Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

Р и с . 1 . Тип ы т е л о с л о ж е н и й .

п и к н и ч е с к и м типом телосложения1 и общительностью, добродушием, аффективностью, склонностью к жизнеут­ верждающему оптимизму2. Наоборот, лицам с лептосомным типом телосложения , как правило, присущи большая степень замкнутости, погруженность в мир собственных переживаний, рассудочность в стиле отношений и по­ ведения.

Промежуточный тип телосложения — а т л е т и ч е с ­ к и й — характеризовался Э. Кречмером как наиболее гар­ моничный в его физическом и психическом содержании.

По мере накопления в науке знаний о типологии человеческих индивидуальностей исследователи обращали все большее внимание на особенности нервной системы и психики.

В последующие десятилетия индивидуальные проявле­ ния людей все более широко оцениваются на основании не столько телесных, сколько психических качеств чело­ века.

9 2

Медико-психологические аспекты индивидуальности достаточно полно раскрываются при систематическом рассмотрении особенностей основных психических фун­ кций, состояния сфер психики, типичных для тех или иных лиц, и особенностей собственно личности.

М Е Д И К О - П С И Х О Л О Г И Ч Е С К О Е З Н А Ч Е Н И Е И З М Е Н Е Н И Й П С И Х И Ч Е С К О Й Д Е Я Т Е Л Ь Н О С Т И

В традиционной психологии вся психическая деятель­ ность условно делится на отдельные психические функции: ощущения, восприятия, представления, мышле­ ние, память, интеллект, чувства, сознание. Особенности состояния каждой из них налагают существенный отпеча­ ток как на психическую индивидуальность врача и больно­ го, так и на полноту их взаимопонимания в процессе общения.

Ощущения, восприятия и их изменения

Ощущением называют форму непосредственного отра­ жения в сознании человека отдельных свойств предметов и явлений реальной действительности. По особенностям

вкус, обоняние и ф о т о х и м и ч е с к и е — зрение, посколь­ ку химическая реакция представляет один из обязатель­ ных этапов зрительного акта на участке между действием света и возбуждением зрительных рецепторов, и г) боле­ в ы е — малодифференцированные, вызываемые разными воздействиями.

Выделяют э к с т е р о ц е п т о р ы , которые получают ин­ формацию извне, и и н т е р о це п т о р ы — рецепторы внут­ ренних органов и систем. В соответствии с этим мы ощущаем в качестве отдельных свойств как признаки окружающие объектов, так и изменения, происходящие внутри нашего организма. Необычные внутренние ощуще­ ния часто оказываются первыми сигналами о болезненных изменениях в организме, а описание их составляет боль­ шую часть жалоб больного.

Яркость ощущений обусловлена для человека не толь­ ко новизной и неожиданностью действия раздражителя. Большое значение имеет опыт предварительных встреч с раздражителем и чувствительность того органа чувств, на который данный раздражитель действует. В связи с этим важным параметром чувствительности является ее порог. П о р о г о м о щ у щ е н и я называют минимальную интен-

9 3

сивность раздражителя, которая вызывает ощущение со­ ответствующего свойства. Величина чувствительности все­ гда обратно пропорциональна порогу ощущения. Специ­ альными исследованиями было показано, что подпороговые раздражения также вызывают сложные изменения в центральной нервной системе человека, хотя сам факт ощущения им не осознается. В этих случаях условно говорят о «подпороговых ощущениях», закономерности формирования которых еще недостаточно изучены.

Чувствительность ряда анализаторных систем настоль­ ко высока, что превосходит самые современные техниче­ ские устройства. Специалисты в области физиологии зрения подсчитали, например, что световая чувствитель­ ность человеческого глаза является почти абсолютной. Глаз улавливает световой поток интенсивностью в два

наиболее простых категорий познания. Они вместе с тем стимулируют развитие центральной" нервной системы и г'юддерживакгг ее^еэтельностъ. Не случайно длительное лишение ощущении (в свя*зи, например, с неправильной организацией условий больничного или внебольничного содержания больного) может вызвать явления психическо­ го госпитали зма — преходящие нарушения нервной де­ ятельности у взрослых больных и невосполнимые послед­ ствия «сенсорного голода» в растущем организме ребенка. Клиника состояний, формирующихся в результате лише­ ния ощущений (слепота, глухота, вынужденная длитель­ ная неподвижность), отличается в первую очередь явлени­ ями психического инфантилизма: тотального или парци­ ального. Полная социальная изоляция может привести даже к психозам.

