Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

мы субъективной переоценки объективных соматических; расстройств). Между ними находится множество проме­ жуточных состояний сознания болезни. ( Л Анозогнозии (если исключить специальные случаи изнейропсихиатрии, в связи с которыми этот термин был; предложен Антоном), чаще наблюдаются при медленном," постепенном развитии болезней, симптомы которых фор­ мируются исподволь, например при хроническом туберку­

лезе лёгких.

Гипернозогнозии (первоначально этот термин был предложен нами для обозначения одного из вариантов осознавания больными депрессивного состояния), как пра­ вило, сопутствуют остро, катастрофически развивающим­ ся соматическим болезням (приступы стенокардии, ин­ фаркт миокарда, пароксизмы желудочных и кишечных болей и др.).

Особенности сознания болезни и в первую очередь гипернозогностический вариант его получают выражение не только в содержании переживания болезни, но и в речи, мимике, пантомимике, во всем поведении больного. Они особенно полно представлены в жалобах: в их содержании, эмоциональной окраске, степени близости, актуальности для больного. При этом гипернозогнозия, субъективная переоценка тяжести болезни нередко прида­ ет жалобам гротескное, преувеличенное, усиленное звуча­ ние. Жалобы больного приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на заверения врача об их необоснованности и неоднократные попытки разубеж­ дения больного.

Так, лица, страдающие язвенной болезнью желудка, охваченные страхом, нередко упорно настаивают на яко­ бы имеющихся у них стойких, истощающих кровотечени­ ях, тогда как при динамическом исследовании содержания гемоглобина в крови не обнаруживается его снижения. Больные гастроэнтеритами долго и упорно заверяют врача в том, что их замучила частая, почти непрерывная рвота, хотя объективного снижения массы тела выявить не удается. И. М. Сеченов подчеркивал, что средоточием «темных чувств» часто оказываются органы пищеварения. Некоторые больные с сердечным заболеванием сообщают о мучительных, ни днем, ни ночью не прекращающихся болях в области сердца. Вместе с тем выясняется, что, как и до болезни, они вовремя ложатся спать и хорошо спят всю ночь. Задача врача состоит в том, чтобы, используя клинический опыт, путем тщательного сопо­ ставления клинических фактов с особенностями течения болезни строго и объективно оценить такие гиперболы в жалобах больного, а исходя из объективной значимости их — строить тактику своего отношения, так как чрезмер-

« 2

Ная заботливость, так же как и недостаточная заоота, Одинаково губительны для больного.

Любому врачу в практической деятельности приходит­ ся встречаться с такими клиническими парадоксами, когда обилие жалоб, предъявляемых больным, находится в. ионом противоречии с относительной незначительностью,

аиногда и отсутствием объективных расстройств.

Вэтих случаях болезненная переоценка больным своего состояния выявляет гапернозогнозию в сознании болезни. Образно явления анозогнозии сравнивают с «бегством от болезни», а гипернозогнозин — с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».

«Сознание болезни», «внутренняя картина» ее охваты­ вает, таким образом, все переживания больного, связан­ ные с болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних (инициальных) проявлений болез­ ни; особенностей изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ее прекращения; представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной про­ фессиональной деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отраже­ ния в видоизмененном болезнью сознании. Иначе говоря, болезнь — жизнь в измененных условиях, которая должна рассматриваться медицинскими работниками и наиболее полно обеспечиваться помощью как такая видоизмененная жизнь.

Все особенности сознания болезни можно разделить на две группы. Обычные формы сознания болезни представля­ ют собой лишь особенности психологии больного челове­ ка, а сам он нуждается в повседневном разумном, щадя­ щем подходе врача. Состояния сознания болезни, сопро­ вождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящи­ ми за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые внутренней болезнью стойкие расстройства психики больного являются.уже болезненными состояни­ ями психики, которые дополняют и усложняют клиниче­ скую картину основной болезни.

