Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

В последние столетия, в частности в связи с растущей дифференциацией специальностей, возникла настоятель­ ная необчодимость вычленения специальных разделов этики. Английский философ Бентам (1748—1832) впервые предложил для этого термин «деонтология» (от «деон» — необходимость, долг и «логос» — учение). Этим понятием обозначают науку о долге, моральной обязанности, про­ фессиональной этике. Деонтология особенно важна в тех разделах профессиональной деятельности, которые наибо­ лее широко используют формы сложных межчеловече­ ских взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К ним в первую очередь следует отнести современную медицину, где существенную роль играют разнообразные формы психологического влияния медицинских работни­ ков, на больного, а также дидактику (педагогику), где воспитание и обучение построены на непосредственном и опосредованном влиянии воспитателя (педагога) на обуча­ ющегося. Поэтому не случайно выделение в самосто­ ятельный раздел медицинской деонтологии как раздела медицинской психологии, раскрывающего особенности до­ лга медицинских работников перед больным, моральной обязанности их перед обществом за охрану здоровья населения и наиболее совершенные действия, направлен­ ные на эффективное лечение больного человека. Принци­ пы медицинской деонтологии особенно наглядно демон­ стрируют передовые качества современного врача.

О Б Л И К С О В Р Е М Е Н Н О Г О В Р А Ч А

«Врач,— писал А. П. Чехов,— должен быть ясным ум­ ственно, чистым нравственно и опрятным физически». Если шире развернуть это исключительно четкое положе­ ние, то знаниям, опыту и высококвалифицированной деятельности врача должна неизменно сопутствовать деонтологическая настороженность. Помогая больному, под­ держивая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, следует быть постоянно осторожным в беседах, пояснени­ ях, прогностических суждениях и рекомендациях, исклю­ чая словесную травму пациента.

Практика врачевания поставляет богатый материал для медико-психологической оценки врача. Профессиональная деятельность врача связана с б о л ь н ы м ч е л о в е к о м , чрезвычайная сложность которого определяется не только особенностями его общественно опосредованных биологи­ ческих систем, составляющих живой организм, но глав­ ным образом многообразием общественных связей, специ­ альных зависимостей (в семье, в учебном заведении, на

7 2

производстве, в жизни общественных организаций, в коллективе друзей и др.), которые собственно и формиру­ ют неповторимый психологический облик, индивидуаль­ ность человека. В отличие от здорового человека лич­ ность больного изменяется и дополняется теми особенно­ стями, которые привносит в нее болезнь.

Естественно поэтому, что врач не только специалистмедик, но и г р а ж д а н и н , и о б щ е с т в е н н ы й д е я т е л ь , обязан быть широко образованным как в медицине, так и во всех вопросах общественной жизни страны.

Не признавая научной и медицинской деятельности вне гражданственности, И. П. Павлов с гордостью писал:

«Что ни делаю, постоянно думаю, что служу этим, насколько позволяют мне мои силы, прежде всего моему

отечеству» '.

1 Ш и р о к о е о б р а з о в а н и е врача должно быть воз­ можно более полным, глубоким и совершенным. Однако само по себе такое образование окажется глубоко недо­ статочным, если оно не будет постоянно сопровождаться воспитанием (самовоспитанием) нравственности, с одной стороны, и неизменным стремлением к активной, продук­ тивной, полезной деятельности — с другой. При этом полезность деятельности врача определяется не только и не столько удовлетворением его личных интересов, сколь­ ко общественной ценой его труда, ценой охраны здоровья людей.

Высоконравственный, истинный врач действует во имя дела и долга перед больным, перед избранной им профес­ сией, во имя долга перед обществом, создавшим его как человека-гражданина и как врача.

Для максимально эффективной деятельности врач до­ лжен обогащать себя суммой знаний и нравственных привычек, значительно превосходящей аналогичные каче­ ства больных. «Никто не может,— писал Гете,— судить о других, пока не научится судить о себе самом». И это очень верно.

Эти общие требования, которые жизнь предъявляет к врачу как к специалисту самой'человечной области про­ фессиональной деятельности, создают естественные труд­ ности в освоении им профессии и вместе с тем делают его труд истинным подвигом. Не случайно замечательный русский писатель, врач, долгие годы сам страдавший затяжной болезнью, А. П. Чехов подчеркивал как веду­ щее именно это качество деятельности врача. «Профессия врача — подвиг. Она требует,— писал он,— самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не

П а в л о в И . П . И з б р а н н ы е т р у д ы . — М . : У ч п е д г и з , 1950, с . 260 .