Известно, что у лиц, лишенных с рождения одних органов чувств, компенсаторно усиливается чувствитель­ ность других. Французский энциклопедист Дени Дидро (1713 —1784) описал слепого, который имел столь тонкую тактильную чувствительность, что раньше, чем специали­ сты с их сложными приборами, регистрировал начало солнечного затмения.

Адаптация — одно из типичных свойств ощущения. Этим термином обозначают постепенное снижение чув­ ствительности на повторяющиеся сильные раздражители или, наоборот, повышение чувствительности под действи­ ем повторных слабых раздражений. Адаптация свойствен­ на любому виду ощущений. Если иметь в виду вкусовые ощущения (вкус сладкого, горького, кислого, соленого), то наиболее яркой иллюстрацией может служить сладко­ ватый вкус обычной питьевой воды, который она приобре-

9 4

тает у тех, кто перед тем съел лимон. Благодаря адаптации к сладкому порог ощущения соленого понижа-. ется. Более типична кривая так называемой темновой адаптации. По мере пребывания обследуемого в темноте чувствительность глаза увеличивается и достигает макси-. мума через 30—40 мин. В механизме зрительной адапта­ ции, который оказался весьма сложным, существенную роль играет сенсибилизация органов чувств, происходящая в результате действия пороговых световых раздражений. Они собственно и замеряют меняющийся уровень чувстви­ тельности зрительного анализатора.

Наличие адаптации к болевым ощущениям подтвер­ ждено многими клиническими наблюдениями. Однако до­ биваться подобной адаптации у больного следует весьма осторожно и с учетом характера болей.

Болевые ощущения нередко оказываются сигналом повреждения органов и тканей. Поэтому психотерапевти­ ческие воздействия, направленные на повышение адапта­ ции больного к боли, могут быть оправданы лишь в двух случаях: при функциональном или физиологическом про­ исхождении болей (например, во время родовспоможения, у больных с истерическим неврозом) или при болях органического происхождения (сосудистые, ободочечные, за счет отека тканей) для уменьшения их интенсивности и облегчения страдания больного.

Изменения и расстройства ощущений чрезвычайно многообразны и их следует учитывать во взаимоотноше­ ниях врача и больного. Все ощущения в зависимости от

зии), выпадением чувствительности в той или иной сфере чувств ( а н е с т е з и и ) или извращением ее ( п а р е с т е з и и ) . Такие изменения или нарушения в сфере ощущений преображают индивидуальную манеру поведения больно­ го, привносят видоизменения в его представления о болезни и могут служить основанием для недооценки или неточной оценки состояния больного врачом. В связи с этим даже простейшая проверка состояния чувствительно­ сти органов чувств больного, независимо от характера предполагаемой болезни, не является только данью тради­ ции, но ориентирует медицинского работника в тех осо­ бенностях ощущений больного, которые могут, с одной стороны, направить клиническое мышление врача в нуж­ ное русло, а с другой — правильнее оценить самочувствие больного.

Так, больной с выраженной близорукостью не прояв­ ляет бестактность или неуважение, если подчеркнуто рассматривает лицо врача. Он плохо видит его. Некоторые

9 5

деятельность и проще адаптируются к конфликтным ситуациям.

Принципиально такие же формы адаптации обеспечи­ вают и более сложные проявления психической деятель­ ности, но механизм этот обнаруживает себя уже на уровне ощущений.. Поэтому не случайно, что повышенная раздра­ жительность, легко возникающая у больных с соматиче­ скими формами патологии, является следствием выхода за предел реакции индивидуума на раздражители.. В связи с этим воспитание как у больного, так и у врача спокойного отношения к внутренним и внешним обстоятельствам, упорядоченных, уравновешенных реакций на них равно­ ценно воспитанию широкого диапазона (запаса) возможно­ стей соответствующих функциональных систем.

Восприятием называют форму отражения целостных объектов действительности в единстве присущих им свойств и качеств. Если ощущения мы получаем, как правило, через отдельные системы рецепторов или орга­ нов чувств, то в акте восприятия.„участвуютмногие анализаторы с преимущественным вовлечением^ одного из них. В связи с этим говорят о слуховых и зрительных восприятиях (восприятие формы, пространства, цвета) и др.

