общее пособие

Возрастные изменения челюстно-лицевой области

Период эмбрионального развития и его нарушения

Модель роста и развития зубочелюстной системы человека, как и организма в целом, характеризуется несколькими основными принципами, понимание которых во многом определяет правильный подход к диагностике и лечению зубочелюстных аномалий.

1.Изменение пропорциональных соотношений частей тела и лица в частности,

стечением времени. На 3-м месяце внутриутробного развития, голова составляет почти 50% общей длины тела, к моменту рождения эта пропорция уменьшается до 30% и сокращается до 12% к окончанию скелетного роста. Эти изменения соответствуют принципу «цефалокаудального градиента роста» - наличию оси развития от головы к ногам (рис. 2.15).

2.Разная скорость роста тканей. Таким образом, причиной неравномерности роста, является концентрация с разной скоростью растущих тканей в разных частях тела, и головы, в частности.

3.Предсказуемость роста.

4.Вариабельность роста. При сохранении одинаковых тенденций и пропорциональности роста существует некоторый разброс значений роста, являющихся, тем не менее, нормальными.

5.Сроки. Различия в сроках роста и развития обусловлены различиями в работе биологических часов, что, в свою очередь, определяется наследственностью, условиями жизни, питания, эндокринными факторами (в частности, временем наступления половой зрелости), наличием или отсутствием физических нагрузок.

31

Рис. 2.15 Схема изменений пропорционального соотношения голова-тело по мере роста скелета.

С точки зрения описания областей и типов роста, черепно-лицевой комплекс может быть разделен на 4 зоны с разными типами развития.

1.Свод черепа. Состоит из нескольких плоских костей, сформированных внутримембранной реконструкцией (без хряща). Реконструкция и рост происходят в результате периостальной деятельности на поверхности кости, в первую очередь, в зонах швов, при закрытии родничков сразу после рождения, и

вдальнейшем, при окостенении швов. Аппозиция также наблюдается по наружной поверхности свода черепа, одновременно с удалением кости по внутренней поверхности, что приводит к изменению контура свода черепа в процессе роста.

2.Основание черепа. Изначально формируется в виде хряща, далее трансформируется в кость путем эндохондрального окостенения. На ранних стадиях эмбрионального развития здесь формируются участки окостенения, сохраняющие в дальнейшем хрящевые синхондрозы (клиновидно-затылочный, межклиновый, клиновидно-решетчатый), являющиеся важными участками роста, путем клеточной гиперплазии.

3.Назомаксиллярный комплекс. Растет за счет интрамембранного окостенения

вшвах, соединяющих верхнюю челюсть с основанием черепа и поверхностной реконструкции. Последняя имеет более важное значение в формировании верхней челюсти, чем свода черепа. В процессе роста и развития челюстнолицевой области, верхняя челюсть смещается вниз и кпереди («из-под черепа»).

4.Нижняя челюсть. Развивается путем эндохондральной и периостальной активности. В хряще, покрывающем поверхность нижнечелюстного мыщелка

32

наблюдается гиперплазия, гипертрофия и внутрихрящевая замена. Остальные части нижней челюсти растут посредством аппозиционной реконструкции поверхности.

Одной из наиболее значимых патологий, возникающих в период эмбрионального развития и являющихся прямым нарушением нормального процесса формирования челюстно-лицевой области, являются врожденные несращения верхней губы и неба.

Врожденные несращения верхней губы и неба являются одним из самых распространенных пороков развития у человека, составляющих около 30% всей врожденной патологии. По данным ВОЗ частота рождения детей с врожденными несращениями верхней губы и неба составляет 0.5-1.5: 1000 новорожденных. В России эта цифра увеличена до 0.6-5.3: 1000, при этом за последние 100 лет частота возникновения несращений возросла в 3 раза, и в следующие 50 лет прогнозируется её дальнейшее увеличение еще в 2 раза.

Такую тенденцию можно объяснить увеличением содержания тератогенов в окружающей среде, увеличением числа генетических носителей за счет возросшего уровня их медицинской реабилитации. Частота рождаемости детей с несращением в семьях, где один из родителей имеет в анамнезе данную патологию составляет 1:20.