7 3

всякий способен на это». В настоящее время последняя фраза нуждается в некоторой коррекции: тот способен на это, кто систематически, беспрерывно учится медицинско­ му искусству, воспитывает в себе все необходимые совре­ менному врачу нравственные качества. Основоположник педагогики, автор «Великой дидактики» чешский педагог Ян Амос Коменский (1592—1670) учил, что под именем нравственности необходимо разуметь «не только внешние приличия, но всю внутреннюю основу побуждений» чело­ века.

ный процесс. Формированию этих качеств в нашей стране способствует повседневная деятельность социалистиче­ ской государственности. Процесс этот, однако, протекает не автоматически. Необходима продуманная система вос­ питания и самовоспитания. Активная целенаправленная деятельность никогда не приводит к пустой трате энергии; она всегда окупается сторицей и оказывается, с одной стороны, средством нравственного обогащения, а с дру­ гой— наиболее эффективным путем накопления самой энергии. Поэтому жизнь врача во всех ее проявлениях направлена на устранение недугов у больного, а вместе с тем пронизана самовоспитанием, которое приводит к исправлению, устранению собственных недостатков.

Главной оценкой затраченного врачом труда и энергии служит более эффективная и совершенная помощь боль­ ному,.причем это способствует как накоплению врачебно­ го опыта, так и повышению его авторитета.

А в т о р и т е т в р а ч а имеет величайшее значение для налаживания общения с больным. Классики отечествен­ ной медицины глубоко раскрывали те слагаемые, которые определяют авторитет медицинского работника. Это преж­ де всего г л у б о к и е з н а н и я в с в о е й о б л а с т и , умение спокойно, уверенно, правильно и быстро понять больного, волнующие его проблемы, болезнь и избрать такую тактику врачебного поведения, которая обеспечивала бы

ную скромность, весь богатый моральный облик. В каждом поступке и действии врача постоянно звучит главная цель — благо больного.

И. П. Павлов, высоко оценивая клинические и душев­ ные качества замечательного русского клинициста С. П. Боткина, писал, что обаяние этого ученого среди больных поистине носило волшебный характер: часто

74

С. П. Боткина признание о том, что одни и те же рецепты и, по-видимому, в аналогичных случаях оказывались недействительными у них и делали «чудеса в руках учителя».

Благотворное психологическое влияние на больного— одно из величайших качеств, составляющих авторитет врача. Это влияние обеспечивается обаянием, искренней заинтересованностью в судьбе больного, умелым отноше­ нием, тактичным и тонким обращением к нему, неизмен­ ным стремлением встречаться с больным так часто и так много, как необходимо для успешного лечения.

Подчеркивая важность д и н а м и ч е с к о г о наблюде ­ н и я и л е ч е н и я б о л ь н о г о о д н и м в р а ч о м , изве­ стный врач X. В. Гуфелянд (1762—1836) высказал мысль, которая звучит как каламбур, но по существу глубоко содержательна. Он писал: «Один врач —хорошо, два— врача — посредственно, три врача — чудовищно. С увели­ чением числа врачей (лечащих одного больного.— Г. У.) уменьшаются шансы больного на выздоровление».

Типичное для настоящего врача постоянное стремле­ ние помочь больному оказывается успешно завершенным лишь при лечении больного до полного выздоровления. Речь при этом идет не только о клинической оправданно­ сти динамического, поэтапного обследования любого больного одним и тем же врачом, но и, что более существенно, о ведущих медико-психологических аспектах такого обследования. Единый лечащий врач глубже и полнее раскрывает для себя не только особенности разви­ тия болезни, но и качества личности больного. В резуль­ тате формируется единая система взглядов как на прог­ ноз, так и на лечение. Все более совершенное, глубокое взаимопонимание, хороший контакт, растущая вера в своего доктора — вот то, что несет в себе постоянство лечащего врача. Вера же больного в выздоровление в большинстве случаев составляет добрую половину эффек­ та лечения. Не случайно Гуфелянд с таким хлестким сарказмом утверждал безысходность лечения одного больного многими, пусть даже хорошими, врачами. Это, однако, не должно порождать зазнайство, переоценку своих возможностей у конкретного врача.

С к р о м н о с т ь в р а ч а — одно из наиболее необходи­ мых его качеств. Медицина достигла многих замечатель­ ных успехов. Однако и в настоящее время мы большего не знаем, чем знаем: мы чаще не умеем в полной мере помочь больному, чем умеем, хотя, естественно, мы всегда стремимся и хотим этого достигнуть. Признание недостаточности наших знаний о болезнях и их лечений необходимо отнюдь не для самобичевания, оно должно быть ведущим стимулом для постоянного самообразова-

75

ния, самовоспитания, независимо от фактического уровня знаний и опыта, накопленных врачом. Сохранился инте­ ресный факт из последних часов жизни замечательного врача Абу Али Ибн Сины (Авиценны). Этот титан меди­ цинских знаний, по многотомному руководству которого изучал медицину весь культурный мир, умирая в совер­ шенно полном сознании, скромно подвел итоги творчества человека в короткой фразе: «Мы умираем и с собой уносим лишь одно: сознание, что мы ничего не узнали».

