Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

Эти инфекционные заболевания объединены общим эпиде­ миологическим путем, они передаются в основном при половом общении. Указанная особенность и определяет психологические реакции больных на заболевание. С давних пор эти болезни считались «греховными», «постыд­ ными», неизлечимыми, страшными, отвратительными, по­ этому многие больные испытывают страх, стыд при обращении к врачу с подозрением на заражение.

На разных этапах заболевания наблюдаются различ­ ные формы поведения и психологические реакции.

В начале заболевания появляется психогенная аффек­ тивная реакция, тревожная, депрессивная, реже истериче­ ская с отрицанием факта болезни. Такое состояние обыч­ но продолжается несколько дней, затем наступает адапта­ ция с адекватным поведением.

Для периода развития болезни характерна адекватная оценка состояния, но некоторые больные игнорируют болезнь, отказываются от лечения, проявляют злобное, агрессивное отношение к окружающим. Эти реакции наиболее типичны для психопатических личностей и боль­ ных хроническим алкоголизмом со снижением критики к своему состоянию.

В периоде полного или частичного выздоровления могут появляться тревожные реакции неуверенности в излечении, фиксация на различных неприятных ощущени­ ях, ипохондрические реакции.

Г л а в а XII

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ И АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ

П С И Х О Л О Г И Я С Л Е П Ы Х

Пороки развития или приобретенные дефекты различ­ ных органов чувств создают определенные сложности в работе врачей и медицинского персонала.

О мудрости слепых говорил Соломон. Ему принадле­ жат слова: «...слепой не делает ни одного шага, не исследовав почву, на которую он ступает». Из античной литературы известно, что многие великие поэты древно­ сти, например Гомер, Оссиан, спартанский законодатель Ликург были слепыми, а некоторые мыслители Древней Греции—Демокрит, Диодор — сознательно ослепляли се­ бя, чтобы целиком отдаться умственному созерцанию.

Известно, что внутреннюю связь между людьми обус­ ловливает речь и слух, а не зрение. Всякое образование

2 3 4

осуществляется посредством речи, и в этом отношении отсутствие зрения представляет собой гораздо меньшее Несчастье и отражается значительно меньше на интеллек­ туальных способностях, чем отсутствие слуха и речи. Это было отмечено отечественными исследователями в начале XX века.

Принято считать, что у слепых изменены пороги анализаторов слуха, осязания, обоняния. Исследования показывают, что пороги анализаторов у слепых не ниже, но они достигают высокой степени дифференциро­ ванное™.

Исследователей всегда привлекало так называемое «шестое чувство у слепых», «чувство препятствия», «чув­ ство расстояния», «чувство приближения», «лицевое зрение».

«Чувство расстояния», по мнению некоторых, имеет свои корни в нервных волокнах лица, в особых разветвле­ ниях тройничного нерва. Другие считали, что ощущение удаленных предметов воспринимается лицом в области глаз и ушей или придавали значение слуху с участием кинестетических, тактильных, температурных и других ощущений.

Ученики и сотрудники крупнейшего советского физи­ олога И. С. Бериташвили (1884—1975) считают, что в основе «шестого чувства» слепых лежит способность восприятия подпороговых раздражителей слухового ана­ лизатора, которое приводит к сокращению мышц лица и создает ощущение восприятия предметов лицом. Другая точка зрения заключается в том, что в основе этого явления — «шестого чувства»—лежит полисенсорное вос­ приятие, присущее всем людям, но более развитое у слепых.

Психологические особенности слепых детей зависят от возраста. Раннее развитие обычно протекает без отклоне­ ний, но очень рано сказывается стремление родителей оградить детей от трудностей. Создавая излишне щадя­ щую обстановку, они сковывают инициативу, недостаточ­ но стимулируют развитие навыков самообслуживания. В 3—5 лет иногда появляются отдельные невротические симптомы в виде ночных страхов, энуреза, нарушений аппетита. В возрасте 6—7 лет у детей может появиться сознание своего физического недостатка. Взрослые, про­ являя гиперопеку, только подчеркивают беспомощность ребенка и тем самым часто ухудшают его состояние. В этом периоде могут углубляться невротические реакции, возникать более отчетливые страхи.

В последующие годы у некоторых слепых детей появляются робость, нерешительность, плаксивость, склонность к фантазированию, уход от детского коллекти-

2 35

ва, у других повышенная раздражительность, каприз­ ность, упрямство, обидчивость, возбудимость.

