Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Г л а в а VIII

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

О Б Щ И Е О С О Б Е Н Н О С Т И П С И Х О Л О Г И И С О М А Т И Ч Е С К О Г О Б О Л Ь Н О Г О

Больной отличается от здорового человека тем, Что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется „псщхдзе^. ское состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе.

Наблюдается перестройка интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, функциям собственного тела, ограничение интересов. При этом меняются Все стороны личности: эффективная настроенность, моторика, речь. При сенсорной угрозе жизни и благополучию может нарушиться восприятие времени в виде его ускорения или замедления. Большое значение иногда приобретают на­ плывы воспоминаний, выраженность и некоторая насильственность которых могут быть связаны с интоксикацией, вызванной болезнью.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощу­ щений. На внутренний мир обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все интересы больного и приобретают небывалую значимость. В это время особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, который обязан объяснить больному особенности состояния и ощущений от различных частей тела. Психотерапевтическое отношение должно прояв­ ляться с первого контакта с больным.

Большое значение для больного имеют обходы, осо­ бенно в клиниках, где проводится лечебно-педагогическая работа. Часто в присутствии больного говорят о некоторшх особенностях болезни, пользуются непонятными тер­ минами, не зная какую реакцию это вызовет у больного.

Учитывая особенности преподавания терапии и психо­ терапевтическое воздействие на больного обходов профес­ сора и доцента, известный советский терапевт Б. Е. Вотчал разделил обход на три части: первая — обсуждение состояния больного в кабинете, вторая — осмотр его в

145

понимания, организма всегда учитывает сложные взаимо­ отношения, которые существуют между психическим со­ стоянием человека и его болезнью. Психическое напряже- ние, конфликтные ситуации могут отражаться на сомати-. ческом состоянии больного й вызывать так называемые психосоматические заболевания^ Соматическое же заболе­ вание в свою очереп^ оказывает влияние на психическое состсТяние человека, настроение, восприятие окружаюЩе*- го мира, поведение и планьь

Г1рй соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблю­ даться различдые психические нарушения, которые выра­ жаются различными! синдромами.

Психические нарушения, наблюдаемые при соматиче7 ских заболеваниях, следует изучать и лечить психиатрам, .* которые должны давать четкую классификацию и оценку* принадлежности к тому или иному психопатологическому синдрому. Для врача общего профиля не имеют столь существенного значения тонкости семиологии указанного расстройства, а большую роль играет оценка особенностей поведения и общего состояния больного.

Задачей медицинской психологии не является изучение психопатологии, но на основе психических нарушений она

146

изучает формы поведения соматического больного, осо­ бенности контактов с окружающим, пути воздействия на психику для лучшего осуществления терапевтических мероприятий.

При соматических заболеваниях изменение психиче­ ской деятельности выражается наиболее часто невротиче­ скими симптомами. При большой выраженности интокси­ кации и остроте развития болезни возможны соматоген­ ные психозы, сопровождающиеся состояниями измененно­ го сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и др.) приводят к возникновению психоорганических расстройств. В этих случаях у больных появляются повышенная утомляемость, раздражительность, обидчи­ вость, ослабление памяти, снижение работоспособности. Длительное соматическое заболевание, необходимость ме­ сяцами и годами находиться в стационаре, «особое поло­ жение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учрежде­ ниях, вызывать отрицательное отношение окружающих. Врач должен уметь распознать эти "болезненные измене­ ния психики, предусмотреть и предвидеть их возникнове­ ние, лекарственными методами и путем проведения психо­ терапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических наруше­ ний при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий.

При нарастающей интоксикации у больных нарушают­ ся сон и аппетит, появляются раздражительность, повы­ шенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным—они легко просыпаются, шу­ мы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице возникают наплывы воспоминаний прошлого, также мешающие больному за­ снуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около Них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть «трусом».

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы — раздражающим. Врач должен понять больного в таком состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители,

147

поместить в более тихую палату, на более удобное место и др.

На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за» свое здоровье или не свойственные ранее истерические реак­ ции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция—это болезненное явление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые так называемые психосоматические болез­ ни сопровождаются депрессивным состоянием, правиль­ нее—состоянием депрессии—это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический и язвенный колиты. Эти больные часто подавлены, мрачны, малоактивны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разби­ тость и слабость, но иногда на фоне подавленности и вялости у них возникает несвойственная «болтливость» и оживленность, когда они шутят, смеются, «веселят окру­ жающих».

