Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Профилактика венозных тромбозов и эмбо/ лии у больных, находящихся на постельном ре жиме: 40 мг 1 р/сут в течение 6—14 дней.

Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее: 1,5 мг/кг 1 р/сут или 1 мг/кг 2 р/сут. У больных с осложнениями тромбоэмболии — 1 мг/кг 2 р/сут. Длительность лечения — 10 дней. Желательно сразу же начать терапию пероральными антико агулянтами, при этом терапию эноксапарином необходимо продолжать до достижения доста точного антикоагулянтного эффекта (Междуна родный нормализующий коэффициент 2—3).

Лечение нестабильной стенокардии и ин/ фаркта миокарда без зубца Q: 1 мг/кг каждые 12 ч при одновременном назначении ацетилса лициловой кислоты в дозе 100—325 мг 1 р/сут. Средняя продолжительность терапии составля ет 2—8 дней (до стабилизации клинического со стояния больного).

Профилактика тромбообразования в экстра/ корпоральном кровотоке во время гемодиализа: 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу снижают до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг — при одинарном сосудистом доступе. При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный учас ток шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасо вого сеанса, однако при обнаружении фибрино вых колец при более продолжительном гемодиа лизе можно дополнительно ввести 0,5—1 мг/кг.

При тяжелой почечной недостаточности дозу снижают в зависимости от величины КК: при КК менее 30 мл/мин — 1 мг/кг 1 р/сут с лечебной целью и 20 мг 1 р/сут — с профилактической це лью. При легкой и умеренной почечной недоста точности коррекции дозы не требуется.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nУгрожающий аборт.

nАневризма головного мозга или расслаива ющаяся аневризма аорты (за исключением хи рургического вмешательства).

nГеморрагический инсульт (установленный или подозреваемый).

nКровотечение.

nТяжелая неконтролируемая артериальная ги пертензия.

nТяжелая эноксапарин или гепарин индуци рованная тромбоцитопения (на протяжении последних месяцев).

Предостережения, контроль терапии

nЛечение проводится строго под наблюдением врача и контролем количества тромбоцитов в крови. При развитии гепариновой тромбоцито пении требуется немедленная отмена препарата.

nПри проведении гемодиализа препарат вводят только п/к или в/в.

nНизкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, их вводят строго по инст рукции.

nПри снижении числа тромбоцитов ниже нормы на 30—50%, а также при появлении признаков внутреннего кровотечения (мелена или обна ружение свежей крови в кале, рвота кровью, гипохромная анемия) эноксапарин натрия от меняют. При тромбоцитопении, индуцирован ной гепарином, в анамнезе эноксапарин натрия назначают в исключительных случаях из за риска иммуноаллергической тромботической тромбоцитопении, проявляющейся на 5—21 й день после введения. Тесты на агрегацию тром боцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, мо жет сохраняться в течение нескольких лет.

nОписаны редкие случаи возникновения гема томы спинного мозга при лечении эноксапари ном натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необрати мого паралича. Риск возникновения этих явле ний снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при уве личении дозы препарата, а также при исполь зовании проникающих эпидуральных катете ров после операции или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих влияние на гемостаз (в т.ч. НПВС). Риск также повышается при травмати ческом воздействии или повторной спинномоз говой пункции. При назначении антикоагу лянтной терапии во время проведения эпиду ральной/спинальной анестезии необходимо особо тщательное, постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологиче ских симптомов (срединные боли в спине, на рушение сенсорных и моторных функций, в т.ч. онемение или слабость в нижних конечностях, нарушение функции ЖКТ или мочевого пузы ря). При выявлении симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима сроч ная диагностика и лечение, включающее при необходимости спинальную декомпрессию.

nНет данных об эффективности и безопасности применения препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца.

nВ дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, препарат существенно не влияет на время кровотечения и общие коагуляционные показатели, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном. При повышении дозы мо жет удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в мони торинге его активности.

nВ случае развития острой инфекции профи лактическое назначение эноксапарина натрия оправдано, только если имеются следующие факторы риска венозного тромбоза: возраст более 75 лет, злокачественные новообразова ния, тромбозы и эмболии в анамнезе, ожире ние, гормональная терапия, сердечная недо статочность, хроническая дыхательная недо статочность.

nБезопасность и эффективность применения у детей не установлена.