Начало обучения в школе для таких детей связано с большими трудностями. Адаптация к условиям интерната для слепых детей всегда затруднена, разлука с близкими, с привычной обстановкой, с одной стороны, и трудностя­ ми новой обстановки — с другой, часто способствуют возникновению невротических симптомов, в клинической картине которых преобладают расстройства сна, аппетита, повышенная утомляемость, сонливость днем на уроках. Могут возникнуть настороженность, повышенная обидчи­ вость и ранимость. Дети становятся плаксивыми, угрюмы­ ми, медлительными и крайне беспомощными. На эту беспомощность у них возникает еще большая реакция, чаще всего реакция протеста.

В пубертатном возрасте у некоторых слепых детей могут появиться педантичность, стремление строго выпол­ нять режим дня, иногда может возникнуть ипохондриче­ ская фиксация или подозрительность и настороженность. ' В этом возрасте у детей наблюдается выраженная реакция на свой недостаток, могут появляться неуверенность в своих возможностях, опасение за свою судьбу.

Дети особенно плохо чувствуют себя в обществе зрячих. У одних детей иногда возникают сенситивные идеи отношения. У других могут формироваться отчетли- ; вые черты эгоизма, эгоцентризма. Они придерживаются | формальных правил распорядка, держатся высокомерно, , не терпят замечаний,, переоценивают собственные возмож- I ности.

• При изучении изменений личности слепых в последние I годы доказано, что наиболее характерными психологиче- I скими особенностями являются сверхценные идеи ущер- I бности, обусловленные утратой зрения. Это более четко I выступает у лиц со слепотой приобретенной, чем врожден- I ной. У слепых, как правило, если это не связано с I одновременным поражением мозга, не наблюдается интел­ лектуальной недостаточности. Для них характерен высо-1 кий уровень понимания нравственности, принципиально­

дефект, всегда плохо себя чувствуют среди зрячих; вынужденное пребывание в таком коллективе способствует возникновению аутистических тенденций.

У слепых часто наблюдается нарушение сна, из-за Я чего они прибегают к снотворным. Сон поверхностный, 1 чуткий, с множеством сновидений неприятного содержа-Я ния. По утрам они испытывают чувство разбитости и I плохой работоспособности.

В. Ф. Матвеев и Д. Ч. Темоев выделяют различные I

2 3 6

варианты изменений личности в связи со слепотой. У некоторых больных преобладают астенические и навязчи­ вые состояния. Такие лица плохо переносят жизненные затруднения, при физической и умственной нагрузке сравнительно быстро утомляются. Они обращаются в поликлинику с жалобами на плохое самочувствие, сла­ бость, высказывают опасения и тревогу за свое здоровье и здоровье своих близких. С течением времени у них формируются качества, свойственные лицам с астениче­ ским невротическим развитием. Они до минимума сводят свои контакты, ограничивают себя, стараются работать не полный день, создают щадящий режим, строго выполняют предписания врачей.

В своих интересах они проявляют достаточную настой­ чивость, в ряде случаев терроризируют близких. На работе такие лица относительно адаптированы. Нередко во время конфликтных ситуаций у них возникают истери­ ческие реакции, из-за чего им приходится обращаться к психиатру.

При ипохондрическом варианте патологического разви­ тия личности наряду с выраженной астенической симпто­ матикой существуют сенестопатии и парестезии, которые воспринимаются больными как признак тяжелого сомати­ ческого заболевания. Они обращаются к врачам различ­ ных специальностей, добиваясь стационарного обследова­ ния. С течением времени ипохондрическая симптоматика становится менее четкой и уступает место хроническим аффективным расстройствам с изменением характера. Подобного рода динамика ипохондрических образований свойственна не только слепым, но и зрячим — ипохондрическое развитие личности проходит через такие же этапы. Иногда расстройства поведения, которые воз­ никают при длительных обследованиях больных в стаци­ онаре, расценивают как реакцию на соматическое страда­ ние, но это не полное объяснение клинической картины возникших нарушений.

Следует обратить внимание на некоторые психические особенности, появляющиеся после удачно произведенной операции у лиц слепорожденных или ослепших в раннем возрасте. Целостное восприятие предметов и явлений возникает у них не сразу, а проходит длительный период накопления запаса зрительных представлений, которым принадлежит решающая роль в восприятии окружающего мира. Поэтому если больной после операции прозрел, то он еще какой-то период времени не видит происходящее, как зрячие с детства. Часто в этих случаях у них возникают реакции отчаяния из-за того, что с их точки зрения внешний мир должен быть представлен по-другому и что надежды их в этом отношения не оправдались.

2 3 7

Однако развитие таких состояний не всегда объясняется только психогенными факторами, хотя они могут быть значительны, особенно если с больным не проводилось соответствующей психотерапевтической работы.

