Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у лиц среднего возраста препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обяза­ тельно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психиче­ ской деятельности, Вызванного соматическим заболевани­ ем. Яркость невротических реакций уменьшается при тяжелой соматической астении и органических расстрой­ ствах.

При недостаточно критическом отношении к своему состоянию и оценка ситуации бывает недостаточная. Такие больные спокойно и равнодушно говорят о тяжелом заболевании и неминуемом роковом исходе. При снижении интеллекта может наблюдаться эйфория и тогда больные не Придают значения болезни, ведут себя как здоровые, отказываются от операций, встают, ходят, когда им необходимо соблюдать постельный режим, и др.

Реакция личности на болезнь различна: от полного игнорирования болезни до трагического восприятия, «ухо­ да в болезнь» и Ипохондрической фиксации.

Большое влияние на личность больного оказывает болевой синдром.

Боль и наркомании

Боль обычно появляетсй с возникновением заболева­ ния, активизацией или прогрессированием патологическо­ го процесса. Положительное значение боли в том, что: она—сигнал опасности для организма. Отношение больно го различно к острой и хронической боли.

При острой (например, Зубной) боли все внимание человека сосредоточено на объекте боли, он любыми средствами ищет способов избавиться от нее (прием различных препаратов, оперативное вмешательство, лю­ бые процедуры). Особенно тяжело переживаются присту­ пообразные боли при хронических заболеваниях, часто^ реакция на Них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежно­ сти, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.

При хронических болях может наблюдаться также некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживани­ ям, связанным с ней. -

Некоторые врачи выделяют так называемые органиче-

154

ские и психогенные боли. Противопоставление болей недостаточно обосновано, так как хорошо известно, что в психогенной ситуаций, как правило, наблюдается усиление болей, Имеющих органическую природу.

Упорные приступообразные боли наблюдаются при невралгиях, особенно при невралгии тройничного нерва. Большую роль в длительности и безуспешности лечения играют и психические изменения, которые возникают при хроническом течении болезни. Возможно возникновение депрессии, раздражительности, тревожности, повышенной чувствительности к внешним воздействиям, утомляемости и истощаемости.

Боль можно подавить местным обезболиванием, а также прерыванием первого нейрона при сводовой эпидуральной или спинномозговой анестезии. При этих двух вариантах анестезии, хотя больной и подготовлен к уменьшению боли, он испытывает страх й ужас, которые могут быть более мучительны, чем боль, поэтому большое значение имеет психотерапевтический подход. Для подав­ ления боли наиболее часто применяют анальгетичёские препараты. Смягчение или утоление боли достигается словом или личным влиянием врача и других медицинских работников (суггестивно).

Необходимо проявлять большую осторожность при назначении болеутоляющих препаратов. Всегда важна профилактика боли, правильная подготовка больного к проведению той или иной болезненной процедуры. Пра­ вильно проведенная психотерапевтическая беседа, разъяс­ нение причин болей могут значительно облегчить страда­ ние и уменьшить прием анальгетических средств.

Медицинские работники, медицинские сестры, врачи, часто не вникая в особенности жалоб на боли, проявляя как бы жалость к больному, назначают ему болеутоля­ ющие средства, хотя чаще участливая беседа, отвлека­ ющая внимание больного, может принести ему больше пользы.

При назначении в течение длительного времени боль­ шого количества болеутоляющих средств всегда возника­ ем опасность наркоманий (токсикомании). Поэтому при упорных жалобах на «нестерпимые», ничем не снимаемые боли необходимо не только изучать психическое состо­ яние больного, но и произвести детальный осмотр его тела. При наркомании можно обнаружить следы инъек­ ций. У лиц, страдающих наркоманией, к концу 1-х суток пребывания в больнице без наркотиков появляются выра­ женные симптомы абстиненции: профузный пот, сердце­ биение, тошнота и рвота, возбуждение и др.

Лечение больных наркоманией возможно только в закрытой психиатрической больнице.

155

Не меньшую рсгорожность необходимо проявлять в отношении снотворных препаратов, в данном случае надо учитывать особенности соматического и психического состояния больного. Лицам, которые годами принимают различные снотворные и продолжают успешно справлять­ ся со своими обязанностями, часто ведут большую твор­ ческую работу, нецелесообразно внезапно отменять снот­ ворные, неправомерно преувеличивая их вредные послед­ ствия. Переход наприем транквилизаторов требует дли­ тельной психотерапевтической подготовки. Больной до­ лжен быть подготовлен к этой перестройке, почувствовать облегчение от изменения лекарств. Иногда больной скры­ вает от враЧа прием лекарств, принимает их беспорядочно и тем самым ухудшает свое состояние или, испытывая страх перед снотворными, стремится к отказу от них. Однако многолетняя привычка будет сказываться в том, что больной перестанет спать после приема обычных для него доз, будет испытывать тревогу.и беспокойство. У тревожных, мнительных натур такая необдуманная отмена препаратов может только утяжелить состояние, нарушить компенсацию, привести к. нетрудоспобности. Индивидуаль­ ный подход и оценка всех сторон деятельности и состо­ яния больного помогают принять правильное решение. Молодому человеку, только начавшему принимать снот­ ворное, [у которого нет никаких заболеваний, можно запретить их прием. Больным в возрасте 40—50 лет, пользующимся небольшими дозами, делать это (если нет признаков интоксикации) крайне осторожно.

