Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

признаком ЖТ служит предсердно же лудочковая диссоциация — отсутствие связи между предсердными и желудоч ковыми комплексами, что обнаружива ется лишь в 50% случаев. Больные нуж даются в обследовании, направленном на поиск причин ЖТ.

Дифференциальный диагноз

ЖТ необходимо дифференцировать от НЖТ с аберрантным проведением, а так же преходящей блокады ножки пучка Ги са. Наличие предсердно желудочковой диссоциации достоверно подтверждает диагноз ЖТ.

Общие принципы лечения

При неустойчивой ЖТ немедленное вме шательство обычно не требуется, но ухудшается прогноз больных с органиче ским поражением сердца.

Неустойчивая ЖТ укладывается в ка тегорию ЖЭ IVБ градации по B. Lown и обусловливает необходимость в таких же подходах к лечению.

См. «Лечение ЖТ высоких градаций у больных с заболеванием сердца».

Устойчивая мономорфная (классичес кая) ЖТ относится к тяжелым и опас ным для жизни аритмиям, при этой фор ме ЖТ требуются неотложное купирова ние и эффективная профилактика паро ксизмов.

Купирование пароксизмов ЖТ

Электрическая кардиоверсия. При нару шениях гемодинамики проводят экстрен ную электрическую кардиоверсию. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен разряд 100 Дж. Но если во время ЖТ пульс и АД не определяют ся, используют разряд 200 Дж, а в отсут ствие эффекта — 360 Дж.

Фармакотерапия. В отсутствие нару шений гемодинамики возможно медика ментозное лечение. Применяют анти

аритмические ЛС IA и IC, II и III клас сов:

Аймалин в/в 25—50 мг однократно (под контролем ЭКГ) или

Лидокаин в/в 1—1,5 мг/кг (можно по вторять каждые 5 мин до общей до зы 3 мг/кг) однократно (под кон тролем ЭКГ) или

Прокаинамид в/в 20—30 мг/мин до об щей дозы 17 мг/кг однократно (под контролем ЭКГ) или

Бретилия тозилат в/в 5—10 мг/кг в течение 8—10 мин (максимальная доза 30 мг/кг/сут) однократно (под контролем ЭКГ) или

Амиодарон в/в 5 мг/кг в течение 15 мин однократно (под контролем ЭКГ) или

Соталол в/в 20 мг медленно в течение 5 мин, через 20 мин еще 20 мг со ско ростью введения 1 мг/мин одно кратно (под контролем ЭКГ).

При неэффективности фармакотерапии показана электрическая кардиоверсия.

При полиморфной ЖТ типа torsade de pointes электрическую кардиоверсию проводят так же, как и при мономорфной ЖТ. Показано применение солей магния:

Магния сульфат в/в 1000 мг однократно.

Профилактика рецидивов ЖТ

У больных, перенесших ИМ, страдающих ДКМП и другой органической патологией сердца, которая протекает со снижением систолической функции левого желудоч ка, применение ББ может снизить риск внезапной смерти, однако редко бывает достаточным для профилактики рециди вов ЖТ:

Атенолол внутрь по 25—100 мг 1—2 р/сут, длительно или

Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, длительно или

Метопролол внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, длительно или

Пиндолол внутрь по 5—30 мг 2 р/сут, длительно или

Пропранолол внутрь по 10—40 мг 2—4 р/сут, длительно или

Тимолол внутрь по 10—30 мг 2 р/сут, длительно.

У пациентов со снижением фракции выброса левого желудочка и недостаточ

ностью кровоснабжения дозы ББ подби рают индивидуально, начиная с мини мальных.

Назначение антиаритмических ЛС IA и IC классов для профилактики устойчи вой ЖТ ухудшает прогноз больных с ор ганической патологией сердца. Единст венным препаратом, который не только эффективно предотвращает ЖТ, но и улучшает прогноз больных, является амиодарон. При его применении следует учитывать возможность развития побоч ных эффектов:

Амиодарон внутрь по 200 мг 3—4 р/сут в течение 3—10 сут.