Этиология врожденных несращений верхней губы и неба до конца не изучена. Считается, что это полифакторное расстройство индивидуального внутриутробного развития. Среди причин называются отягощенная наследственность (несращения в составе синдромов), вирусные заболевания в первые 8 недель беременности, ионизирующее излучение, авитоминозы, стресс, травмы.

Несращения верхней губы и неба классифицируются следующим образом: изолированные несращения губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; и сочетанные несращения твердого неба и альвеолярного отростка, губы и твердого неба, твердого и мягкого неба. Также несращения подразделяются на одно- и двусторонние.

Несращения верхней губы возникают в результате недостаточного слияния среднего носового и бокового носового отростков на 6-й неделе внутриутробного развития. Могут быть односторонними (право-, левосторонние), и двусторонними (симметричные и асимметричные); частичными – дефект распространяется до дна носового хода, или полными – дефект распространяется на нижний носовой ход.

При полном несращении верхней губы в 60% случаев наблюдается несращение альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Кроме того, различают также срединные несращения верхней губы (встречаются очень редко), характеризующиеся вертикальным вдавлением кожи по средней линии

33

верхней губы, под которым определяется расхождение круговой мышцы рта. В редких случаях наблюдаются врожденные несращения обеих губ.

Несращения неба характеризуются наличием широкого сообщения между носовой и ротовой полостями, что приводит к нарушению дыхания, питания и речи. Принято различать неполные и полные, левосторонние и правосторонние, сквозные или несквозные несращения неба.

Неполные несращения распространяются на язычок и/или мягкое небо. Сквозные несращения распространяются на все твердое небо и альвеолярный отросток, захватывая мягкое небо и язычок.

Среди односторонних несращений неба чаще встречаются левосторонние. Двусторонние несращения, как правило, сочетаются с двусторонним несращением альвеолярного отростка и губы. При этом сошник оказывается не сращенным с небными пластинками. Межчелюстная кость с сошником выступает вперед.

Редко встречаются скрытые несращения мягкого и твердого неба (подслизистые). При этом наблюдается несращение мышц обеих половин мягкого неба, а иногда и пластинок твердого неба.

Врожденные несращения лица представляют собой тяжелый порок развития, влекущий за собой серьезные функциональные нарушения – сосания, глотания, а впоследствии жевания, что в свою очередь ведет к отклонению в развитии ребенка, а иногда, при аспирации содержимого полости рта, к смертельному исходу в первые недели жизни. Нарушается правильное звукообразование, с возрастом выявляется дефект речи: речь становится невнятной, звуки приобретают носовой оттенок.

Лечение детей с несращениями верхней губы и неба подразумевает строгую этапность, что позволяет получать удовлетворительные с точки зрения анатомии, функции и эстетики результаты реабилитации (рис. 2.16).

Рис. 2.16 Комплексное лечение пациента с двусторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

34

Предхирургическая ортодонтическая подготовка проводится в неонатальном периоде перед хирургическим вмешательством. Ее целью является аппаратурное перемещение разделенных сегментов верхней челюсти в положение, уменьшающее размеры дефекта и облегчающее его дальнейшее оперативное устранение. Это достигается путем применения специальных формирующих пластинок и внешней тяги, давящей повязки. Одним из наиболее важных этапов лечения, облегчающим проведение ортодонтического лечения и протезирования в будущем, является аутоостеопластика альвеолярного дефекта.

После первичного хирургического ушивания дефекта неба мягкотканым лоскутом, альвеолярная кость не образуется, сохраняется костный дефект, наилучшим способом устранения которого, является индукция прорезывания постоянного зуба с формированием кости по пути прорезывания. Так формируется полноценная альвеолярная кость, а корни зубов в зоне несращения получают поддержку в виде костных перегородок. До введения в практику этой процедуры зубы в зоне несращения имели неблагоприятный пародонтологический прогноз, с перспективой формирования патологических карманов и угрозой утраты зубов. Кроме того, было невозможно ортодонтическое перемещение зубов по дуге в сторону дефекта, а в случаях адентии невозможно протезирование с опорой на дентальный имплантант в данной области.