С большой осторожностью назначают снотворные в соматическом стационаре. Больной, находящийся на об­ следовании в связи с каким-то соматическим заболевани­ ем, естественно, испытывает тревогу и беспокойство за свое здоровье. Это сказывается на глубине и продолжи­ тельности сна. Нарушению сна способствуют волнующие разговоры с окружающими, необычная обстановка, вы­ ключение из привычной деятельности, повышенное внима­ ние к ощущениям, исходящим из тела. Психотерапевтичет екая беседа с разъяснением причин расстройства сна часто оказывается более эффективной, чем необоснован­ ное назначение снотворных, с применением которых в последующем больному приходится бороться.

Надо помнить, что встречаются лица, у которйх продолжительность сна короче, чем требуется пр «норме». Часто эти лица спят более глубоко, рано просыпаются или поздно ложатся спать и на протяжении дня не испытывают сонливости. Пребывание в соматическом стационаре может выявить эту особенность, на которую ранее никто не обращал внимания. Не анализируя доста­ точно свойственные больному особенности, врач ошибоч-

156

такого говорят, что «он все близко принимает к сердцу». Эмоциональным переживаниям соответствуют и, различ­ ные ощущения в сердце.

Крупный советский психиатр Е. К. Краснушкин (1885—1951) считал, что при эмоциональных состояниях наряду с изменением ритма сердечной деятельности про­ исходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при эмоциях ощущения.

В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияния эмоций на физиологические функции. Им показа­ но, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, кото­ рый также оказывает симпатикотоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной поло­ сти. Это перераспределение крови имеет полезное, адап­ тивное значение. Происходящие изменения в перифериче­ ском кровообращении служат основой для появления различных ощущений, таких, как ощущение напряжения в голове, биение в висках,, шум в ушах, предобморочная пустота в голове и др. (Е. К. Краснушкин).

Хорошо известно, что больные с органическими пора­ жениями сердца, пороками клапанов, как правило, не жалуются на сердце, не замечают нарушений его деятель­ ности. Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца менее выражены невроти­ ческие симптомы и психогенные реакции на состояние.

Изменения ритма сердечной деятельности, часто на­ ступающие психогенно, могут вызывать различные стра­ хи, особенно страх смерти. Это, по-видимому, связано с представлением людей о значении сердца и его ритмиче­ ской деятельности—со здоровьем, а нарушения её—-со смертью.

Наряду с психогенными реакциями личности на сер­ дечно-сосудистые расстройства у больных этой группы могут наблюдаться неврозоподобные нарушения, связан­ ные с болезненным процессом и изменениями кровоснаб­ жения органов. Так, при пороках сердца чаще всего встречаются неврастеноподобные состояния. Явления утомляемости отмечаются наиболее отчетливо при физи­ ческих нагрузках, сами больные обычно предъявляют жалобы на физическую утомляемость. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственной нагрузке, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длитель-

158

ной беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего разговора. Иногда такое поведение может вьнлядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоци­ онально значимого характерадля больного. Надо пом­ нить, что подобные реакции возможны при утомлении, Особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы.

При ухудшении соматического состояния раздражи­ тельная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной стано­ вится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это

При пороках сердца могут наблюдаться интеллектуаль­ ные изменения, которые проявляются в некоторой инерт­ ности мышления, сужении круга интересов. Снижение продуктивности в интеллектуальной деятельности обычно идет за счет медлительности и отвлекаемости.

Большое место среди психических нарушений занима­ ют расстройства сна, который становится поверхностным,

В. В. Ковалев) проявляются в виде аффективно-моторных и аффективно-вегетативных пароксизмов. Возникновение указанной симптоматики часто,бывает связано с психоген­ ным воздействием или конфликтом.

Часто значимость травмирующей ситуации невелика, но для больного она субъективно патогенная, поэтому в беседах с такими больными необходимо проявлять осто­ рожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлитель­ ность и ранимость.

При длительном течении болезни истероформные реак­ ции, возникающие психогенно, могут смениться изменени­ ями личности с появлением истерических форм поведения, Больные становятся раздражительными, требуют к себе повышенного внимания, появляется стремление привле­ кать к себе внимание рассказами о необыкновенных событиях своей жизни и состояния здоровья. Замечание врача, что высказывания больного не имеют основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызвать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, с утяжелением истероформной симптоматики.

Приведем пример.

159

жизненную цель, новую установку. Тогда не возникнет внутренний конфликт, который был у больной С, между желанием, стремлением, жизненной установкой и ограни­ ченными возможностями, связанными с серьезным забо­ леванием.

Для ипохондрических расстройств при пороках сердца типичен стойкий сенестопатический синдром. Большое место в картине болезни могут занимать фобии, в проис­ хождении которых часто играют роль психогенные и ятрогенные факторы.