С осторожностью назначать:

nво время проведения спинальной или эпиду ральной анестезии (из за опасности развития гематомы);

nпри состояниях, связанных с риском кровоте чения — нарушениях свертывания крови (в т.ч. при гемофилии, тромбоцитопении, гипокоагу ляции, болезни Виллебранда и др.);

nпри недавних родах;

nпри тяжелом сахарном диабете;

nпри бактериальном эндокардите (остром или подостром);

nпри язвенной болезни желудка или двенадца типерстной кишки, др. эрозивно язвенных по ражениях ЖКТ;

nпри внутриматочной контрацепции;

nво время неврологической или офтальмологи ческой операции (недавно перенесенной или предполагаемой);

nпри перикардите или перикардиальном вы поте;

nпри лучевой терапии (в т.ч. недавно перенесен ной);

nпри почечной или печеночной недостаточности;

nпри диабетической или геморрагической рети нопатии;

nво время спинномозговой пункции (в т.ч. недав но перенесенной);

nпри тяжелой травме (особенно ЦНС);

nпри активном туберкулезе;

nпри острых заболеваниях дыхательной или мо чевыводящей систем;

nпри тяжелом васкулите;

nпри открытых обширных ранах;

nпри артериальной гипертензии.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nповышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны системы крови и гемостаза:

nточечные кровоизлияния (петехии);

nэкхимозы;

nредко — гематома;

nредко — геморрагический синдром (в т.ч. за брюшинные и внутричерепные кровотечения, вплоть до летального исхода);

nасимптоматическая тромбоцитопения (в пер вые дни лечения);

nредко — иммуноаллергическая тромбоцитопе ния (на 5—21 й день лечения) с развитием ри

кошетных тромбозов (гепариновая тромботи ческая тромбоцитопения).

Аллергические реакции:

nсистемные и кожные аллергические реакции.

Со стороны нервной системы:

nвнутриспинальная гематома с развитием вре менных или постоянных параличей.

Местные реакции:

nгиперемия и болезненность в месте введения;

nвозникновение плотных воспалительных уз лов;

nнекроз в месте введения, которому предшест вует пурпура или эритематозные бляшки.

Передозировка

Симптомы: кровоточивость.

Лечение: протамина сульфат (1 мг протамина нейтрализует анти IIА активность, вызывае мую 1 мг эноксапарина натрия); высокие дозы устраняют анти Ха активность эноксапарина натрия на 60%.

Взаимодействие

Синонимы

Клексан (Франция)

Эпросартан

(Eprosartan)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Форма выпуска

Табл., п.о., 200 мг; 300 мг; 400 мг; 600 мг

Механизм действия

Антагонист рецепторов ангиотензина II, избира тельно действует на рецепторы ангиотензина II (подтип АТ1) в сосудах, сердце, почках и коре надпочечников, образует с ними прочную связь с последующей медленной диссоциацией. Преду преждает развитие или ослабляет эффекты ан гиотензина II, угнетает активность ренин ангио тензиновой системы. Уменьшает артериальную вазоконстрикцию, ОПСС, давление в малом кру ге кровообращения, реабсорбцию воды и натрия в проксимальном сегменте почечных канальцев, секрецию альдостерона, эндотелина, аргинин вазопрессина.

Блокирует пресинаптические АТ1 рецепторы симпатических нейронов в ЦНС, угнетает вы свобождение норадреналина и эффект симпати ческой стимуляции. При длительном примене нии ингибирует пролиферативные эффекты ан гиотензина II в отношении клеток гладких мышц сосудов и миокарда.