Такие болезненные состояния психики вначале разви­ ваются теми путями, которые были показаны выше (по механизму висцероцеребральных влияний). Позднее, одна­ ко, дополнительным поводом для их развития и усложне­ ния становятся внутренние конфликты, возникающие в связи с заболеванием внутренних органов. Наиболее ча­ стым психологическим конфликтом в этих случаях оказы-

6 3

вается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохраняющимися или даже растущими потребностями больного и его сокращающимися возможностями. Этот конфликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалид­ ности болезнях, может приобрести сложное содержание. Благоприятные условия, которые создает больному чело­ веку социалистическое общество, естественно снижают интенсивность и пагубные последствия такого конфликта. В то же время в условиях капиталистической действитель­ ности угроза обнищания в связи с дороговизной лечения, потери привычной работы, а тем более безработицы непомерно усиливает его. В результате значительно ус­ ложняются психогенные расстройства психики больного.

Изменения психики при соматических болезнях весьма многообразны. Их следует рассматривать в двух направле­ ниях:

1) общие особенности изменений и расстройств психи­ ки при болезнях внутренних органов;

2) клиника психических расстройств при наиболее рас­ пространенных формах болезней.

Первый аспект является предметом обсуждения дан­ ной главы, второй же рассматривается в специальном разделе «Частная медицинская психология».

Общие тенденции формирования и клиники рас­ стройств психики определяются особенностями преморбидного состояния существующего до начала болезни соматически больного и характером ведущей причины, их вызывающей.

Схематически по особенностям преморбидного состо­ яния можно выделить три группы лиц.

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к ослаблению течения основного психического заболевания. Например, некото­ рые инфекционные заболевания (малярия, возвратный тиф, риккетсиоз Бурнети и др.) могут не только вызвать улучшение самочувствия у больных прогрессивными пара­ личами или шизофренией, но при удачно избранной сопутствующей лекарственной терапии даже привести к стойкой ремиссии (ослаблению) болезни.

Характер психических расстройств в этих случаях определяется не столько спецификой соматического забо­ левания, сколько особенностями клиники основного пси­ хического заболевания, которое является предметом изу­ чения клинической психиатрии.

2. Психопатические личности (личности с аномальными чертами, уродства личности) в разных фазах развития

6 4

ческих болезнях в связи с изложенным могут быт

ющиеся, как правило, на высоте болезней, сопровожда-; ющихся лихорадкой, которые нередко приобретают харак-] тер психоза (соматогенный, инфекционный). Наиболее! частой и типичной формой таких расстройств являются состояние делирия, острый страх, дезориентировка в! окружающем, сопровождающиеся обилием зрительных • иллюзий и галлюцинаций. Подробное изучение этих форм патологии психики входит в задачу клинической пси­ хиатрии.

2 . П о г р а н и ч н ы е ф о р м ы н е р в н о - п с и х и ч е ­ с к и х р а с с т р о й с т в — самая распространенная кли­ ническая картина нарушений психики при болезнях внут­ ренних органов. Они могут быть преимущественно со­ матического происхождения (неврозоподобные) или пси­ хогенного характера (невротические расстройства).

В возникновении невротических расстройств ведущее значение принадлежит психическим травмам или внутрен­ ним психическим конфликтам. Они, как правило, появля­ ются на соматически ослабленной (измененной) почве в первую очередь у преморбидно расположенных к психоге­ ниям лиц. Клинической их структуре присущи острота, выраженность болезненных переживаний, яркость, образ­ ность последних, болезненно обостренное воображение; усиленная фиксация на толковании измененного самочув­ ствия, внутреннего дискомфорта, разлаженности; охвачен­ ность беспокойством за свое будущее; сохранность крити­ ки, т. е. понимание этих расстройств как болезненных. Невротические расстройства, как правило, имеют времен­ ную связь с предшествующей травмой или конфликтом. Содержание болезненных переживаний часто связано с фабулой психотравмирующего обстоятельства. Им неред­ ко свойственно обратное развитие и послабление по мере отдаления времени психической травмы и дезактуализации ее (триада Ясперса). Сопутствующие вегетативные рас­ стройства имеют то же психогенное происхождение. В совокупность их вовлекаются в первую очередь наиболее ранимые звенья вегетативной нервной системы у данного больного.

