Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

труднять и искажать двигательное развитие ребенка, препятствовать своевременному развитию локомоторных актов и сложных двигательных навыков.

В генезе патологических реакций или патологического развития личности при детском церебральном параличе определенную роль играют психогенные факторы и «поч­ ва», вызванная органическим заболеванием.

Многие авторы в формировании аномальных черт характера большое значение придают условиям внешней среды и в первую очередь неправильному воспитанию, которые способствуют появлению эгоцентризма, себялю­ бия, повышенной требовательности. При чрезмерной на­ грузке и требовательности к больному могут возникнуть неуверенность, нерешительность, чувство собственной не­ полноценности, а при изнеженности и гиперопеке — беспомощность, нерешительность, неуверенность в себе.

В ряде случаев у подростков и юношей наблюдаются аффективные расстройства в виде стертой депрессии, которая по своему характеру ближе всего стоит к невро­ тической депрессии. Она формируется медленно и не сопровождается двигательной заторможенностью, часто не связана с основным заболеванием и психогенной реакцией на него (в высказываниях больных эта ситуация не находит отражения). У юношей без четких невротиче­ ских симптомов постепенно нарастают подавленность, нарушение сна, иногда раздражительность и слезливость. Выявлению этой симптоматики могут способствовать пси­ хическая травма, пробуждающиеся сексуальные интере­ сы: неудачи в учебе, невозможность из-за дефекта из­ брать интересующую профессию и т. д.

Роль медико-психологических мероприятий особенно велика при хронических соматических заболеваниях, ког­ да дети вынуждены длительное время находиться в больницах. Работа врача и педагога в этих случаях направлена на то, чтобы болезнь не привела к задержке психического развития, психическому инфантилизму. Ес­ ли само заболевание не вызывает остановки развития, то большая роль принадлежит правильному поведению роди­ телей и коллективу больниц в создании условий для дальнейшего укрепления психического здоровья.

О Л И Г О Ф Р Е Н И Я

Олигофрения — врожденное или рано приобретенное слабоумие, которое проявляется несовершенством слож­ ных форм познавательной деятельности психических си­ стем и ведет к большим затруднениям в социальнотрудовой адаптации больных.

Наиболее характерно для олигофрении своеобразное

2 4 4

атипичное психическое развитие. Особенности психиче­ ской деятельности сохраняются всю жизнь, но могут претерпевать изменения при целенаправленных занятиях в специальных учреждениях. Под влиянием правильно со­ ставленных программ в психической деятельности могут наступать значительные сдвиги, которые позволяют боль­ ным приспособиться к условиям социальной среды, обслу­ живать себя и выполнять определенные трудовые про­ цессы.

Термин «олигофрен» предложил Э. Крепелин. Олигофрения — группа заболеваний различной этиоло­

гии. В зарубежной литературе определение степеней олигофрении производится при помощи психометрических методов (Станфорд — Вине, Векслер), характеризующих со­ ответствующий возрасту уровень интеллекта (при норме 100). Существуют различные данные о частоте умственной отсталости. Это зависит от того, что легкие степени умственной отсталости не всегда могут быть учтены. В зарубежной литературе широко используют термины «Mental subnormality» (умственная субнормальность), «Mental retardation, Mental deficiency* (умственная отста­ лость) для определения степеней умственной отсталости.

Понятие «handicapped children* имеет иной смысл и объединяет детей с различными увечьями или хронически­ ми заболеваниями, у которых задержка умственного развития идет за счет тугоухости, глухоты, расстройств речи, зрения. Все они нуждаются в специальных формах образования и проведении терапевтической коррекции.

Всвязи с возможностью компенсации психического состояния при олигофрении уже в первые годы Советской власти были намечены перспективы развития вспомога­ тельного обучения для этих больных (1918) и организова­ ны первые курсы по подготовке работников по детской дефективности.

Впоследующие годы проводились мероприятия по улучшению деятельности учреждений для глухонемых, слепых и умственноотсталых детей и подростков, увели­

чению ассигнований и развитию воспитательной работы в них.