Предупреждает или способствует обратному развитию гипертрофии миокарда. Не проявляет свойств агониста (не влияет на состояние ионных каналов, участвующих в регуляции сердечно сосудистой системы). Повышает почечный кро воток и скорость клубочковой фильтрации, уменьшает экскрецию альбуминов (нефропро тективное действие). Повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечной недостаточностью. Не оказывает влияния на ли пидный, углеводный и пуриновый обмен. Дозо зависимо снижает АД у 50—70% больных арте риальной гипертензией.

Основные эффекты

nВазодилатирующее, гипотензивное и диурети ческое действия.

nГипотензивное действие после приема одно кратной дозы сохраняется в течение 24 ч, ста билизация состояния при регулярном при еме — через 2—3 нед.

nПри прекращении лечения не вызывает синд рома отмены.

Фармакокинетика

После приема внутрь разовой дозы 300 мг био/ доступность — около 13%. Связь с белками плаз мы высокая (98%) и сохраняется постоянной по сле достижения уровня терапевтической кон центрации. Tmax — 1—2 ч. Прием пищи снижает абсорбцию и на 25% снижает величину Cmax в плазме. При увеличении дозы от 100 мг до 800 мг концентрация в плазме увеличивается незначи тельно. T1/2 — 5—9 ч. Объем распределения — 13 л, общий клиренс — 130 мл/мин.

Выводится в основном в неизмененном виде через кишечник и почками. Незначительная часть (менее 2%) выводится почками в виде глю куронидов. После приема внутрь выводится с калом (90%) и мочой (7%), после в/в введения —

61% и 37% соответственно. 20% от содержания в моче составляют глюкурониды, 80% — неизме ненный препарат.

Практически не кумулирует.

Масса тела, половые и расовые различия не оказывают влияние на фармакокинетику эпро сартана. У лиц моложе 18 лет фармакокинетика не изучалась. У здоровых пожилых людей после приема внутрь разовой дозы препарата величи на Tmax и AUC вдвое выше по сравнению с моло дыми людьми.

При умеренной степени хронической почеч ной недостаточности (клиренс креатинина от

30 до 59 мл/мин) величины AUC и Cmax на 30%, а при тяжелой степени (клиренс креатинина 5 до

29 мл/мин) — на 50% выше по сравнению со здо ровыми людьми. Свободная фракция не изменя ется при легкой и умеренной степени хрониче ской почечной недостаточности, но увеличива ется почти в 2 раза у пациентов с тяжелой степе нью хронической почечной недостаточности.

При печеночной недостаточности после при

ема внутрь разовой дозы 100 мг AUC (но не Cmax) возрастает почти на 40% по сравнению со здоро

выми людьми. Возраст и степень недостаточнос ти функции печени и/или почек не влияют на величину связывания с белками плазмы. Кор ректировка дозы при печеночной недостаточно сти и/или ХПН не требуется. Практически не выводится при гемодиализе (клиренс — менее 1 л/ч). В эксперименте установлено, что эпро сартан выделяется с грудным молоком.

Показания

n Артериальная гипертензия.

Способ применения и дозы

Внутрь, по 600 мг 1 р/сут. При необходимости до зу повышают до 800 мг/сут за 1—2 приема (меж ду приемами пищи). Максимальный гипотензив ный эффект развивается, как правило, через 2— 3 нед лечения. Эпросартан применяют как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии (в т.ч. с тиазидными диуретиками, бло каторами медленных кальциевых каналов).

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nБеременность.

nПериод лактации.

nДвусторонний стеноз почечных артерий.

nСтеноз почечной артерии единственной почки.

nПервичный гиперальдостеронизм.

n Почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин).

n Детский возраст.

Предостережения, контроль терапии

С осторожностью назначать:

nпри стенозе аортального и/или митрального клапанов;

nпри гипертрофической обструктивной кардио миопатии;

nпри тяжелой сердечной недостаточности;

nпри гиперкалиемии;

nпри ишемической болезни сердца.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы: n диарея.

Со стороны нервной системы:

nголовная боль;

nболь в спине;

nголовокружение;

nслабость.