Лечение проводят под контролем ЭКГ (1 раз в 2—3 сут). После достижения на сыщения амиодароном (увеличение про должительности интервала Q—T, расши рение и уплощение зубца Т, особенно в отведениях V5 и V6) назначают препарат в поддерживающей дозе:

Амиодарон внутрь 100—400 мг 1 р/сут, длительно.

Поддерживающую дозу определяют индивидуально. Лечение проводят под контролем ЭКГ (1 раз в 4—6 нед). При увеличении продолжительности интер вала Q—T более чем на 25% от исходной или приближении к 0,5 с требуются пере рыв в приеме препарата и дальнейшее применения в уменьшенной дозе.

Несмотря на улучшение прогноза под действием амиодарона, имплантация

внутрисердечных кардиовертеров де фибрилляторов превосходит медика ментозное лечение по влиянию на про должительность жизни. У больных с ЖТ без органической патологии сердца возможна успешная катетерная дест рукция.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективного лечения ЖТ служит отсутствие рецидивов тахикар дии.

nнепрямой массаж сердца;

nискусственную вентиляцию легких;

nдефибрилляцию разрядом 200 Дж, за тем 360 Дж.

Профилактику рецидивов ФЖ и ТЖ про водят так же, как и профилактику реци дивов ЖТ.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения яв ляется успех реанимационных мероприя тий.

Указатель описаний ЛС

Антиаритмические ЛС

Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588 Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612

Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 Лаппаконитина гидробромид . . . . . . . . . . . .692

Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 Прокаинамид . . . . . . . . . . . .757 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 Соталол

СотаГЕКСАЛ . . . . . . . . . . . .777 Тимолол Карбэтоксиаминодиэтиламино пропионилфенотиазин Морацизин

Производные аденозина

Аденозина фосфат

Синдром WPW (синдром Вольфа—Паркинсона—

Уайта, синдром преждевременного возбуждения же лудочков) — это сочетание электрокардиографичес кого феномена преждевременного возбуждения од ного из желудочков (укорочение интервала P—Q, расширение желудочкового комплекса за счет ∆ вол

ны) и возникновения пароксизмальной НЖТ, мерца ния и трепетания предсердий. В основе синдрома ле жит проведение возбуждения по дополнительным проводящим пучкам, соединяющим предсердия не посредственно с желудочками.

Анатомическим субстратом служит аномальный мы шечный пучок, соединяющий предсердия и желудочки (пучок Кента). Дополнительный путь может распола гаться в любом месте правой или левой АВ борозды.

Эпидемиология

Синдром WPW на ЭКГ обнаруживают у 0,2—0,4% на селения (у мужчин чаще, чем у женщин). При этом па роксизмы тахиаритмий возникают в 75% случаев. Син дром WPW обычно проявляется в молодом возрасте. В части случаев со временем проведение по дополни тельным путям ухудшается.

В большинстве случаев иной патологии сердца нет. Однако описываются сочетания синдрома WPW и ано малии Эбштейна, ГКМП, ДКМП, пролабирования ми трального клапана.

Выделяют феномен WPW, при котором у пациентов можно выявить характерные электрокардиографичес кие признаки функционирующего пучка Кента в от сутствие каких либо клинических проявлений, и синд ром WPW, при котором электрокардиографические изменения сочетаются с пароксизмальными тахиарит миями (примерно у 75% пациентов с феноменом WPW).

дение миокарда одного из желудочков, проявляющееся на ЭКГ укорочением ин тервала P—Q и образованием ∆ волны.

Примерно в 75% случаев при синдроме WPW возникают тахиаритмии, прежде всего пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия по механизму повторного входа волны возбуждения (re entry). Кру говое движение волны обеспечивается наличием двух путей проведения между предсердиями и желудочками — АВ уз ла и пучка Кента. Движение импульса в одном направлении осуществляется че рез АВ узел, в обратном — через внеуз ловой дополнительный путь. Дополни тельный путь может быть явным или скрытым. Через скрытый путь импульсы проводятся только ретроградно, поэтому во время синусового ритма признаков преждевременного возбуждения желу дочков не отмечается: интервал P—Q и комплекс QRS не изменены. Однако паро ксизмальная НЖТ бывает как при явном, так и при скрытом дополнительном пути проведения.