Для правильного обучения и воспитания больных с уродствами развития необходимо знать особенности и возможности детей с различными психическими наруше­ ниями. Принято выделить три степени олигофрении: иди­ отия, имбецильность и дебильность.

Идиотия — от латинского слова idiot, т. е. невежда, неуч, не способный к обучению. Имбецильность—от латинского слова imbecullitas, которое обозначает беспо­ мощность, недостаток энергии.

Дебильность — от латинского слова debilitas, т. е. хи-

245

олигофренов в массовых школах может резко ухудшить их возможности и вызвать декомпенсацию состояния. Школьный врач и педиатр должны объяснять родителям, что обучение во вспомогательной школе по облегченной программе позволяет достичь больших успехов, чем в массовой, но с меньшим риском для здоровья.

Перевод из массовой школы всегда представляет боль­ шую травму для ребенка, чем начало обучения сразу в специальной школе.

Чрезвычайно важна дифференциация олигофрении от состояния педагогической запущенности и астенических состояний после перенесенной инфекции, черепномозговой травмы или соматического заболевания. Эти дети нуждаются в обучении в специальных классах и школах с санаторным режимом. Помещение их во вспомо­ гательные школы может принести вред дальнейшему развитию ребенка.

Значительные трудности при дифференцировании ука­ занных состояний возникают в первом классе, когда надо решить, вызвала ли школьная нагрузка декомпенсацию

убольного олигофренией или имеется астеническое

состояние, связанное с внешними вредными факто­ рами.

Решение о переводе во вспомогательную школу может быть принято после обследования в стационаре.

Врачу приходится сочетать обучение с воспитанием. Участие врача в педагогическом процессе имеет большое значение не только в специальных учреждениях для больных детей, но и в школах для здоровых. Школьный врач должен анализировать причины неуспеваемости уча­ щихся, заниматься вопросами целесообразной учебной нагрузки, переводом в специальные школы, а также направлением на специальное лечение. Врач обязан внима­ тельно изучать поведение трудных детей в школе, выяв­ лять аномалии характера, психопатоподобные состояния и проводить соответствующее лечение. Нередко у детей младшего школьного возраста астеническая симптомати­ ка, возникшая после перенесенных соматических заболе­ ваний, травм мозга или психотравмирующих ситуаций, может проявляться неправильным поведением. Дети, ра­ нее спокойные и дисциплинированные, начинают на уро­ ках «вертеться», вскакивать, вскрикивать, задирают това­ рищей, грубят учителям и др. Меры наказания только утяжеляют конфликтную ситуацию и могут привести к уходу из школы, из дома, бродяжничеству и другим реакциям протеста. Поэтому необходимо организовать наблюдение за такими лицами и проводить терапевтиче­ ские мероприятия.

2 47

В о в с е х с т р а н а х с т е х п о р п р о и с х о д и т п е р е с т р о й к а п с и х и а т р и ч е с к и х у ч р е ж д е н и й , и о н и и з « п о л у т ю р е м н ы х д о м о в д л я у м а л и ш е н н ы х » с т а л и

и с п ы т ы в а т ь с т р а х п е р е д п с и х и ч е с к и м и б о л е з н я м и и п с и х и ч е с к и м и б о л ь н ы м и . Ч е р е з 100 л е т п о с л е с н я т и я ц е п е й с д у ш е в н о б о л ь н ы х Ф . П и н е л е м в о м н о г и х с т р а н а х З а п а д н о й Е в р о п ы е щ е с у щ е с т в о в а л и и

б о л ь н ы х с о б щ е с о м а т и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и , д а т ь б о л ь н ы м с т я ж е л ы ­ ми, х р о н и ч е с к и м и п с и х и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я м и в о з м о ж н о с т ь ж и т ь д о м а , в с в о е й с е м ь е , р а б о т а т ь в м е с т е с о з д о р о в ы м и . Н о п р е д р а с с у д к и ж и в у ч и и д о с и х пор , к с о ж а л е н и ю , п р и х о д и т с я ч а с т о о б н а р у ж и в а т ь б о л ь н о г о с с е р ь е з н ы м п с и х и ч е с к и м з а б о л е в а н и е м , к о т о р ы й о с т а е т с я

о б р а з о в а н н ы х , к у л ь т у р н ы х л ю д е й , к о т о р ы е и з - з а с т ы д а и с т р а х а п о д в е р г а ю т ж и з н ь таки х б о л ь н ы х о п а с н о с т и и л и ш а ю т в о з м о ж н о с т и в е р н у т ь с я к п о л н о ц е н н о й д е я т е л ь н о с т и .