объекта — обозначают обычно термином « п е р ц е п ц и я » . Как уже было сказано, при рассмотрении ощущений образ впечатления, возникающий в ходе восприятия, обязательно осознается человеком. Механизм такого осознавания состоит, в частности, в сопоставлении данно­ го образа с иными, ранее сформировавшимися, сличении его с образами, накопленными в' результате опыта. В свою очередь опыт проявляется в индивидуальных особенно­ стях человека, в выявлении возникающих потребностей, стремлений, отношений к окружающим лицам и обсто­ ятельствам. Второй этап восприятия — сам процесс сопо­ ставления образа впечатления с индивидуальными особен­ ностями опыта, осознания его индивидуумом — называют

ствия и определяется апперцепцией и оказывается тем более значительным у человека больного, чем здорового. Это несоответствие зависит, в 'частности, от степени выраженности эмоционального компонента. В преимуще­ ственно рациональных (рассудочных) психических дей­ ствиях степень несоответствия меньше. В психических действиях, определяемых преобладающим значением аф­ фекта, она резко возрастает. Такая к а т а т и м и я

случайно, что и в катего­ риях познания восприятие занимает высшее место в ряду тех из них, которые

определяют н е п о с р е д с т в е н н о е п о з н а н и е действи­ тельности (раздражимость, ощущения, восприятия). Эта более высокая абстрактность акта восприятия, с одной стороны, обеспечивает высокую избирательность воспри­ ятия, а с другой — определяется ею.

Несоответствие между объектом и образом впечатле­ ния не является недостатком или несовершенством вос­ приятия. Наоборот, такое несоответствие собственно и образует те противоречия (между отражением и отноше­ нием, между прямой и обратной связями в системе), борьба которых оказывается движущей силой развития психики, а вместе с тем и механизмом проникнэвения в природу вещей (познания). Большое значение имеет уче­ ние о «фигуре и фоне» в процессе восприятия.

Если все в поле рассматриваемого объекта состоит из белой и черной частей, которые соприкасаются по конту­ ру, то в качестве фигуры в этом объекте можно видеть то белую, то черную часть, тогда как другая часть становит­ ся фоном (рис. 2).

Одним из важных существенных качеств является к о н с т а н т н о с т ь ( п о с т о я н с т в о ) в о с п р и я т и я . Кон­ стантность сохраняется при восприятии разных объектов. Поэтому говорят о константности величины воспринима­ емых объектов, их формы, цвета. Этим термином обозна­ чают постоянство перечисленных и иных свойств объек­ тов, независимо от изменения условий, направления их восприятия. Так, при большем или меньшем удалении объекта от глаза он воспринимается как имеющий одина-

9 8

ковые размеры, форму и цвет, независимо от того, рассматриваем мы его слева, справа, сверху, снизу.

Широкий диапазон изменчивости восприятия у разных людей привносит различие в мироощущение соответству­ ющего лица. Болезненные изменения процессов воспри­ ятия могут выступать в форме и л л ю з и й (ошибочное восприятие реально существующих в воспринимаемом пространстве предметов и явлений действительности), г а л л ю ц и н а ц и й (возникновение зрительных, слуховых

идругих образов при отсутствии в воспринимаемом

пространстве соответствующих им объектов), расст­ ройств оптико-пространственных восприятий (дипло-, полиопия—двоение, множение образов, предметов; микромакропсия — восприятие объектов уменьшенными или уве­ личенными; дисморфопсия — восприятие предметов де­ формированными по сравнению с реальными; порропсия — восприятие объекта удаленным по сравнению с фактиче­ ским его положением).

Даже эти немногие иллюстрации показывают, что патологически измененные акты ощущения и восприятия, своевременно не распознанные врачом, могут внести дополнительные, иногда чрезвычайные осложнения в ми­ роощущения больного, а следовательно, и во взаимопони­ мание между врачом и больным. Более того, сложные изменения и расстройства актов ощущения и восприятия нередко становятся основанием для неадекватной оценки болезненных переживаний, для гротескно усиленных (гипернозогнозия) или необоснованно недооцениваемых (анозогнозия) представлений больным изменений, происходя­ щих в организме.

Мнестически-ассоциативная деятельность

В основе сложных психических процессов лежит связь (ассоциация) образов представлений, образов впечатлений в единые системы, отражающие взаимодействие, взаимоп­ роникновение, внутреннюю общность и особенность объ­ ектов окружающей действительности. В ассоциативной деятельности головного мозга и более демонстративно, чем при рассмотрении других психических функций, прос­ леживается значение памяти, способности сплачивать на­ стоящее с прошлым, закреплять пережитое с пережива­ емым, создавать условия для предвосхищения (антици­ пации) событий.