Включение зрительного анализатора изменяет функци­ онирование всего мозга. Чрезмерная нагрузка на зритель­ ный анализатор в большинстве случаев приводит к разви­ тию астенических симптомов, ухудшению самочувствия и настроения.

Перед операцией больному необходимо объяснить, что видеть так, как видят зрячие люди, он будет не сразу, а только после определенного этапа накопления представле­ ний, продолжительностью в несколько месяцев. Он до­ лжен знать, что медленнее всего накапливается запас пространственных представлений, от которого будет зави­ сеть определение расстояний. В кинофильме «Доктор Калюжный» хорошо показаны эти особенности.

В послеоперационном периоде больной нуждается в рациональной психотерапии и назначении транквилизато­ ров для смягчения астенических проявлений.

П С И Х О Л О Г И Я Г Л У Х И Х И Т У Г О У Х И Х

Изменения личности при выключении слухового анали­ затора менее четки, но принципиально они мало отличают­ ся от описанных выше. Так, при снижении слуха, особен­ но возникающем в зрелом возрасте, появляются затрудне­ ния в установлении контактов с окружающими, возникают повышенная раздражительность, обидчивость. Из-за труд­ ностей общения могут появиться сенситивные идеи отно­ шения. Так, например, окружающие засмеялись, а чело­ век с плохим слухом понял, что его осуждают, о нем говорят, смеются над ним. У тревожных, самолюбивых и мнительных лиц могут возникать сначала подозрения, а затем уверенность в недоброжелательном отношении.

Бред тугоухих, как правило, не возникает только из-за снижения слуха. В развитии и оформлении психических расстройств определенную роль играют психогенные фак­ торы (длительные служебные и семейные конфликтные ситуации и др.), а также характерологические особенно­ сти лиц.

Пребывание таких больных в соматическом стационаре вызывает большие затруднения, особенно если врач не уделил достаточного внимания этому дефекту. В период обследования они стремятся напряженно вслушиваться в разговоры персонала, врачей, соседей по палате. Сниже­ ние слуха и аффективная настроенность не позволяют им разобраться в их собственной ситуации. Они болезненно интерпретируют действия окружающих, принимая в свой

238

адрес «самые тяжелые подозрения». Это часто приводит к подавленному настроению, тревоге, нарушениям сна и аппетита. Надо учитывать, что тугоухие, обычно скрывая свой недостаток, часто стесняются и окружающих боль­ ных. Поэтому врач в своей работе должен учитывать все обстоятельства, чтобы рассеять болезненные сомнения и подозрения.

Р Е А К Ц И И Б О Л Ь Н Ы Х Н А П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Л И Ц А

Во время второй мировой войны большое внимание уделялось психическим нарушениям у раненых с повреж­ дением лица. М. С. Лебединский писал, что любой уча­ сток собственного тела для каждого человека представля­ ет особую ценность и глубоко связан с личностью. Имеются наблюдения, что конечность остается для чело­ века очень дорогой, даже если функция ее полностью утрачена. Такие больные, если нет угрозы для жизни редко соглашаются на ампутацию полностью бездейству­ ющей ноги или руки, чтобы заменить ее протезом.

Значительно тяжелее, чем потерю части тела, раненые переживают повреждения лица. В обществе лицо человека играет большую роль не только в создании впечатления других людей, но и в создании своего представления о себе. Выразительные движения лица составляют единое целое с эмоциональным состоянием человека. Поэтому деформации лица, лишение в связи с этим выразительных движений вызывают тяжелые изменения в сознании. Эстетический критерий в отношении своего тела присущ всякому нормальному человеку, но особую значимость он приобретает, когда касается лица. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождает­ ся чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица. Эти люди становятся гиперсензитивными, подозрительными и чрез­ мерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, так как могут привлечь внимание окружающих, или встречать­ ся с людьми, знавшими их ранее. Они предпочитают длительное время оставаться в лечебном учреждении, стремятся уезжать и начинать жизнь в местах, где их :ранее не знали.

У ригидных личностей с наклонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций возможны хронические расстройства настроения и стойкие изменения характера по типу патологического развития. У них можно наблю­ дать нарастание возбудимости, истеричности, астениче­ ских проявлений и нередко паранойяльную настроенность.

Правильный психотерапевтический подход может зна-

2 3 9

чительно облегчить страдания таких больных, помочь им создать новую жизненную доминанту. Это в большой мере относится к лицам, получившим тяжелые ожоги лица.

Психологические реакции на повреждение лица или на врожденные уродства возникают в определенном возра­ сте. Известно, что ребенок уже с 3 лет начинает пользо­ ваться местоимением «я» вместо «он», выделяя себя из окружающей среды, что соответствует формированию у него аллопсихического самосознания. Однако в этом периоде он еще не дает реакции на обственный недоста­ ток, так как не спосбен оценивать свою внешность.