В происхождении неврозоподобных расстройств, кли­ нически представленных теми же проявлениями, что и невротические, отсутствует первостепенное значение острых психических конфликтов, а ведущую роль играют соматогенные или медленно воздействующие экзогенные факторы (например, алкоголизм). Яркость и образность переживания больного при этом менее выражены, интен­ сивность фиксации на интерпретации своего состояния

6 6

вывает более низкой. При затяжном течении основной болезни рано появляются и со временем усиливаются психоорганические нарушения (повышенная истощаемость, ослабление памяти, приступообразность эмоций, насильственный характер их возникновения, утрата тон­ ких эмоциональных проявлений). Вегетативные нарушения часто имеют ту же основу, что и симптомы основного соматического заболевания.

Клинически как невротические, так и неврозоподобные расстройства обычно выступают в картине пограничных нервно-психических расстройств, формирующихся в ре­ зультате соматической болезни.

С И С Т Е М А Т И К А П О Г Р А Н И Ч Н Ы Х Н Е Р В Н О - П С И Х И Ч Е С К И Х Р А С С Т Р О Й С Т В

Классификация пограничных нервно-психических рас­ стройств строится на выделении аномальных реакций, аномальных преходящих развитии, аномальных пролонги­ рованных развитии и формировании патологических ха­ рактеров (схема 3).

С х е м а 3 . Систематик а пограничны х нервно - психических расстройств .

1. Аномальные реакции — простейшие, первичные фор­ мы расстройств, которые представляют наиболее ранний элемент начинающейся аномалии индивидуальности.

В целом реакции служат той универсальной формой ответа организма на действие стимула, которая составляет

67

основу ратягия люоой системы, в том числе психики и личности. Качество индивидуальной реакции является функцией природы личности (ее генотипа и фенотипа),;' сопоставленной с конкретной ситуацией. Нормальным видам реакции (физических, химических, психических) соответствует широкий, но строго ограниченный диапазон их количественных и качественных особенностей, соответ­ ствующих данному стимулу.

В состояниях, переходных от здоровья к болезни, и тем более в самой болезни наиболее ранними проявлени­ ями (субъективными, а затем и объективными) оказыва­ ются изменения формы реакций на стимул. При этом они приобретают свойства аномальных реакций. Типичной для последних становится неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию. Такая неадекватность может быть клинически строго квалифицирована и систематизирована в соответствии с особенностями тех новых свойств, которые приобретает ответ, возникающий на аналогичный стимул.

Реакции, в том числе наблюдаемые при пограничных нервно-психических расстройствах, отличаются (в частно­ сти, от реакций психотических) рядом особенностей: длительность каждой из них относительно незначительна; их появление и повторяемость могут быть различными (от редких, эпизодических до частых, систематических; от возникающих одиночно до выступающих сериями); эти реакции в одних случаях возникают и сохраняются лишь как субъективно фиксируемые, в других — обнаруживают себя во внешних проявлениях человека.

Степень субъективной важности, так же как внешней выразительности таких реакций, максимальна в юности и в зрелом возрасте (с 17 до 40 лет). В детские же годы (так же, как и в старости) реакции тем более однообразны, рудиментарны, диффузны и ограничены (по содержанию), чем соответственно моложе (или старше) больной.

Однажды возникнув, реакции, как правило, редуциру­ ются и не появляются позднее. Они могут, однако, повторяться эпизодически всю жизнь, временами учаща­ ясь или исчезая. Реакции могут, наконец, сменяться развернутыми нервно-психическими расстройствами. Ин­ дивидуальный тип аномальных реакций, свойственных данному человеку, позднее всегда сохраняется в картине развернутых психопатологических состояний, если тако­ вые у него возникают. Реакции, как правило, бывают простыми и тогда могут быть разделены на психические (идеаторные), психомоторные, психосенсорные и психове­ гетативные (шире — психосоматические). По мере повторе­ ния и развития они приобретают характер сложных реакций, в структуре которых в разной степени сочетают­ ся компоненты реакций психических с психомоторными,