Память (мнема), по определению Семона, биологиче­ ское свойство материи изменяться под влиянием однажды воспринятых раздражений. Последние оставляют следы ( э н г р а м м ы ) , которые при известных условиях способны оживать или, по выражению Семона, экфорировать. Со­ держание ее заключается в том, что события, сигнал или

информация были получены биологической системой и оставили в ней след. Воспоминание немыслимо без слож­ ных предшествующих изменений материального субстра­ та. Память (мнестическая функция) определяется сохране-: нием и последующим использованием ранее полученной информации. В свою очередь эффективность мнестиче-

сыщенностью опыта, заинтересованностью в нем и, нако­ нец, о р г а н и з а ц и е й знаний, суть которой состоит в том, что новая информация распределяется с таким расчетом, чтобы занять определенное, подобающее ее актуальности место.

Факты современной нейрофизиологии показывают, что под действием обучения усложняются и модифицируются межнейрональные синаптические связи. Доказано, что РНК нервных клеток может служить основой кода инфор­ мации. Известно, в частности, что количество РНК в нервных клетках крысы достоверно увеличивается после обучения. Это нашло подтверждение в двух сериях опы­ тов: при так называемой передаче обучения и ликвидации обучения. В первом случае у планерок (род червей), которых кормили РНК, полученной от других червей с выработанным условным рефлексом, было обнаружено быстрое приобретение соответствующего условного реф­ лекса. Во второй группе опытов черви, обработанные рибонуклеазой (ферментом, разрушающим РНК), утрачи­ вали ранее выработанные рефлексы.

Нервные импульсы в результате игры генов депрессо- ров-репрессоров специфическим образом кодируют ДНК. В результате такой код организует и упорядочивает синтез молекул соответствующих РНК, который в свою очередь обеспечивает синтез специфических протеинов информации.

И. М. Сеченов оценивал память как основное условие психической жизни, как «краеугольный камень психиче­ ского развития». По сути дела все индивидуальные осо­ бенности психической деятельности, включая, естествен­ но, акты ощущения, восприятия, своеобразия представле­ ний, формирования понятий, суждений и умозаключений

необычайно закрепленные в сознании, неотступные явле­ ния психики — мысли, страхи, чувствования, поступки, осознаваемые как несвоевременные, ненужные, но актив­ но не поддающиеся коррекции); с в е р х ц е н н ы е —

100

эмоционально переоцениваемые человеком; б р е д о в ы е — стойкие болезненные ошибочные суждения, ложность которых больной не понимает и даже берется за их осуществление, имеет ли место чрезмерно быстрая смена

этих случаях нарушения темпа или содержания мышления имеют в своей основе сложные изменения и нарушения мнестически-ассоциативной деятельности. Такие расстрой­ ства могут нарушать полноту и точность взаимопонимания врача и больного.

Состояния стойкого усиления памяти ( г и п е р м н е з и и ) практически малосущественны. Более значимы состояния ослабления ( г и п о м н е з и и ) , выпадения ( а м н е з и и ) и осо­ бенно извращения (п'арамнезии) памяти. Наиболее ча­

Особенности интеллекта

Интеллектуальные особенности также могут создавать трудности во взаимопонимании врача и больного. Интел­ лектуальность, общая одаренность человека чрезвычайно разнообразны и особенно существенно преображают инди­ видуальный облик человека. Клинически наиболее значи­ тельные изменения интеллекта проявляются в состояниях разной степени выраженности о л ^ г ^ о ф ^ е н и и (врожден­ ное малоумие) или деменцг^и (приобретенное слабо­ умие). Малые степени недостаточности интеллекта приво­ дят к' " и ^ р о т г н п м у , неглубокому осмысливанию обсто­ ятельств жизни, к трудности усвоения абстрактных категории, суждений, умозаключений. Массивные состояния слабоумия вызывают беспомощность в решении даже простейших обыденных вопросов жизни и несложных обстоятельств. Больному со сниженным интеллектом не­ обходимо умело и в доходчивой, простой форме излагать вопросы, инструкции и рекомендации.

Эмоциональные состояния

Чувства (приятные, неприятные) могут существенно преображать облик больного и усложнять процедуру его взаимоотношений с медицинским работником. При подъ­ еме настроения (относительно стойкого эмоционального состояния), которое выражается в э й ф о р и и , все психи­ ческие проявления больного приобретают более оживлен­ ный, ускоренный характер. Речь становится быстрой,

101