Жизнь врача — это постоянный университет, который никогда не завершается. Любая остановка в познании жизни, накоплении специальных знаний, совершенствова­ нии своего клинического мастерства для врача означает профессиональную смерть. «Учиться всю жизнь для поль­ зы общества — таково призвание врача»,— писал крупней­

основываться в первую очередь на глубоких знаниях и фактическом опыте. Истинные достоинства любого хоро­ шего врача всегда остаются под завесой скромности, они не нуждаются в саморекламе. И, наоборот, любые прояв­ ления зазнайства, нескромности, безрассудной бравады, немотивированной уверенности и решительности в слож­ ных обстоятельствах болезни чаще выступают в качестве внешних проявлений лицемерия, которое оказывается маской для сокрытия серьезных недостатков, поверхно­ стных знаний и непрочных умений.

необходимостью в определенных случаях сообщать как больному, так и его родственникам свои мысли о судьбе больного, иногда весьма печальной. Иногда в случаях неблагоприятного прогноза течения болезни у молодого, малоопытного врача появляется неумеренный оптимизм и даже не соответствующая обстоятельствам вера в успех: современная медицина как будто все может! Не всегда легко, да и не во всех случаях врач должен говорить правду больному. Из этого, однако, не следует, что ему разрешена ложь. Ока недопустима в любых случаях, особенно в отношениях с переполненным беспокойством, волнениями, страданиями и тревожным ожиданием реше­ ния своего доктора — больным человеком. В этих случаях, не утаивая истину, врач обязан прибегнуть к таким выводам и объяснениям, которые бы в первую очередь щадили психику больного. Он не всегда должен говорить то, что совершенно ясно в судьбе больного, но он не может сообщать и то, что не соответствует его убеждени­ ям как специалиста и как гражданина. «Быть, а не казаться — девиз,— писал Н. И. Пирогов,— который до-

76

лжен носить в своем сердце каждый гражданин, любящий свою родину. Служить правде... Быть человеком».

С п р а в е д л и в о с т ь — самая высокая добродетель вра­ ча. Она пронизывает все его поступки, действия, отноше­ ния, суждения и тогда оказывается как проявлением, так и основой внутренних убеждений, желаний, побуждений. Снова следует напомнить слова Цицерона о том, что двумя первоначалами справедливости были и остаются «Никому не вредить и приносить пользу обществу».

Работа врача никогда не бывает простой и легкой. Описывая сложные условия работы практического врача, С. П. Боткин подчеркивал: «Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоп­ риятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах».

П р и з в а н и е в р а ч а формируется как славный идеал всей его жизни. Этот идеал особенно прекрасен. Он состоит в радостном энтузиазме, безвозмездном дарова­ нии здоровья, счастья страдающему. Именно этот идеал служит ведущим стимулом медицинского и духовного совершенствования врача. Глубокое убеждение в своем идеале придает силы в слабости, делает возможным невозможное, подвластным лечению кажущееся неизлечи­ мым.

Ч е с т н о с т ь в р а ч а была бы односторонней и непол­ ной, если бы она ограничивалась порядочностью в узко профессиональных действиях. Неизменным спутником че­ стности является бескорыстность в самом широком пони­ мании этого слова — в отдаче всего себя и даже своей жизни во имя здоровья людей. Многие иллюстрации из жизни врачей показывают вечную жизненность этого девиза. Основатель Института переливания крови совет­ ский врач А. А. Богданов (1873—1928), не задумываясь о собственной судьбе, для спасения тяжелобольного студен­ та обменялся с ним кровью. В результате жизнь студента была спасена, сам же А. А. Богданов погиб. Погиб во имя спасения больного человека. Честность должна не только сопутствовать всем делам врача, но и стать его вторым «Я», повседневной основой всех помыслов, чаяний и стремле­ ний. В таком случае она порождает высшее проявление

постели тяжелобольного, неожиданных выездов к боль­ ным независимо от времени суток и погоды, выполнения жизненно показанных больному сложных оперативных вмешательств при отсутствии даже подобия операционной

77

и кончая истинно героическими поступками, связанными с риском для собственной жизни. Самоотверженные поступ­ ки не дань показному геройству, они совершаются в ходе решения ответственных проблем, спасения больного, изу­ чения возбудителей болезней, проверки эффективности новых лечебных средств, во всех наиболее острых и опасных обстоятельствах профессиональной деятель­ ности.