Врачи должны знать, что подобные состояния возни­ кают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения и кажущаяся веселость явление времен­ ное. В этом состоянии больные иногда нарушают режим отделения.

В соматические отделения могут поступать больные с ипохондрическими фобиями, страхами за здоровье (карди­ офобия, канцерофобия и др.) без соматического заболева­ ния и от правильности поведения врача и персонала в отношении такого больного зависит успех лечения.

Больной с навязчивым страхом перед каким-то заболе­ ванием, как правило, будет удовлетворен разъяснением врача, что у него нет тяжелого, опасного серьезного заболевания. У больного истерическим неврозом, болезнь которого всегда носит характер «условной приятности и желательности», так как «освобождает», «защищает» от непереносимой для него ситуации, могут наблюдаться утяжеление симптомов и ухудшение состояния, если врач не проявит должного внимания к его состоянию, будет подчеркивать больному легкость и несерьезность страда­ ния, разрушая его «защиту».

Возникающие при тяжелых соматических заболевани­ ях острые психотические состояния, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде дели­ рия или оглушенности.

Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закры­ тых глазах (пеихосенсорное расстройство и гипногогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессон­ ницу. Вслед за расстройством сна, гипнотическими галлю-

148

цинациями может развиваться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением. Не каждое сомати­ ческое заболевание сопровождается психотическими рас­ стройствами. Так, при язвенной болезни, колитах, гипер­ тонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические симптомы и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеро­ склерозе— возможно возникновение психозов.

Schneider предложил термин «соматически обусловлен­ ные психозы», для возникновения которых необходимы следующие условия: наличие отчетливой симптоматики \ соматического заболевания, очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами, параллелизма течения соматических и психических нару­ шений, наличие «экзогенной» или «органической» симпто­ матики.

Выраженность и качество изменения психической де­ ятельности при соматических заболеваниях зависят от многих причин и в первую очередь от природы самого заболевания, оказывает ли оно прямо " или косвенно влияние на мозговую деятельность; во-вторых, от типа течения, остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, наличии выраженной интоксикации на­ блюдаются расстройства, достигающие помрачения созна­ ния, при медленном, под остром хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

В остром периоде развития соматической болезни отмечаются расстройства сознания и астенические сим­ птомы, а затем могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические синдромы.

На психическую деятельность при соматических забо­ леваниях оказывают влияние сопутствующие вредные факторы. Так, пневмония или инфаркт миокарда протека­ ют с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Не меньшую роль в изменении психической деятельно­ сти больного . при соматических заболеваниях играют реактивность организма и особенности личности человека, его привычные формы реагирования на окружающие события.

Р Е А К Ц И Я Л И Ч Н О С Т И Н А Б О Л Е З Н Ь

Изучение взаимоотношений личности больного и сома­ тического заболевания является одной из основных проб­ лем медицинской психологии.

Реакций личности на соматическую болезнь• либо могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных

149

реакций, либо выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нару­ шения при соматических заболеваниях обычно складыва­ ются из психических соматогенных расстройств и, из реакции личности на болезнь.

В этих сложных психических нарушениях выражен­ ность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринной патологии реша­ ющая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях — личностным реакциям (обезоб­ раживающие операции, дефекты лица, потеря зрения и др.).

Реакция личности на болезнь зависит от остроты и темпа развития заболевания; представления об этом забо­ левании у самого больного; характера лечения и психоте­ рапевтической обстановки; личности больного; отношения к болезни родственников и сослуживцев по работе, т. е. общественного резонанса на это заболевание.

Л. Л. Рохлин подчеркивает, что существуют различ­ ные варианты отношения к болезни, в основном определя­ емые особенностями личности больного: а с т е н о д е п р е с - с и в н ы й , п с и х а с т е н и ч е с к и й , и п о х о н д р и ч е с к и й , и с т е р и ч е с к и й и э й ф о р и ч е с к и - а н о з о г н о з и - ч е е кий .

При а с т е н о д е п р е с с и в н о м варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, не­ выносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способству­ ет неправильному отношению к болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении заболевания и снижает успех лечения.

беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном и конкретном разъяснении причин их состояния.

150

нивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бь4 «живут» болезнью, одевают ее в ореол необычности, исключитель­ ности, особого, неповторимого мученичества и др. Требу­ ют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в недопонимании, недостаточном сочувствии их стра­ даниям.