Со стороны дыхательной системы:

nодышка;

nкашель;

nринит.

Аллергические реакции:

nангионевротический отек.

Другие эффекты:

nзагрудинная боль.

Передозировка

Симптомы: артериальная гипотензия. Лечение: проведение симптоматической тера

пии. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие

Синонимы

Теветен (Великобритания), Теветен (Нидерланды)

Механизм действия

Синтетический циклический пептид, содержа щий 6 аминокислот и меркаптопропиониловый остаток — дезаминоцистеинил. Ингибитор агре гации тромбоцитов, принадлежащих к классу RGD (аргинин глицин аспартат) — стимулято ров: подавляет агрегацию тромбоцитов, преду преждая связывание фибриногена, фактора Вил лебранда и др. адгезивных лигандов с гликопро теиновыми IIb/IIIa рецепторами тромбоцитов.

При в/в введении вызывает подавление агре гации тромбоцитов, степень которого зависит от дозы и концентрации препарата.

Ингибирование агрегации тромбоцитов явля ется обратимым; через 4 ч после прекращения инфузии функция тромбоцитов восстанавлива ется более чем на 50%.

Не оказывает заметного влияния на протром биновое время и АЧТВ.

Основные эффекты

n Антиагрегантное действие.

Фармакокинетика

Имеет линейный и дозозависимый характер при струйном введении в дозе от 90 до 250 мкг/кг и инфузии со скоростью от 0,5 до 3 мкг/кг/мин. При введении препарата по рекомендуемой схе ме (болюс, затем инфузия) его концентрация в плазме быстро достигает Cmax, затем немного снижается и приходит к равновесию в течение 4—6 ч. При коронарной ангиопластике этого сни жения можно избежать путем введения второго болюса в дозе 180 мкг/кг через 10 мин после пер вого.

Связь с белками плазмы — 25%. T1/2 — 2,5 ч, клиренс — 55—58 мл/кг/ч и объем распределе ния — 185—260 мл/кг.

У здоровых людей доля почечного клиренса от общего — 50%; большая часть выводится почка ми в неизмененном виде и в виде метаболитов. В плазме человека основные метаболиты не об наружены.

Показания

nОстрый коронарный синдром (в т.ч. нестабиль ная стенокардия, острый инфаркт миокарда).

nТромботичесая окклюзия пораженной артерии и острых ишемических осложнений при прове дении чрескожной транслюминальной коро нарной ангиопластики (ЧТКА), включая ин тракоронарное стентирование.

в течение 72 ч (или до выписки из стационара, ес ли она происходит раньше). При проведении ЧТКА по неотложным показаниям инфузию продолжают еще в течение 18—24 ч после вме шательства (максимальная общая продолжи тельность терапии — 96 ч). Больным с массой те ла свыше 121 кг вводят не более 22,6 мг препара та в виде болюса и не более 15 мг/ч (при концен трации креатинина ниже 0,18 ммоль/л) или 7,5 мг/ч (креатинин — 0,18—0,36 ммоль/л) в ви де инфузии.

При чрескожной транслюминальной коро/ нарной ангиопластике: непосредственно перед началом манипуляции в/в болюсно — 180 мкг/кг, затем в виде непрерывной инфузии — 2 мкг/кг/мин (при концентрации креатинина сы воротки ниже 0,18 ммоль/л) или 1 мкг/кг/мин (при концентрации креатинина сыворотки 0,18—0,36 ммоль/л). Через 10 мин после первого болюса вводят еще 180 мкг/кг болюсно. Инфу зию продолжают в течение 18—24 ч или до вы писки больного из стационара, если она происхо дит раньше. Минимальная продолжительность введения — 12 ч. Больным с массой тела свыше 121 кг вводят не более 22,6 мг в виде болюса и не более 15 мг/ч (креатинин ниже 0,18 ммоль/л) или 7,5 мг/ч (креатинин 0,18—0,36 ммоль/л) в виде инфузии. Пожилым больным коррекция доз не требуется.

Дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарина.