Одна из важнейших задач медицинского работника, как известно, состоит в выявлении причин болезней, знание которых необходимо для предупреждения их воз­ никновения, а в тех случаях, когда это невозможно, для более разумного и успешного лечения больного.

Бурное развитие учения о возбудителях особо опасных инфекционных болезней происходило на том этапе ста­ новления медицинской науки, когда идентификация и проверка предполагаемого действия вновь открытого микроорганизма в лабораторных условиях были сопряже­ ны с большими трудностями и длительным ожиданием результатов проверочных опытов. В то время наиболее самоотверженные врачи-исследователи нередко выполня­ ли опасные опыты на себе. Главным мотивом такой самопроверки была недопустимость эксперимента на боль­ ном человеке.

Почти 200 лет назад врач С. И. Андриевскийдля выяснения причины возникновения сибирской язвы ставил опыты на себе. Известный русский и советский ученый Н. Ф. Гамалея (1859—1949) в конце XIX века исследовал на себе действие вакцины против бешенства. 3. В. Ер­ мольева (1898 —1975) на себе проверяла холерные вибри­ оны и т. д. И всегда эти самоотверженные поступки определялись заботой о больном человеке и строгим соблюдением одной из древнейших заповедей врачевания: «Не вреди!».

С л о в о в р а ч а — один из чудеснейших исцелителей — при неправильном использовании может превратиться в орудие, губящее больного. Этот вопрос будет нами обсуж­ даться специально. Здесь же следует напомнить ставшее крылатым выражение крупнейшего русского психоневро­ лога и нейрофизиолога В. М. Бехтерева: «Если больному после беседы с врачом не становится легче — это не врач». Оправдана ли такая категоричность суждения крупнейшет го клинициста? Опыт подтверждает правильность столь острой постановки вопроса В. М. Бехтеревым.

Научно доказано, что слово врача может стать вели­ чайшим фактором лечения, оказывающим иногда порази­ тельный целебный эффект. Правильно выбранное и ко времени использованное, оно является отличным воспита­ телем больного, исправляет ошибки поведения, аномалии

7 8

в индивидуальных реакциях. Наряду с этим слово обучает больного, совершенствуя и обогащая знания, навыки и опыт как в охране здоровья, так и в борьбе с болезнью. Вместе с тем неумело использованное слово врача (или другого медицинского работника) может глубоко ранить больного и даже привести к тяжелой болезни. Сигнальное значение слова было научно доказано в первую очередь в павловской физиологии высшей нервной деятельности.

Такое специфическое значение слова для человека и тем более для больного человека призывает нас к исклю­ чительно осторожному, продуманному, заботливому поль­ зованию им. Слово как наиболее совершенное средство общения между людьми несет в себе не только частное, конкретное содержание, но и точно передает сложные обстоятельства жизни в их иногда неотвратимом отноше­ нии к больному.

Яркой и печальной иллюстрацией тому служит образ­ ное описание выдающимся русским писателем, революци­ онным демократом Глебом Успенским в статье «Смерть В. М. Гаршина» (1888) развития болезни этого крупного русского писателя, болезни, которую «питали впечатления действительной жизни». Автор писал: «Один и тот же ежедневный ,',слух" и всегда мрачный и тревожный; один и тот же удар по одному и тому же больному месту, и непременно притом по больному, и непременно по такому месту, которому надобно „зажить", поправиться, отдох­ нуть от страдания; удар по сердцу, которое просит доброго ощущения, удар по мысли, жаждущей права жить, удар по совести, которая хочет ощущать себя...— вот что дала Гаршину жизнь после того, как он уже жгуче перестрадал ее горе». Трудно найти более яркое описание пагубного, гибельного влияния «злобной молвы», влияния слова, приведшего больного писателя к самоубий­ ству.