Представления о собственном теле возникают к 7 годам: когда появляется способность отчетливо различать правую и левую сторону на себе и других, т. е. с периода формирования соматопсихического самосознания. Но и этому возрасту пока еще не свойственны вполне адекват­ ные эмоциональные реакции на повреждения и уродства лица.

Примерно с 12 лет, в период биологического оживле­ ния подростковой сексуальности рождаются и новые человеческие взаимоотношения. По мере расширения кон­ тактов у подростков усложняются и их связи. Часто индивидуальные отношения в коллективах строятся не только в зависимости от характерологических особенно­ стей, но и внешнего вида. Подростки становятся крайне чувствительны к разговорам по поводу внешности. Так, замечания относительно излишней полноты, «уродливого носа», «оттопыренных ушей», родимого пятна могут явиться причиной длительных и тяжелых переживаний, особенно если речь идет о дефектах лица. У них возника­ ют стойкие навязчиво-фиксированные переживания о своей неполноценности. В связи с этим настроение стано­ вится пониженным, подростки ограничивают свои контак­ ты, ищут способы устранения дефектов лица. В этих случаях речь идет о доминирующих или сверхценных идеях. Подростки крайне озабочены, охвачены своей ущербностью, преувеличивая значение имеющихся у них дефектов, воспринимают перспективу весьма трагически.

Смягчению или исчезновению сверхценных идей тако­ го генеза могут способствовать психотерапевтические беседы, применение транквилизаторов. Нередко своевре­ менное проведение косметических операций при наличии уродств значительно смягчает психогенные реакции.

Иногда у подростков возникают тяжелые переживания «мнимого» дефекта лица, что проявляется в форме бредо­ вых идей физического недостатка (синдром дисморфофобии — дисморфомании). При этом, как привило, нормаль­ ная часть лица воспринимается измененной, уродливой.

240

Больному кажется, что все окружающие обращают на него внимание, специальными знаками или намеками дают ему понять, что он уродлив, отвратителен и т. п. Эти переживания сопровождаются тоскливым настроением. Больные постоянно рассматривают себя в зеркало, срав­ нивают себя с более ранними фотографиями (М. В. Коркина), активно добиваются устранения мнимого дефекта.

Однако пластические операции, проведенные по их настойчивым требованиям или требованиям индуцирован­ ных родственников, обычно не приносят больным никако­ го облегчения. Наоборот, они по-прежнему не удовлетво­ рены своей внешностью, настаивают на повторных опера­ циях, по бредовым соображениям жалуются в различные инстанции на хирургов, пытаются привлекать их к судеб­ ной ответственности за «недобросовестное исполнение своих обязанностей», иногда даже покушаются на их жизнь, утверждая, что они умышленно нанесли непопра­ вимый ущерб здоровью, «отобрали» половую силу и т. п.

В пластической хирургии лица существуют свои психо­ логические проблемы. Прибегать к пластическим операци­ ям приходиться в тех случаях, когда хирург должен исправлять последствия тяжелых травм, ожогов или урод­ ства различного происхождения. В предоперационном периоде больному необходимо проводить рациональную психотерапевтическую подготовку, готовить его не только к операции, но и «первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства». Это способствует устра­ нению неадекватных эмоциональных реакций (разочарова­ ние, потрясение от увиденного и т. д.) после сравнения своего лица с прежним, когда оно было не повреждено или оказалось не соответствующим его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам.

Существуют некоторые особенности поведения боль­ ных с повреждениями лица еще до пластической опера­ ции. Если вначале они часто боятся видеть свое отраже­ ние в зеркале, то позднее они чрезвычайно часто смотрят­ ся в зеркало, пытаясь отыскать в нем хоть какую-то опору для своих надежд на улучшение (М. С. Лебедин­ ский).

Эти больные не только верят врачу, но терпеливо, настойчиво и длительно подвергаются лечению, постоянно готовы безропотно переносить множественные операции, даже если они болезненны и мучительны.

Несмотря на отмеченные особенности, у них всегда сохраняется склонность к бурным эмоциональным пере­ живаниям как в период подготовки, так и в процессе пластических операций. В это время состояние больных характеризуется, с одной стороны, напряженномечтательным ожиданием положительных результатов от

исправления дефектов лица, с другой — постоянной трево­ гой за действия и надежность профессиональной подготов­ ки хирурга, от которого зависят тончайшие манипуляции на каждом этапе сложных операций. Поэтому перед операцией больные угнетены, подавлены, испытывают огромное напряжение, тревогу, беспокойство, нарушения сна. В процессе операции все это необходимо учитывать, так как могут возникать невротические реакции в виде ознобоподобного тремора, подергиваний головы, выра­ женных вегетативных нарушений, обморочных состояний.