Острый коронарный синдром: ацетилсалицило вая кислота внутрь, в дозе 160—325 мг ежеднев но; гепарин для поддержания АЧТВ в пределах 50—70 сек: при массе тела более 70 кг — 5000 ЕД болюсно, затем 1000 ЕД/ч инфузионно, при мас се тела менее 70 кг — 60 ЕД/кг болюсно, затем 12 ЕД/кг/ч инфузионно. Если при этом произво дится чрескожная транслюминальная коронар ная ангиопластика, вводят дополнительно гепа рин болюсно для поддержания АЧТВ более 50 сек; после завершения ЧТКА инфузия гепа рина не рекомендуется.

При чрескожной транслюминальной коронар ной ангиопластике: ацетилсалициловая кисло та — 160—325 мг внутрь за 1—24 ч до начала ЧТКА и далее ежедневно постоянно; гепарин — 60 ЕД/кг болюсно, если больной не получал гепа рина в течение 6 ч до начала ЧТКА. Для поддер жания АЧТВ более 50 сек вводят дополнительно гепарин болюсно; по окончании ЧТКА инфузия гепарина не рекомендуется.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nГеморрагический диатез в анамнезе или выра женные патологические кровотечения в пре дыдущие 30 дней.

nВыраженная артериальная гипертензия (сис толическое АД выше 200 мм рт. ст. или диасто лическое АД выше 110 мм рт. ст.) на фоне гипо тензивной терапии.

nБольшие хирургические вмешательства в те чение предыдущих 6 нед.

nМозговой инсульт в предыдущие 30 дней или геморрагический инсульт в анамнезе.

nОдновременное или запланированное приме нение др. ингибитора IIb/IIIa рецепторов тром боцитов для парентерального введения.

nНеобходимость проведения гемодиализа в свя зи с почечной недостаточностью у больных, ко торым по клиническим показаниям требуется введение тромболитиков (при остром трансму ральном инфаркте миокарда с новым патоло гическим зубцом Q, повышением сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ).

nПериод лактации.

nВозраст до 18 лет.

Предостережения, контроль терапии

nПредназначен для использования только в ус ловиях стационара.

nПеред началом лечения все пациенты должны быть тщательно обследованы с целью выявле ния возможных кровотечений, особенно жен щины, пожилые пациенты, а также пациенты с низкой массой тела, как имеющие наибольший риск геморрагических осложнений.

nРиск кровотечения наиболее велик в месте ар териального доступа у больных, которым про водится ЧТКА. Необходимо внимательно сле дить за местами возможного кровотечения (в т.ч. за местом катетеризации); следует также проявлять настороженность в отношении воз можного кровотечения из ЖКТ и мочеполовых путей, забрюшинных кровотечений.

nСледует соблюдать осторожность при одновре менном применении с др. препаратами, влия ющими на систему гемостаза, включая тромбо литики, антикоагулянты, декстран, аденозина фосфат, НПВС, сульфинпиразон, антиагреганты.

nЕсли во время лечения возникает необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве, введение препарата следует немедленно пре кратить. Перед проведением планового хирурги ческого вмешательства введение препарата пре кращают заблаговременно, чтобы функция тромбоцитов восстановилась до нормы.

nВ период лечения необходимо ограничить чис ло артериальных и венозных пункций, исклю чить в/м инъекции, а также применение моче вых катетеров, интубационных трубок и назо гастральных зондов. Для в/в доступа не следу ет использовать вены, не подвергающиеся ком прессии (подключичная, яремная).

nВ случае возникновения серьезного кровотече ния, которое не удается остановить путем на ложения давящей повязки, следует немедлен но прекратить введение препарата и гепарина.

nРиск кровотечения наиболее велик в месте вве дения катетера в бедренную артерию при про ведении ЧТКА. Следует соблюдать осторож ность и убедиться в том, что пунктирована