Г у м а н и з м в р а ч а . Сочетание этих двух слов, пожа­ луй, наиболее естественно. Что может быть более чело­ вечным, чем самоотверженная деятельность, направленная на спасение человека от смерти или на облегчение его страданий. Вся история врачевания раскрывает непрекра­ щающуюся борьбу за гуманизм в разные ее периоды; спокойные и мрачные. И в настоящее время этот вопрос не только не утратил своей актуальности, но с каждым годом становится все более важным. Тенденции дегумани­ зации в современном врачевании могут быть порождены рядом обстоятельств. Первое из них — продолжающаяся узкая специализация врачей. Сосредоточение внимания, знаний и умений врача на узкой области жизнедеятельно­ сти организма может привести к утрате понимания его целостности. Второе — широкий техницизм методов обсле-

7 9

дования больного и чрезвычайное развитие химиотерапии (химизация в медицине). Совершенствование методов об­ следования и лечения, без сомнения, оправдано и необхо­ димо. Опасность состоит в том, чтобы за рентгенограм­ мой, электрокардиограммой, электроэнцефалограммой, ангиограммой и др. не потерять больного с его исключитель­ но индивидуальным характером страданий и переживаний. Что-же противостоит подобным тенденциям дегуманиза­ ции? В первую очередь глубокое, всестороннее образова­ ние врача любого профиля в области медицинской психо­ логии, Чтобы судить о человеке, по словам французского писателя Онбре де Бальзака, по крайней мере надо войти в тайники его мысли, его волнений. Применительно к больному человеку этому и учит медицинская психология.

Химиотерапия в ряде случаев делает чудеса. Однако в терапевтических воздействиях на больного, независимо от диапазона лекарственных и других лечебных средств, как постоянные и обязательные звенья соучаствуют индивиду­ альный подход, созидательное «переосмысливание» и на­ правленная" дезактуализация травмирующих факторов в результате благотворного влияния врача. «Плох тот врач,— писал известный советский терапевт Б. Е. Вотчал,— который, назначая резерпин, все свое внимание концентрирует на показаниях манометра». Машины всегда остаются ближайшими помощниками врача, но последне­ го, важнейшего для его жизни слова больной вечно будет ждать только от своего доктора. Жизнь на каждом шагу подтверждает это.

Один американский исследователь, изучая эффектив­ ность действия лекарств при тяжелой болезни сердца— стенокардии, сделал вывод о том, что ведущими, опреде­ ляющими эффект лечения являются несколько факторов: желание больного выздороветь, вера больного во врача, которого он активно избрал в качестве своего целителя, вера врача в лекарство, назначаемое им больному, умение передать эту веру больному, и на последнем месте в перечне этих факторов стоит фармакодинамическое дей­ ствие самого лекарства, Гуманизм врача в медикопсихологическом значении был и остается ведущим в общении с больным, в охране здоровья и лечении боль-! ного.

Честный, добросовестный труд, труд и еще раз труд, обогащая знания и навыки врача, формирует его нрав­ ственность, делает физически и духовно сильным и порождает истинный гуманизм* отношениях к больному и к своей профессиональной деятельности. Искренняя, глу­ бокая заинтересованность врача в устранении недугов больного всегда порождает у него чрезвычайную изобре­ тательность, даже изощренность в формах помощи. По

8 0

образному выражению немецкого физиолога ДюбуаРеймона (1818—1896), «из каждого дерева нужно уметь сделать стрелу», направленную на конкретные волнения, заботы и проблемы, загружающие больного человека.

Высшим идеалом воспитания, обучения и образования в любой области знаний является прочное формирование специалистом у здорового или больного человека упрочен­ ного навыка и индивидуального стиля самовоспитания, самообразования, самообучения. Это становится особенно ценным для предупреждения диссоциированной впечатли­ тельности, чувствительности, а в области медицины и предупреждения ятрогений.

Я Т Р О Г Е Н И И И И Х П Р Е Д У П Р Е Ж Д Е Н И Е

Психические конфликты являются одной из ведущих причин многих болезней и особенно нервно-психических. Создание атмосферы, исключающей возникновение психотравмирующих обстоятельств, свободной от такой ситу­ ации, свободной от страха и опасений, особенно необхо­ димо.

В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определяется постоянным общением с людьми, в первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам.

Для обычного, повседневного врачебного приема боль­ шое, но не одинаковое значение имеет внушаемость больного. Иногда такая повышенная внушаемость способ­ ствует закреплению советов, разъяснений и рекомендаций опытного авторитетного врача. Обостренная внушаемость больного, глубокое убеждение в непререкаемом авторите­ те врача могут повлечь за собой возникновение болезнен­ ного, реактивного состояния при нарушении тактики общения с больным. Поэтому вопрос о профессиональных психогениях, в первую очередь об ятрогениях,— один из важнейших для психопрофилактики.

Швейцарский психиатр Е. Блейлер в начале 20-х годов подчеркивал, что разные формы «недисциплинированного медицинского мышления» наблюдаются в ходе обследова­ ния больного и тем более при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изме­ нениями самочувствия и становится особенно предраспо­ ложенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния. Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании мно­ гих лиц, предубеждения, с которыми заболевший идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям

81