При синдроме WPW чаще всего встре чается ортодромная реципрокная НЖТ, при которой импульс проводится антеро градно по АВ узлу, а ретроградно по пуч ку Кента. При редко встречающейся ан тидромной НЖТ импульс циркулирует в противоположном направлении: антеро градно — по пучку Кента, ретроградно — по АВ узлу.

Клинические признаки и симптомы

В отсутствие пароксизмов клинических проявлений нет.

Примерно у 75% больных синдром WPW сопровождается пароксизмальны ми тахиаритмиями: в 80% случаев возни кают реципрокные тахикардии, в 15— 30% случаев — ФП, в 5% случаев — ТП. Часто при приступе тахикардии больные жалуются на чувство учащенного и уси ленного сердцебиения, возможны сла бость, одышка при нагрузке и в покое, атипичная боль в грудной клетке. У паци ентов с заболеванием сердца высокая

ЧСС может обусловить развитие присту па стенокардии, выраженную артериаль ную гипотонию, утяжеление СН (вплоть до отека легких и аритмического шока), возможны появление головокружения, развитие потери сознания.

При ФП и ТП в результате антеро градного проведения по дополнительно му пути большого числа предсердных импульсов ЧCC иногда превышает 300 в 1 мин. У таких больных могут возник нуть резкие нарушения гемодинамики с исходом в ФЖ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз синдрома WPW ставят на осно вании данных ЭКГ. На фоне синусового ритма выявляют укорочение интервала P—Q (менее 0,12 с) и ∆ волну (пологий на клон в первые 30—50 мс) на восходящей части зубца R или нисходящей части зуб ца Q. За счет наличия ∆ волны комплекс QRS обычно расширен (более 0,10 с).

ЭФИ (внутрисердечное или ЧПЭС предсердий) в отсутствие пароксизмов проводят только представителям от дельных профессий (летчикам, водола зам, водителям общественного транс порта) с целью определения рефрактер ного периода дополнительного пути и оценки вероятности развития тахиарит мий и их характера. При наличии паро ксизмов тахикардии/мерцания предсер дий ЭФИ позволяет оценить характер нарушений ритма сердца и эффектив ность антиаритмических ЛС, а также провести топическую диагностику для определения топографии дополнитель ного пучка перед его деструкцией.

Дифференциальный диагноз

Во время антидромной НЖТ желудочки активируются только через дополни тельный путь, поэтому на ЭКГ отмечают ся выраженная ∆ волна, расширение комплексов QRS, и ЭКГ напоминает та ковую при ЖТ.

При синдроме WPW интервал S—T и зубец T дискордантны комплексу QRS, что может быть причиной ошибочной ди агностики ИБС, включая ИМ. В данном случае следует ориентироваться на кли ническую картину и активность кардио специфических ферментов.

Общие принципы лечения

В отсутствие пароксизмов лечение не требуется, но необходимо наблюдение, так как нарушения ритма сердца могут проявиться в любом возрасте.

При пароксизмальной реципрокной НЖТ проводят профилактическую анти аритмическую терапию ЛС, угнетающи ми проведение по АВ узлу, — ББ:

Атенолол внутрь по 25—100 мг 1—2 р/сут, длительно или Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, длительно или

Пиндолол внутрь по 5—30 мг 2 р/сут, длительно или

Пропранолол внутрь по 10—40 мг 2—4 р/сут, длительно или

Тимолол внутрь по 10—30 мг 2 р/сут длительно.

Для этих же целей применяют антаго нисты кальция (в отсутствие ФП и ТП):

Верапамил внутрь по 40—80 мг 4 р/сут, длительно или Дилтиазем внутрь по 60—180 мг

2 р/сут, длительно.

Аналогичный эффект оказывают анти аритмические ЛС IA и IC классов:

Лаппаконитина гидробромид внутрь по 25—50 мг 3—4 р/сут, длительно или

Этацизин внутрь по 50 мг 3—4 р/сут, длительно или

Этмозин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут, длительно.