только передняя стенка бедренной артерии. Систему для введения из бедренной артерии можно удалить после восстановления коагуля ционной функции до нормы: АЧТВ — менее 45 сек, что обычно происходит через 3—4 ч по сле прекращения введения гепарина. После удаления системы для введения следует осу ществить гемостаз с последующим тщатель ным наблюдением в течение минимум 2—4 ч до выписки из стационара. При снижении количе ства тромбоцитов ниже 100 000/мкл введение препарата и гепарина следует прекратить и осуществить необходимые лечебные меропри ятия. Если в анамнезе отмечались случаи тромбоцитопении при применении др. паренте ральных ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, то необходи мо особо тщательное наблюдение.

nМожет отмечаться обратимое 5 кратное уве личение времени кровотечения. Время крово течения возвращается к исходным показате лям в течение 2—6 ч после прекращения вве дения препарата.

nНе рекомендуется применять одновременно с низкомолекулярным гепарином в связи с от сутствием опыта. Применение гепарина реко мендуется во всех случаях при отсутствии противопоказаний к его использованию.

nДо начала терапии для выявления возможных нарушений гемостаза рекомендуется опреде ление протромбинового времени (ПВ), АЧТВ, сывороточного креатинина, числа тромбоци тов, Hb, гематокрита. Последние 3 показателя следует непрерывно мониторировать в тече ние 6 ч после начала терапии, затем 1 р/сут на всем протяжении терапии (или чаще — в слу чае снижения показателей). При тромбоцито пении ниже 100 000 мкл следует проводить по вторные анализы для исключения псевдо тромбоцитопении; введение гепарина следует прекратить.

nПеред введением раствор следует проверить на наличие помутнения или посторонних час тиц; раствор можно вводить только при их от сутствии. Во время введения защиты раствора от света не требуется.

С осторожностью назначать: n при беременности.

Побочные эффекты

Со стороны системы гемостаза:

nмалые кровотечения (в т.ч. макрогематурия) чаще наблюдаются при одновременном приме нении с гепарином;

nбольшие кровотечения;

nкрайне редко — внутричерепное кровоизлия ние;

nв единичных случаях — фатальные кровотече ния.

Со стороны системы крови: n тромбоцитопения.

Передозировка

Симптомы: кровотечение.

Лечение: отмена препарата, симптоматическая терапия.

Взаимодействие

Синонимы

Интегрилин (Бельгия)

Эсмолол

(Esmolol)

β1 адреноблокаторы

Форма выпуска

Р р д/ин. 10 мг/мл Конц. д/инф. 250 мг/мл

Механизм действия и основные эффекты

См. «Атенолол».

Лишен внутренней СМА и мембраностабили зирующей активности. Оказывает ультракорот кое действие.

Действие наступает с момента введения, полный терапевтический эффект развивается через 2 мин после введения и заканчивается через 10—20 мин после прекращения инфу зии.

Фармакокинетика

Связь с белками плазмы после в/в введения со ставляет 55%. Css достигается в пределах 5 мин при использовании нагрузочной дозы и через 30 мин — без нее. Быстро гидролизуется эстера зами в эритроцитах до свободного кислого мета болита (его активность составляет 1/1500 актив ности эсмолола) и метанола. T1/2 — 9 мин, сво бодного кислого метаболита — 3,7 ч (при ХПН увеличивается в 10 раз). Выводится почками в виде метаболита.

Показания

nСинусовая и суправентрикулярная тахикардия.

nМерцательная аритмия.

nАртериальная гипертензия, в т.ч. во время и после операций.

Способ применения и дозы

В/в болюсно или капельно. Дозу устанавливают путем введения серий нагрузочных и поддержи вающих доз.

При аритмиях первоначально с помощью до зирующего устройства в течение 1 мин вводят нагрузочную дозу 500 мкг/кг, затем со скоро стью 50 мкг/кг/мин в течение последующих 4 мин; при достижении желаемого эффекта — поддерживающая доза 25 мкг/кг/мин. Возмож ны перерывы от 5 до 10 мин между повторным введением. При недостаточно выраженном эф фекте к концу 5 мин следует повторить введение нагрузочной дозы, затем в течение 4 мин ввести 100 мкг/кг/мин (при повторных попытках эта доза может быть увеличена до 150 и затем до 200 мкг/кг/мин).