За последние десятилетия в связи с развитием сердеч­ но-сосудистой хирургии стали известны психические нару­ шения, возникающие после операций на сердце. В частно­ сти, в динамике нервно-психических нарушений в после­ операционном периоде выделяют три этапа: а д и н а м и ч е -

В первом периоде после операции на сердце больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружа­ ющей обстановке и своему состоянию. Они с трудом отвечают на вопросы, односложно, тихим голосом, бы­ стро утомляются. Во втором периоде становятся более активными, отчетливо выступают ипохондричность и раз­ дражительная слабость. Могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, бес­ печным отношением к своей болезни. Это поведение больных может представлять опасность для их физическо­ го состояния, так как они совершают резкие движения, порываются вставать. Сон нарушается, появляется иллю­ зорное восприятие окружающего, что еще более усложня­ ет картину болезни и уход за такими больными. Они нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, которые, учитывая утомляемость и истощаемость боль­ ных, не должны быть продолжительными, а адресованные к больному слова просты и понятны; и назначении снотворных и транквилизаторов. С конца 2-й недели после операции наступает постепенное улучшение состояния.

Значение неврогенного, психогенного факторов при развитии приступов стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и при­ давал в ее возникновении решающую роль отрицательным неотреагированным эмоциям.

Многие считают, что в сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механиз­ мов, часто способствующих повышению тонуса венечных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3)

обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкрагуляции.

По-видимому, в каждом отдельном случае развития болезни наблюдается комбинация указанных факторов, что дает основание различным исследователям приписы­ вать решающую роль то коронарному атеросклерозу, то коронарному спазму, то накоплению в миокарде симпатогенных и надпочечниковых катехоламинов.

В зарубежных работах большое значение придается преморбидным особенностям больных ишемической бо­ лезнью миокарда, выделяется так называемый коронар­ ный тип, который отличается особыми чертами характера, такими, как стремление к достижению поставленной цели, отсутствие удовлетворения в работе и в отдыхе.

Еще Г. Ф. Ланг подчеркивал, что ишемическая бо­ лезнь миокарда развивается у волевых, целеустремленных Людей, но склонных к глубокому и длительному пережи­ ванию отрицательных эмоций.

Указывается, что в профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы заболевания, но и направлен­ ные на устранение «факторов риска», исключение или уменьшение отрицательных эмоциональных влияний.

В обучении больного избегать «факторов риска» основ­ ная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться в специальных санаториях,

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстрой*- ством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, ухудшением питания головного мозга, кислородным голоданием, возникающим в связи с рас­ стройством сердечной деятельности и нарушением дыха­ ния, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на централь­ ную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы.

В картине нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда играют роль и психогенные компонен­ ты, являющиеся реакцией больного на болезнь.

Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психиче­ ской деятельности, которые могут оцениваться как приз­ наки церебральной ишемии. Больные испытывают ощуще-

»62

ние «неясной затуманенной головы», нечеткость воспри­ ятия окружающего, невозможность сосредоточиться при умственной деятельности, головную боль, головокруже­ ние. Эти симптомы, как правило, сопровождаются измене­ ниями в эмоциональной сфере — появляются предчувствия опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Указанные расстройства имеют «сигнальное значение» (Л. Г. Урсова). Врач при таких жалобах больного должен знать, что они служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие этого заболевания.

В беседах с больными, длительно страдающими гипер­ тонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить «сигнальное значение» указанных симптомов (не запугивая больного и не внушая ему этих рас­ стройств), стремиться научить больного правильно отно­ ситься к своим ощущениям и своевременно обращаться к врачу.

Основным проявлением острого периода является бо­ левой синдром, который часто сопровождается безотчет­ ным страхом смерти. В таком состоянии больные или лежат неподвижно, несколько отрешены от окружающе­ го, Или тревожны, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда это состояние нарастает и больные вскакивают с постели, ходят, говорят, несмотря на то что понимают опасность такого поведения и указывают на это врачу, но не могут успокоиться и лечь. В этих случаях нельзя ориентироваться на высказывания больных, на их как бы сознательное обещание не нарушать режим, а прибегать к успокаивающим средствам.

Имеется некоторая корреляционная зависимость меж­ ду локализацией инфаркта и характером изменений психи­ ческой деятельности.

При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюда­ ются безотчетный страх смерти, тревога, тоска.

Приведем пример.

Б о л ь н а я В . , 4 9 лет , э к о н о м и с т . П о х а р а к т е р у всегд а б ы л а активной, д е я т е л ь н о й , ц е л е у с т р е м л е н н о й , д о б р о с о в е с т н о й , п р я м о л и н е й н о й . С 47 л е т с т р а д а е т г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н ь ю . П о с л е д н и е п о л г о д а р а б о т а л а с б о л ь ш о й н а г р у з к о й , уставала , возникал и к о н ф л и к т ы с с о с л у ж и в ц а м и . « Р а н ь ш е м о г л а с д е р ж а т ь с я , т е п е р ь и з - з а п о в ы ш е н н о й р а з д р а ж и т е л ь н о с т и