В некоторых случаях проводят моноте рапию антиаритмическими ЛС III класса

(целесообразно подбирать ЛС по резуль татам ЭФИ):

Амиодарон внутрь 200—400 мг 1 р/сут или

Соталол внутрь по 80—160 мг 2 р/сут.

Иногда используют ЧПЭС. Альтернативной является катетерная

деструкция дополнительного пути. Кате терная деструкция в наибольшей степени показана при опасном для жизни увели чении ЧСС во время пароксизмов ФП и ТП, неэффективности или непереносимо сти антиаритмических ЛС и молодом воз расте больных.

Для купирования пароксизмов орто дромной реципрокной НЖТ у больных с синдромом WPW используют аденозина фосфат или верапамил:

Аденозина фосфат в/в быстро 3—6 мг, в отсутствие эффекта через 3 мин — 6—12 мг или

Верапамил в/в 2,5—10,0 мг в течение 10 мин.

Эффективна также ЧПЭС.

Для купирования ФП при синдроме WPW используют прокаинамид, который увеличивает рефрактерный период до полнительного пути, снижает ЧСС и ФП и может восстановить синусовый ритм:

Прокаинамид в/в медленно 10—12 мг/кг.

Нередко ФП с высокой ЧСС сопровож дается выраженными нарушениями ге модинамики, что обусловливает необхо димость в неотложной электрической кардиоверсии.

Верапамил, дигоксин и, по видимому, аденозина фосфат противопоказаны при ФП у больных с синдромом WPW, так как эти препараты могут улучшать про ведение по дополнительному пути, что обусловливает увеличение ЧСС и воз можное развитие ФЖ.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективного лечения синд рома WPW служит отсутствие пароксиз мов НЖТ, ФП и ТП.

Осложнения и побочные эффекты лечения аритмий

У значительной части больных, принима ющих антиаритмические ЛС, их прихо дится отменять из за побочных явлений.

Все антиаритмические ЛС в той или иной степени оказывают аритмогенное действие, т.е. обладают способностью вызывать нарушения ритма сердца, в том числе опасные для жизни. Показа но, что лечение рецидивирующей ЖТ или ФЖ антиаритмическими средства ми в 7% случаев приводит к появлению новых форм тахиаритмий. Чаще всего полиморфную ЖТ вызывает хинидин, иногда — прокаинамид, дизопирамид, соталол, реже — амиодарон. Аритмо генное действие обычно проявляется в первые несколько суток после назначе ния препарата или при увеличении его дозы, однако оно может проявиться и в более поздние сроки (особенно при на значении амиодарона и препаратов класса IC).

Предрасполагающие факторы аритмо генного эффекта антиаритмических ЛС: n дисфункция левого желудочка (риск аритмогенного действия увеличивается на 5—20% для всех препаратов, кроме

амиодарона);

nврожденное или приобретенное увели чение продолжительности интервала Q—T (для препаратов IA и III классов);

nсочетание антиаритмических ЛС с ди гоксином и диуретиками;

nпожилой возраст;

nгипокалиемия, гипомагниемия.

Тем не менее наличие аритмогенного свойства у отдельного препарата не озна чает, что все препараты этого класса вы зовут развитие аритмий.

Перед началом лечения антиаритмиче скими ЛС следует исключить наличие АВ блокады II—III степени или СССУ.

При этих нарушениях проводимости до начала антиаритмической терапии необ ходима установка ЭКС.

При назначении антиаритмических ЛС необходимо учитывать функцию пе чени и почек пациента, а также возмож ность фармакокинетического взаимо действия с другими ЛС. Так, прием хи нидина может повысить концентрацию дигоксина в сыворотке на 100%; прием верапамила и амиодарона также суще ственно повышает концентрацию дигок сина в сыворотке. Амиодарон усиливает

действие варфарина, что может привес ти к кровотечению.

Кроме того, практически все антиарит мические ЛС дают несердечные побочные эффекты.

Антиаритмические ЛС всех классов способны влиять на гемодинамику, вы зывая снижение артериального давле ния, частоты и силы сердечных сокра щений, что может приводить к тяжелой артериальной гипотонии, усугублению симптомов СН, в особенности у больных с исходно имеющимися нарушениями функции левого желудочка. Прежде всего это относится к препаратам I класса, а также к ББ (при неправиль ном подборе индивидуальной дозы). У амиодарона отрицательное ипотроп ное действие проявляется в наимень шей степени.