Несмотря на значительные достижения медицины и психиатрии, в населении, и не только в населении, но и среди студентов-медиков, сохраняются предрассудки о психиатрических больницах, психических болезнях и о позоре, который сопровождает обращение к психиатру.

Проблема психического здоровья волнует психиатров всех стран мира и большая роль в развитии психиатрии и правильном отношении к ней принадлежит борьбе с еще существующими предрассудками, предубеждениями и устаревшими взглядами.

В 1963 г. крупнейший советский психиатр О. В. Кербиков (1907 —1965) писал: «Еще недавно на психические

248

болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да сами психиатры в глазах широкой публики люди со «странностями», готовыми у всех окру­ жающих находить признаки психической ненормально­ сти» '.

Перед психиатром жизнь часто ставит много вопросов, которые тесно переплетаются с социально-политическими проблемами и судебно-правовыми сторонами деятельности того или иного человека.

При изучении психических заболеваний перед врачом неизбежно возникает вопрос о состоянии сознания боль­ ного в период нарушения психической деятельности.

С. С. Корсаков отмечал, что далеко не у всех душев­ нобольных сознание помрачено. Есть значительная часть больных, у которых сознание вполне ясно; они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. «Правда, в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточно­ сти частичной. Одно из частых проявлений такого рода есть „неосознавание больными своей болезни"2». В связи с этим оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной без учета «сознания болез­ ни».

Е. К. Краснушкин писал, что «коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсут­ ствие у второго. При истинных психозах сознание болезни может сохраняться обычно при легких 3проявлениях их или только в самом начале заболевания» .

Е. К. Краснушкин подчеркивал, что при психических заболеваниях отсутствие сознания болезни обусловлено разными причинами. Так, при прогрессивном параличе — это следствие нарастающей слабости интеллекта, поража­ ющей в первую очередь критическую самооценку больно­ го, при маниакальном состоянии маниакальнодепрессивного психоза — повышенный тонус всей психиче­ ской и физической сферы личности, в далеко зашедших

249

военной) ставится вопрос о том, болен человек или здоров, то перед психиатром этот вопрос возникает значительно чаще.

От ответа на него зависит поведение окружающих больного людей, врача, решение о насильственной госпи­ тализации, об ответственности за совершенное правонару­ шение, о принудительном лечении и др.

В связи с особенностями проявления ряда психических расстройств, например, паранойяльного бреда ревности, изобретательства, любовного бреда и др., могут возник­ нуть большие трудности в оценке состояния, которые и влекут за собой решение не менее сложных вопросов: болен или не болен, если болен, то нуждается ли в насильственном стационировании, возможно ли лекар­ ственными средствами вмешиваться во взгляды больного на происходящие события, особенно в тех случаях, когда не удается сразу с определенностью доказать, что выска­ зывания больного носят бредовый характер. Указанные вопросы приобретают еще большую значимость в тех случаях, когда человек не считает себя больным, а его близкие не замечают неадекватных поступков и высказы­ ваний. Родственники больного могут недооценивать долж­ ным образом психическое заболевание по ряду причин.

Иногда это происходит вследствие недостаточного образования и низкого культурного уровня. У этих лиц отсутствуют представления о психических заболеваниях,

ипоэтому они не дают правильной оценки высказываниям

иповедению больного. Разъяснительная работа на доступ­ ном для них уровне может привести к желаемым резуль­ татам, родственники научатся правильно оценивать состо­ яние и помогать лечению больного.

Более сложная ситуация возникает, если родственники не понимают психического состояния своих близких. В этих случаях вся лечебная помощь больному наряду с выдачей лекарств, контролем за их приемом и др. осуще­ ствляется работниками диспансера. Успех лечения в боль­ шей мере зависит от того, насколько хороший контакт устанавливается у больного с врачом и медицинской сестрой.

