.3).

66

Рис 3.3 Ход ветвей тройничного нерва

Светлые промежутки короткие, иногда отсутствуют совсем. В 15% могут проявляться перкуторные реакции. Рентгенологически изменений нет, обезболивающие препараты помогают плохо.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, рог пульпы не вскрыт. Зондирование болезненно, обычно в одной точке.

Боль иррадиирует по ходу тройничного нерва:

-при пульпите зубов верхней челюсти – в висок, надбровную, скуловую области и в зубы нижней челюсти;

-при пульпите зубов нижней челюсти – в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок и зубы верхней челюсти;

-при пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.

Хронический пульпит может возникнуть без фазы острого воспаления, либо быть исходом острого воспаления. Клинически хронический фиброзный пульпит характеризуется болями, в основном от термических раздражителей (особенно от холодного), причем боль возникает не сразу после действия раздражителя и не сразу проходит после его устранения. Иногда боли возникают при переходе из холодного помещения в теплое. Боли локализованные, без иррадиации.

Клинически определяется либо глубокая кариозная полость, либо объемная пломба. Рог пульпы, как правило, не вскрыт, но если в процессе некрэктомии вскрывается, то обнажается болезненная, кровоточивая пульпа. Перкуссия безболезненная. Рентгенологически иногда определяется расширение периодонтальной щели.

67

При обострении хронического пульпита клиническая картина острого воспаления сочетается с клиническими проявлениями, присущими соответствующей форме хронического воспаления пульпы.

Для обострения хронического пульпита характерны приступы острой самопроизвольной боли, а в «светлые» промежутки боль возникает от термических раздражителей и не прекращается после их устранения.

Возможны боли при накусывании.

Существующие методы лечения пульпитов можно разделить на две группы:

-с сохранением жизнеспособности пульпы (биологические методы)

-без сохранения жизнеспособности пульпы (экстерпационные методы) Целью консервативного метода лечения является сохранение

жизнеспособной пульпы.

Проведение этого метод возможно в двух вариантах:

1)с сохранением корневой и коронковой пульпы;

2)с сохранением только корневой части пульпы (витальная ампутация). Эксирпационные методы лечения направлены на удаление пульпы либо

под анестезией, либо после ее девитализации.

Биологический метод лечения предполагает сохранение жизнеспособной всей пульпы (коронковой и корневой).

Сохранение жизнеспособной и полноценной пульпы очень важно как для самого зуба, так и для всего организма в целом, в связи с тем, что пульпа выполняет такие важные функции, как защитная, трофическая и пластическая. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, для проведения качественного эндодонтического лечения большую их часть приходится иссекать. Довольно часто после экстирпации пульпы возникают очаги хронической одонтогенной инфекции, что в конечном итоге приводит к удалению зуба.

Показаниями к консервативному методу лечения с полным сохранением пульпы являются обратимые формы пульпитов:

1)острый серозный пульпит;

2)хронический фиброзный пульпит с закрытой полостью зуба;

3)острая травма пульпы или случайное вскрытие рога пульпы. Дополнительные условия для проведения этого метода следующие:

1)отсутствие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний;

2)возраст до 35 лет;

3)отсутствие изменений на рентгенограмме в области верхушки корня. Экстирпационные методы. Могут быть проведены под анестезией или

после наложения девитализирующих средств на основе параформальдегида на вскрытый рог пульпы. Эти методы используют при необратимых пульпитах. Целью этих методов является удаление пульпы из корневых каналов с последующим их пломбированием (рис 3.4).

68

Рис 3.4 Обтурированные корневые каналы нижнего моляра

ПЕРИОДОНТИТЫ

Периодонтит (от пери... и греч. odús, родительный падеж odóntos — зуб), воспаление комплекса тканей окружающих верхушку зуба, состоящего из волокон соединитено-тканного происхождения, клеточных элементов, основного вещества, кровеносных сосудов и нервов (рис 3.5).

Рис 3.5 Периапикальная деструкция у 22 зуба

Факторы, способные вызвать заболевание периодонта, многообразны. В подавляющем большинстве случаев поражение приодонта носит инфекционный характер и является следующей стадией осложненного кариеса, в которую переходит пульпит при неадекватном лечении или отсутствии последнего.

Классификация периодонтитов МКБ 10

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит

K04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная или периапикальная гранулема

Апикальный периодонтит БДУ

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

69

Зубной [дентальный]

Дентоальвеолярный абсцесс с полостью

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости

Зубной [дентальный]

Дентоальвеолярный абсцесс БДУ

Периапикальный

K04.8 Корневая киста

Киста:апикальная (периодонтальная), периапикальная, остаточная корневая

K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

В настоящее время в России принята следующая клинико-

морфологическая классификация периодонтитов (Лукомский И.Г., 1995):

1. Острые периодонтиты:

а) серозный периодонтит; б) гнойный периодонтит;

2. Хронические периодонтиты:

а) фиброзный периодонтит; б) гранулирующий периодонтит;

в) гранулематозный периодонтит:

-простая гранулема;

-сложная или эпителиальная гранулема;

-кистогранулема.

3. Обострение хронического периодонтита.

ОСТРЫЕ ПЕРИОДОНТИТЫ

Острый серозный периодонтит (periodontitis acuta serosa) возникает при высоком уровне защитных сил организма и относительно небольшой патогенности инфекции либо при периодонтитах неинфекционного происхождения. Возникновение самопроизвольной локализованной боли при периодонтитах обусловлено тем, что накапливающийся экссудат локализован в замкнутом пространстве периодонтальной щели и потому сдавливает нервные окончания. Боль усиливается при надавливании на зуб.

Серозный периодонтит является первой стадией развития острого процесса, длящийся до 2 суток, поскольку при отсутствии адекватного лечения он переходит во вторую стадию – острый гнойный периодонтит.

Острый гнойный периодонтит. При гнойном процессе воспаление значительно более выражено, чем при серозном. Отмечается сильная гиперемия

70