Ошибки и необоснованные назначения

В клинической практике часто встречает ся необоснованное назначение антиарит мических ЛС для профилактики арит мий, не сопровождающихся выраженны ми симптомами и нарушениями гемоди намики и не оказывающих неблагоприят ного влияния на прогноз. При этом не учи тывается соотношение потенциальной опасности и вероятной пользы примене ния этих ЛС.

Следует помнить, что антиаритмичес кие ЛС обладают различной, не всегда достаточной эффективностью при их применении для профилактики аритмий (табл. 27.1), в то же время при такой так тике довольно высока вероятность раз вития побочных эффектов. Примером несоответствия риска пользе антиарит мической терапии служит исследование CAST, в котором показано, что у боль ных, перенесших ИМ, успешное устра нение желудочковых аритмий энкаини дом или флекаинидом сопровождалось повышением летальности в 3,6 раза по сравнению с летальностью при приеме плацебо. Длительный прием антиарит мических ЛС I класса для лечения и

риск трансформации этих аритмий в ФЖ. Возможность радикального излечения зависит от возможности своевременного устранения причин (что достигается крайне редко) и факторов, провоцирую щих аритмию.

При СССУ прогноз определяется про гнозом основного заболевания. Успешное устранение тяжелой брадикардии и пауз путем имплантации ЭКС не влияет на продолжительность жизни больных, хотя существенно улучшает ее качество.

ЖЭС у больных с острым ИМ и после него, а также при первичных заболевани ях миокарда повышает риск возникнове ния ЖТ и ФЖ.

Наиболее неблагоприятный прогноз в связи с крайне высоким риском внезап ной смерти имеется у пациентов, страда ющих пароксизмами ЖТ, а также у лиц, переживших первичную ФЖ. Их прогноз существенно усугубляется тяжестью за болевания сердца.

Факторы риска внезапной смерти:

nТяжелое поражение сердечной мышцы.

nСниженная систолическая функция ле вого желудочка.

nЖЭС высоких градаций и ЖТ.

nСниженная вариабельность сердечного ритма.

nПоздние потенциалы при ЭКГ высокого разрешения. Поздние потенциалы обна руживают при ИМ. Их выявление свя зано с повышенным риском развития ЖТ по механизму повторного входа волны возбуждения (re entry). При этом вероятность возникновения ЖТ состав ляет около 25%. Исчезновение поздних

потенциалов, напротив, является благо приятным прогностическим фактором.

Прогноз для постинфарктных больных и пациентов с другой тяжелой патологией сердца, переживших ЖТ, может быть улучшен применением амиодарона и ББ. Следует стремиться к комбинированно

му использованию этих ЛС (в тех случа ях, когда ЧСС позволяет назначить та кую комбинацию), что дает возможность взаимно усилить их положительное вли яние на продолжительность жизни. Еще более эффективным средством вторич ной профилактики внезапной смерти яв ляется имплантация автоматических кардиовертеров дефибрилляторов.

При ФП прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания и свя зан в основном с прогрессированием СН и риском развития тромбоэмболий. У боль ных с ФП риск развития инсульта в 5— 7 раз выше, чем у больных без ФП. Сте пень риска увеличивается с возрастом. Терапия антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) снижает риск раз вития инсульта и других системных эм болий на 60% у мужчин и на 84% у жен щин. Применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг/сут позволяет сни зить частоту эмболических осложнений на 44% по сравнению с их частотой у боль ных с ФП, которые не получают анти тромботической терапии.

Литература

1.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функцио нальные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс, 2002.

2.Бокерия Л.А. Тахиаритмии. Л.: Меди цина, 1989.

3.Голицын С.П. Нарушения сердечного ритма. В кн.: Болезни органов кровооб ращения: руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997; 562—624.

4.Голицын С.П. Нарушения ритма серд ца. В кн.: Фармакотерапия сердечно сосудистых заболеваний: руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Ме дицина, 2000; 280—325.