После заполнения костного дефекта по всей протяженности остеотропным материалом (аутогенная губчатая кость, забор из повздошного гребня, свода черепа или симфиза нижней челюсти), клык прорезывается с формированием полноценной кости и поддерживающего аппарата альвеолы.

Решающее значение имеет выбор времени проведения графтинга. Эмпирически было установлено, что оптимальным является период прорезывания клыка, когда рентгенологически определяется сформированный на ½ - ⅔ длины корень (хронологически 8-11 лет).

Ортодонтическое лечение пациентов с несращениями верхней челюсти, как правило, затруднено из-за сагиттального несоответствия в размерах челюстей, формирования мезиальной окклюзии, как правило, обусловленной отставанием в росте верхней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскости из-за послеперационных рубцов.

В случае незначительного скелетного несоответствия есть возможность зубоальвеолярной компенсации. Однако у этого подхода существуют ограничения: хирургически восстановленная верхняя губа значительно менее эластична, содержит тугую рубцовую соединительную ткань и хуже адаптируется к проклинации верхних резцов. В связи с этим, в ряде случаев возникает

35

необходимость в хирургической реконструкции окклюзии с удлинением и расширением верхней челюсти после завершения роста скелета пациента.

Хирургическое выдвижение верхней челюсти, как правило, сочетают с дистальным смещением нижней челюсти. Изолированное выдвижение верхней челюсти, как правило, затрудненно из-за малой эластичности мягких тканей губы, содержащих рубцовую соединительную ткань, с бедной васкуляризацией прооперированного ранее неба, что затрудняет процесс заживления.

Кроме того, значительное выдвижение верхней челюсти может приводить к велофарингеальной недостаточности, которая, в свою очередь, вызывает нарушение глотания и речи (гиперназализация). После или во время ортогнатического вмешательства для предупреждения подобных осложнений проводят фарингоконстрикцию с одновременным формированием лоскута на задней стенке глотки, который компенсирукт недостаточность работы небной занавески (рис. 2.17).

Рис. 2.17 Результат лечения пациента с правосторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба. А- внешний вид и окклюзия пациента до и после лечения, Б- схема фарингоконстриеции.

Если несоответствие в размере верхней челюсти потребует ее выдвижения более чем на 10 мм, прибегают к дистракционному остеогенезу (рис. 2.18).

36

Рис. 2.18 Дистракционный остеогенез верхней челюсти при ее значительном недоразвитии.

Период новорожденности

К моменту рождения зубочелюстная система человека обладает следующими характеристиками:

1.Дистальное положение нижней челюсти (физиологическая ретрогнатия). Физиологическое приспособление для прохождения через родовые пути. Впоследствии устраняется в процессе естественного вскармливания – во время кормления ребенок прижимает сосок языком к небу, в результате чего происходит выдвижение нижней челюсти (рис.2.19). Недостаточное по продолжительности естественное вскармливание, наравне с наследственными факторами, является одной из причин формирования дистальной глубокой окклюзии. Патология, требующая немедленной коррекции в период новорожденности – выраженное укорочение уздечки языка с невозможностью как естественного, так и искусственного вскармливания. Оперативное вмешательство подразумевает горизонтальное пересечение уздечки языка в первые часы жизни и немедленное прикладывание к груди.

37

Рис. 2.19 Схема выдвижения нижней челюсти при естественном вскармливании.

2. Наличие зачатков всех временных зубов, первых постоянных моляров и резцов. Болезни матери (в основном инфекционные заболевания, применение антибактериальной терапии) могут быть причиной нарушения строения твердых тканей этих зубов.

Период временного прикуса

Период временного прикуса подразделяется на формирующийся временный прикус (с момента прорезывания первого временного зуба) – 6-36 мес.; и сформированный временный прикус – 36-54 мес., характеризующийся снижением темпов роста челюстей и окончанием формирования корней временных зубов (Табл. 2.1)

Таблица 2.1 Сроки формирования временных зубов.

Период сформированного временного прикуса характеризуется наличием 20 временных зубов, форма зубных рядов – полукруглая, смыкание зубов плотное, равномерное (рис. 2.20).