У родственников при сообщении им о болезни близких людей иногда отмечается реакция протеста или «отрица­ ния болезни». Они игнорируют сам факт болезни, возму­ щаются, жалуются на врачей, если больной помещен в больницу, настаивают на выписке домой, протестуют против лечения, обращаются в различные инстанции и т. д. Нередко врачебные разъяснения о тяжелых послед­ ствиях или опасности заболевания приводят только к обратным результатам, требованиям немедленной выписки из стационара. И, наоборот, беседы успокаивающие,

2 5 0

смягчающие последствия и опасность заболевания изменя­ ют отношение и поведение родственников. Врачу прихо­ дится говорить родственникам: «Хорошо, мы не настаива­ ем, что у больного опасное психическое заболевание, но вы видите, что у него расстроены нервы, он не спит, не может работать, тревожен, плаксив. Эти расстройства необходимо лечить, восстанавливать истощенную нервную систему, а когда наступит некоторое улучшение, мы будем решать вопрос о диагнозе и дальнейшем лечении». При такой постановке вопроса удается достичь желаемых результатов и получить согласие родственников на про­ должение лечения.

Порой больные скрывают болезненные проявления (диссимуляция), родственники не видят депрессии и опас­ ности суицидальных тенденций и, не оценивая состояния больных, начинают убеждать врача: «Она это никогда не сделает, она такая хорошая мать». В этих случаях вопрос о выписке решается исходя из социальной опасности больного. Депрессивный больной представляет опасность не только для себя, так как способен совершить самоубий­ ство, но и для своих близких (детей, престарелых родите­ лей)— может совершить расширенное самоубийство.

Поучителен в этом отношении следующий случай.

М у ж , в е р н у в ш и с ь и з к о м а н д и р о в к и , у з н а л , ч т о е г о ж е н а г о с п и т а л и ­

с о с т о я н и е ж е н ы н е с к о л ь к о у л у ч ш и л о с ь и , у с т у п и в н а с т о й ч и в ы м т р е б о в а ­

Это типичное расширенное самоубийство. У больной была депрессия с идеями греховности, самообвинения, чтобы избавиться от «мучений», которые «ждали ее и дочь», она совершила это общественно опасное действие Реакции отрицания болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и юношей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпита­ лизация была насильственной в их присутствии. В этих случаях в работе с подростками большое значение имеют длительные психотерапевтические беседы. Помощь вра­ чам диспансера могут оказать учителя, товарищи, род­ ственники. Через них иногда удается воздействовать на состояние подростка, разъяснить причины болезни их

близкого, добиться желаемых результатов.

Среди родственников больных встречаются и такие, которые сами обнаруживают расстройства мышления и паранойяльную настроенность.

При сообщении о болезни близких они не только

251

доказывают обратное, но и собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтверждать психическое здоровье родственника, они обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчер­ кивая при этом, что родственника умышленно «делают сумасшедшим», хотят «упрятать» в психиатрическую больницу.

Это неправильное поведение и толкование состояния здоровья может быть обусловлено острой психогенной реакцией (чаще истерической) или обострением психиче­ ского заболевания (шизофрении), которое протекало без грубых признаков болезни. В связи с этим иногда прихо­ дится прибегать к госпитализации и родственников боль­ ных в психиатрические больницы.

Приведем пример.

р а б о т ы , д о л г о с о м н е в а л а с ь в т о м , с т о и т л и п е р е е з ж а т ь . С ы н б о л ь н о й

По-видимому, изменения стереотипа (переезд на новую квартиру, переживания болезни матери с необходимостью ее госпитализации) способствовали обострению процессу­ ального заболевания с расстройствами поведения.

Перед врачом общего профиля во время контакта с психически больным возникает ряд задач, прежде всего связанных с выявлением симптомов заболевания, умение их правильно оценить и убедить пациента обратиться за помощью к психиатру.

В поликлинике или соматическом стационаре могут оказаться больные с проявлениями различных фобий, сверхценных идей, жалоб ипохондрического характера.

252