При достижении желаемой степени сниже ния ЧСС для стабилизации состояния пациен та можно использовать пропранолол (10— 20 мг каждые 4—6 ч внутрь), верапамил (80 мг каждые 8 ч), дигоксин (0,125—0,5 мг каждые 6 ч внутрь или в/в), а также хинидин (200 мг каждые 2 ч внутрь). На фоне приема первой дозы одного из указанных препаратов в тече ние 1 ч доза эсмолола может быть уменьшена на 50%. В случае стабильного состояния паци ента после приема первой или введения вто рой дозы альтернативного препарата инфузия может быть прекращена. Во время операцион ной анестезии — в/в болюсно 80 мкг в течение 15—30 с, затем инфузия со скоростью 150— 300 мкг/мин.

Артериальная гипертензия или аритмия во время или после операций — в/в 250—500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в/в ка пельно в течение 4 мин 50 мкг/кг/мин (поддержи вающая доза). При отсутствии эффекта вводят повторно, до 4 раз (нагрузочную и поддержива ющую дозу, увеличивая каждую последующую поддерживающую дозу на 50 мкг/кг/мин). Мак симальная поддерживающая доза для взрос лых — 200 мкг/кг/мин. Детям при наджелудоч ковой аритмии — в/в капельно 50 мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы (при необходи мости) каждые 10 мин до 300 мкг/кг/мин.

Противопоказания

См. «Атенолол».

nКровотечение.

nГиповолемия.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно/сосудистой системы:

nвыраженное снижение АД (симптоматиче ское — 12%, бессимптомное — 25%);

nнарушения периферического кровообращения (1%);

nменее 1%: брадикардия, сердцебиение, атрио вентрикулярная блокада, асистолия желудоч ков, отек легких, коллапс, тромбофлебит, при лив крови к лицу, периферические отеки.

Со стороны нервной системы:

nсонливость (3%);

nбеспокойство (3%);

nголовная боль (2%);

nажитация (2%);

nспутанность сознания (2%);

nчувство усталости (2%);

nменее 1% — головокружение, парестезии, ас тения, депрессия, судороги, нарушения мыш ления, вкуса, зрения, речи.

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота (7%);

nрвота (1%);

nменее 1% — сухость во рту, снижение аппети та, абдоминальная боль, запор.

Со стороны дыхательной системы:

nменее 1% — заложенность носа, боль и хрипы в грудной клетке, затруднение дыхания, бронхо спазм, одышка.

Со стороны мочевыделительной системы:

nменее 1% — нарушение мочеиспускания.

Со стороны кожи и ее производных:

nменее 1% — бледность или изменение окраски кожных покровов, акроцианоз, эритема, не кроз кожи (при случайном экстравазальном введении);

nпотливость.

Местные реакции:

nгиперемия, припухлость в месте введения.

Другие эффекты:

nгипертермия;

nозноб;

nболь в межлопаточной области;

nпохолодание кистей и стоп;

nсиндром отмены.

Синонимы

Бревиблок (Великобритания)

Этил бискумацетат (Ethyl biscoumacetate)

Антикоагулянты непрямого действия (ЛС, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов)

Форма выпуска

Табл. 50 мг; 100 мг

Механизм действия

Являясь антагонистом витамина К (блокирует витамин К редуктазу), снижает свертыва ющую активность протромбина (фактор II) и факторов VII, IX, X, влияет на их синтез в пече ни, не оказывая влияния на уже синтезирован ные и циркулирующие в крови факторы, в свя зи с чем антикоагулянтное действие несколько отсрочено (зависит от скорости естественной элиминации этих факторов). Быстрее всех инактивируется фактор VII (около 8% в час), медленнее — IX и X, наиболее медленно — про тромбин (1% в час). Начало эффекта — через 2—3 ч, максимум — 12—30 ч.