Рис. 2.20 Сформированный временный прикус.

Адентия

Наиболее распространенные виды патологии в период временного прикуса – адентия (отсутствие зачатков зубов), деформация окклюзионной плоскости и/или нарушение положения отдельных зубов в результате вредных привычек и кариес временных зубов.

При отсутствии своевременного прорезывания зубов в полости рта ребенок подлежит диспансеризации у врача-ортодонта с регулярными осмотрами периодичностью 1 раз в 6-12 месяцев. При формировании деформации зубных рядов, а также выраженного несоответствия положения челюстей, обусловленного отсутствием зубов, показано применение съемных лечебнопрофилактических аппаратов. Рентгенологическое исследование, как правило, не проводится, т.к. информация, полученная при его проведении не представляется ценной ни с диагностической, ни с лечебной точки зрения.

Вредные привычки. К ним относятся: вредные привычки сосания (пальцев, губ, щек, предметов), инфантильное глотание, ротовое дыхание (при отсутствии объективных препятствий для носового дыхания в виде аденоидов или врожденного искривления носовой перегородки). Вредные привычки сосания, как правило, приводят к деформациям зубных рядов или нарушениям положения отдельных зубов, вследствие постоянной однотипной нагрузки.

39

Деформация при этом по форме соответствует предмету/пальцу, который сосет ребенок. При своевременном устранении вредной привычки деформация подвергается саморегуляции и не требует аппаратурной коррекции. Борьба же с вредной привычкой обязательно должна включать анализ факторов, приведших к ее развитию (раннее отнятие от груди, психо-эмоциональный стресс у ребенка, нестабильный эмоциональный фон в семье и т.д.), и нередко подразумевает, помимо консультирования с врачом-ортодонтом, семейно-психологическое консультирование.

Инфантильное глотание характеризуется прокладыванием языка между зубами и напряжением круговой мышцы рта при попытке проглотить слюну. К моменту прорезывания резцов верхней и нижней челюсти, язык должен переместиться в верхний этаж ротовой полости и при глотании упираться в небо за верхними резцами. Отсутствие данного функционального перехода характеризуется, как инфантильное глотание. Довольно быстро приводит к изменению наклона резцов верхней и нижней челюсти в сторону преддверия с формированием вертикальной щели между зубами. Кроме того, инфантильное глотание может быть обусловлено укорочением уздечки языка, не столь выраженным, чтобы препятствовать вскармливанию, но достаточным для того, чтобы препятствовать перемещению языка в верхний отдел ротовой полости. Лечение строится на основании этиологии состояния. При вредной привычке без анатомических нарушений весьма эффективна миогимнастика, направленная на укрепление мышцы языка и формирование привычки упираться языком в небо при глотании (режим – 20 мин. 2 раза в день в форме игры). Упражнения также помогают при нарушениях произношения зубных звуков и буквы «р». При укорочении уздечки языка определяют показания к хирургическому вмешательству, которое подразумевает пластику уздечки встречными треугольными лоскутами по Лимбергу. Горизонтальное пересечение противопоказано ввиду высокой вероятности формирования рубца, усугубляющего укорочение уздечки.

Ротовое дыхание может быть обусловлено объективными препятствиями дышать носом (аденоиды, врожденное искривление носовой перегородки) или являться вредной привычкой, сохранившейся после устранения вышеозначенных факторов. Ротовое дыхание вследствие увеличения тонуса щечной мышцы, приводит к сужению зубных рядов, главным образом, верхнего, в тяжелых случаях формируется т.н. «готическое небо» и открытый прикус, трудно поддающийся консервативному лечению в дальнейшем. Аденоидная ткань должна подвергаться инволюции в возрасте 5-6 лет, если этого не происходит, решается вопрос о ее хирургическом удалении. Если разрастание аденоидной ткани чрезмерно и в значительной степени блокирует носовое дыхание, вопрос о хирургическом лечении ставится в более раннем возрасте. Врожденное искривление носовой перегородки и связанный этим вазомоторный ринит следует дифференцировать с аллергическим ринитом. В первом случае ставится вопрос о хирургическом лечении, во втором – назначается

40