6 8

Содержание неврозолодобных и психопатоподобных, состояний исчерпывается расстройствами, клинически со-; ответствующими невротическим и психопатическим, одна-? ко в их генезе наряду с ситуационными ведущее значение приобретают соматические (метаболические, эндогенные)', или экзогенные (интоксикационные, инфекционные) вли­ яния, которые и привносят новые качества (соматогенные, психоорганические) в структуру таких состояний. Поэто­ му не случайно неврозы, невротические и психопатиче­ ские расстройства развиваются в первую очередь психогенно, в клинике реактивных пограничных форм патоло­ гии, тогда как неврозоподобные и психопатоподобные расстройства формируются в картине затяжных болезней соматического или иного генеза.

Если течение невроза или фаз не сменяется стойкой компенсацией психики, го могут возникнуть затяжные аномальные развития.

3. Аномальные развития пролонгированные или психо­ патические представлены, как правило, затяжными невро­ тическими или психопатическими состояниями, которые приобретают особенности течения, свойственные клиниче­ ским закономерностям их формирования.

Клиника психопатических развитии включает реакции, приступы и фазы во всем многообразии этих состояний. Затяжное течение таких развитии (многие годы и даже десятилетия), последовательная смена этапов болезненных расстройств и усложняющаяся перестройка индивидуаль­ ности больного (в широком плане по типу психопатизации — формирования и последующего развития характеро­ логических расстройств) раскрывают своеобразие клини­ ческих форм психопатических развитии.

Наиболее «чистым» вариантом является «простое раз­ витие», которое определяют как характерологическое. Речь в этих случаях идет о постепенной перестройке характера больного под влиянием повторяющихся психи­ ческих потрясений на фоне соматической недостаточ­ ности.

ственно невротических расстройств, в том числе невроти­ ческие депрессии, сменяются со временем периодом ха­ рактерологических (истерических, тревожно-мнительных, взрывчатых) нарушений.

Если в генезе невротического развития ведущее значе­ ние имеют психогенный фактор и приобретенные анома­

ствующее с повторением травмирующих жизненных об-

7 0

стоятельств. Имеется в виду, что «психогенное» в кон­ кретном, узком смысле всегда связано с острым действи­ ем психической травмы, тогда как в «ситуационном» раскрывается медленное, постепенное влияние на психику новых или необычно переживаемых обстоятельств жизни. Двумя крайними полюсами патогенных жизненных обсто­ ятельств являются: а) ситуация изобилия («кумир семьи») и б) ситуация лишения («Золушка»).

П с и х о о р г а н и ч е с к о е развитие лучше всего рас­ крывается на примере медленных изменений характера при хроническом алкоголизме (или при гипертони­ ческой болезни' и отдаленных последствиях травмы черепа).

Если в клинике перечисленных вариантов пролонгиро­ ванного аномального развития преобладают невротические или неврозоподобные расстройства, которые со временем сменяются характерологическими, то в структуре психо­

психогений параллельно медленным нарушениям невроти­ ческого и характерологического свойства происходят пер­ вичные нейрогенные изменения внутренних органов или систем. Следствием такого развития и оказываются пси­ хосоматические болезни.

Пролонгированные аномальные развития так же, как и иные формы пограничных нервно-психических рас­ стройств, могут в своем течении остановиться на любом этапе. Вместе с тем если развитие продолжается, то всегда выявляется тенденция к переходу от невротических расстройств к характерологическим. Иными словами, име­ ется тенденция к психопатизации индивидуума, к форми­ рованию собственно п с и х о п а т и и .

Нетрудно видеть, что все многообразие пограничных нервно-психических расстройств может выступать то в виде самостоятельных форм, то в виде более сложных и длительных этапов развития.

Глава V.

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

«Горящая • свеча» — символическая эмблема, предло­ женная в XVII веке голландским врачом ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам»,— раскрывает глубокую сущ­ ность деонтологии врачевания, демонстрируя одновремен­ но и бесконечные возможности владычества принципа «психическая асептика» врача, оберегающего жизнь страждущего человека.

71