П С И Х О Л О Г И Я Б О Л Ь Н О Г О

СК О Ж Н Ы М И З А Б О Л Е В А Н И Я М И

Кожа, по мнению Р. Конечного и М. Боухала, пред­ ставляет орган, который человек выставляет окружа­ ющим. Кожа имеет различное психологическое значение: служит границей между человеком и окружающей средой; органом контакта с окружающей средой; органом выраже­ ния волнения, опасения, страха, стыда; органом чувств, с помощью которого ощущается тепло, холод, боль, зуд, прикосновение, сексуальные импульсы и т. п.

Психологическая реакция больных с заболеваниями кожи обусловлена распространенностью заболевания, ха­ рактером поражения (открытые участки, лицо, руки), влиянием на профессиональную деятельность (артисты, преподаватели, врачи), преморбидными особенностями больного.

Такие заболевания, как псориаз, экзема, нейродермит, справедливо относят к психосоматическим заболеваниям. Пониманию механизма формирования их способствуют работы П. К. Анохина. Как указывалось ранее, П. К. Анохин, критикуя термин «задержанные эмоции», подчеркивал, что задержать возникшую эмоциональную реакцию невозможно. При длительных отрицательных эмоциях происходит усиление какого-то вегетативного пути, в результате которого возникает гипертензионное состояние сосудов, спастическое состояние кишечника или дерматозы.

Установлена связь хронических кожных заболеваний с тяжелыми длительными психическими травмами. При возникновении заболевания обнаруживается характерный для психосоматических расстройств замкнутый круг. Бо­ лезнь способствует появлению эмоциональных реакций на окружающее, на ситуации, на болезнь, а они усиливают высыпания на коже.

У больных с поражением открытых частей тела, как правило, наблюдается гипернозогнозическая реакция на болезнь. Они испытывают чувство робости, стыдливости,

глг

скованности, сверхценные идеи отношения при пребыва­ нии в общественных местах.

При хроническом течении таких заболеваний, как нейродермит, экзема, псориаз, закрепляются и усиливают­ ся определенные черты характера: склонность давать истерические реакции, реакции тревоги и депрессии, появ­ ляются замкнутость, робость, сенситивность, неуверен­ ность в себе.

Такие больные согласны на любые процедуры, лечеб­ ные мероприятия, чтобы избавиться от болезни. Длитель­ ное ожидание намеченной процедуры, откладывание ее, как правило, вызывает ухудшение состояния, так как эмоциональное напряжение, ожидание, необходимость сдерживать возникающие эмоции усиливают кожное забо­ левание.

У некоторых больных легко возникают раздражитель­ ность, взрывчатость, реакции протеста, оппозиция и дру­ гие патохарактерологические расстройства. В их возник­ новении определенную роль играет зуд, часто сопровож­ дающий кожные заболевания, особенно беспокоящий больных по ночам и нарушающий сон.

Наиболее выраженные реакции на кожные заболевания наблюдаются у подростков, они дают депрессивные состо­ яния, которые часто не соответствуют характеру пораже­ ния кожи, но воспринимаются ими как катастрофа, как «крушение всех планов и надежд».

Удаление татуировки представляет один из важных вопросов дерматологии и косметики. Обычно наносят себе татуировка молодые люди, подражая взрослым. В после­ дующем она часто служит источником постоянной психи­ ческой травмы, вызывая реакции стыда, огорчения, доса­ ды, а в ряде случаев сверхценных идей отношения: видят

уменя татуировку, думают, что я сидел и тюрьме, и т. п.

Всвязи с тем что многие хронические кожные заболевания относятся к психосоматическим, в лечении их большую роль играет психотерапевтическое воздействие в сочетании с седативными препаратами, которые должны

улучшать сон и смягчать имеющийся зуд.

О С О Б Е Н Н О С Т И П С И Х И Ч Е С К О Г О Р А З В И Т И Я П Р И Д Е Т С К И Х Ц Е Р Е Б Р А Л Ь Н Ы Х П А Р А Л И Ч А Х

В настоящее время к проблеме детского церебрального паралича привлечено большое внимание. Опыт показыва­ ет, что лечебно-восстановительная и коррекционнокомпенсаторная работа с детьми наиболее эффективна в ранние периоды развития ребенка.

Даже легкие внутриутробные поражения и родовые травмы, которые с трудом диагностируются могут за-