Э й ф о р и ч е с к и - а н о з о г н о з и ч е с к и й вариант реак­ ции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицанию болезни, отказу от обследований и медицинских назначений. •

На реакцию личности , и поддержание этой реакции влияют:

1) характер диагноза, 2) изменение физической полно­ ценности и внешности, 3) изменение положения в семье и обществе, 4) жизненные ограничения И лишения, связан­ ные с болезнью, 5) необходимость лечения (амбулаторно­ го, Стационарного), операции и др.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни ( а н о з о г н о з н я ) . Отрицание или «вытеснение» болезни чаще всего бывает При тяжелых опасных заболеваниях (новообразования, туберкулез, пси­ хические заболевания и др.). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам, ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

Некоторые психиатры считают, что причиной возник­ новения реакции отрицания болезни в большинстве случа­ ев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может часто наблю­ даться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании, о таком, как эпилепсия или шизофрения. Известны случаи, когда родители больного, образованные культурные люди, не­ редко врачи, как бы не видят явных признаков болезни. При этом некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой тера­ пии. В этих случаях врач обязан проявить максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, прово­ дить необходимое лечение, не уточняя диагноза, не йастайвая на нем и не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибе­ гают к помощи знахарей и «бабок». Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия ино­ гда, при большой в нее вере больного, может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения,

151

то при других формах возможно обострение й переход в хроническое Течение.

Примером такого поведения является следующий случай.

В ' д а л ь н е й ш е м п е р е с т а л а х о д и т ь н а р а б о т у , о т к а з ы в а л а с ь о т е д ы , н е м ы л а с ь , н е с л е д и л а з а с о б о й .

М а т ь б о л ь н о й , э к о н о м и с т п о с п е ц и а л ь н о с т и , у в е з л а д е в у ш к у в

Недостаточная оценка состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головногб мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболевани­ ях с маниакальным синдромом. • ч ••: При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у боль­ ного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и; состояние близких.

Многие лица правильно оценивают заболевание, выпол­ няют назначение врача и соблюдают режим. Сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оценивают заболевание, стремятся найти выход из ситуации, созданной болезнью, преодолеть ее или приспособиться к ней. Но и в этом случае решающая роль принадлежит психотерапевтиче­ ским беседам врача.

-У некоторых больных наблюдаются чрезмерное, траги­

ческое переживание болезни ( г и п е р н о з о г н о з и я ) . Это бывает чаще всего в тех случаях, когда заболевание возникло внезапно, резко нарушилась трудоспособность и весь жизненный стереотип, произошло коренное измене­ ние жизненных и производственных планов. Часто такая реакция наблюдается у спортсменов или у ранее физиче-'

заболевания, которые приводят к выраженным изменени­ ям внешнего вида; вначале возникают тяжелые депрессив-' ные реакции, близкие к реактивным депрессиям с центри­ рованностью переживания и ощущением исключительно­ сти состояния. Нередки суицидальные мысли. В этих случаях психические нарушения укладываются в картину

152

психогенных, чаще невротических расстройств, решающая роль в возникновении которых принадлежит именно пси­ хогенной реакции на болезнь и изменившуюся ситуацию.. Соматогенные симптомы (астения - и др.) могут только утяжелять психические нарушения, поэтому большую роль играют психотерапевтические беседы с разъяснением причин состояния и перспектив лечения.

Такие реакции наблюдаются при ранениях и ожогах лица с обезображивающими рубцами в последующем, тяжелых экземах, нейродермитах и др. В отдаленном периоде у больных могут появиться патологические черты характера, такие, как взрывчатость, шизоидность, рани­ мость и сенситивность.

При значительном снижении слуха, реже зрения, могут появиться и паранойяльные переживания (бред тугоухих).

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возмож­ на ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивнораздражительным. Вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, ее л заметят недостаточно внимательное отношение к своим жалобам, часто в грубой форме, с оттенком злой иронии отказыва­ ются от обследований студентами, особенно если видят их здоровый цветущий вид.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Утешение и убеждение в том, что болезнь неопасная, легкая, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций.

На поведении и реакции больного во время болезни прежде всего сказывается структура личности человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллек­ туальных ее возможностей. Так, у инфантильных незре­ лых личностей с чертами детскости, часто наблюдаются вытеснения и отрицания болезни или, наоборот, «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных ча­ сто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрес­ сивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста

153