Ингибирует синтез физиологических антикоагу лянтов—протеиновСиS.Увеличиваетвремясвер тывания плазмы, протромбиновое время и АЧТВ, повышает чувствительность к гепарину. Повышает проницаемость сосудов, усиливает простациклин синтезирующую активность сосудистой стенки.

Основные эффекты

n Антикоагулянтное действие.

Фармакокинетика

После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Связь с белками плазмы (в основном с аль буминами) — 90%.

Метаболизируется, выводится почками в виде неактивных метаболитов. T1/2 — около 2,5 ч.

Проникает через плацентарный барьер и вы/ деляется с грудным молоком.

Показания

nТромбозы (в т.ч. при остром остеонекрозе тазо бедренного сустава, венозный тромбоз, артери альный тромбоз, внутрисердечный тромбоз).

nЭмболия (легочных артерий и артерий большо го круга кровообращения).

nИнфаркт миокарда (вторичная профилактика).

nТромбоэмболические осложнения (в т.ч. после оперативных вмешательств на сердце, при мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, аневризме левого желудочка).

nПрофилактика тромбоэмболии при проведении дефибрилляции (электрической и фармаколо гической).

nОблитерирующий тромбангиит (болезнь Бюр гера).

nТромбофлебит поверхностных вен (рецидивиру ющий или при неэффективности др. лечения).

nВрожденный дефицит антитромбина III и про теинов С и S (в т.ч. при остром нефротическом синдроме).

Способ применения и дозы

Внутрь, во время или после еды, запивая неболь шим количеством воды. В 1 й и 2 й дни лечения — по 0,3 г 3 р/сут, на 3 е сут — по 0,3 г 2 р/сут. Далее дозировка определяется в зависимости от резуль татов определения протромбинового времени, ко торое должно быть увеличено в 2—4 раза от ис ходного INR (международное нормализующее со отношение). Максимальная разовая доза — 0,3 г, максимальная суточная доза — 1,2 г. Лечение сле дует завершать постепенно.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nКровотечения.

nТромбофилии, обусловленные дефицитом про теинов С и S.

nГеморрагический диатез.

nЗаболевания печени.

nГематурия.

nЗаболевания и состояния, сопровождающиеся повышенным риском развития кровотечений (язвенная болезнь желудка и двенадцатипер стной кишки, неспецифический язвенный ко лит, туберкулез, опухоли легких, черепно моз говое кровотечение, геморрагический инсульт, травмы, предоперационный период, послеро довый период).

nСердечная недостаточность II Б —III ст.

nИнфаркт миокарда (на фоне артериальной ги пертензии).

nАртериальная гипертензия (с опасностью моз гового кровоизлияния).

nХроническая почечная недостаточность.

nКровоизлияние на глазном дне.

nСепсис.

nБеременность.

nНеонатальный период.

nПериод лактации

Предостережения, контроль терапии

nВ процессе лечения необходимо контролиро вать показатели свертывания крови и INR по протромбиновому времени. Кровоточивость проявляется при передозировке и неправиль ном контроле лабораторных показателей свер тывания крови.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nрвота;

nдиарея.

Со стороны системы гемостаза:

nгиперкоагуляция.

Аллергические реакции:

nкожная сыпь.

Геморрагический синдром:

nповышенная кровоточивость;

nгематурия;

nкровотечения.

Местные реакции:

n«кумариновый» некроз кожи и подкожной клетчатки (при ДВС — синдроме и дефиците протеинов С и S).

Со стороны кожи и ее производных:

nалопеция.

Другие эффекты:

nлихорадка;

nрецидив тромбоза.

Передозировка

Симптомы: повышенная кровоточивость, в тя желых случаях — кровотечение.

Лечение (проводят на фоне отмены препарата или снижения дозы): при угрожающих жизни крово течениях — переливание концентратов факто ров протромбинового комплекса, свежезаморо женной плазмы. Для уменьшения явлений гипо коагуляции — препараты витамина К1 (в/в, в/м): доза 5—15 мг обеспечивает возможность продол жения лечения.

Взаимодействие

Синонимы

Неодикумарин (Россия)