Lakosina_Ushakov_Meditsinskaya_psikhologia

внушаемостью аменорея может появиться при большом желании забеременеть.

При жалобах на нерегулярные и внезапно возника­ ющие обильные менструации следует обратить внимание на особенности личности больной, ее семейные взаимоот­ ношения, конфликтные отношения с мужем или другими членами семьи. Часто в подобных ситуациях внезапное появление менструаций может избавить женщину от неже­ лательных для нее взаимоотношений с мужем. Внезап­ ное появление менструаций может быть как бы «защит­ ной реакцией» от «устрашающего» обследования или опе­ рации.

Регулярные нормальные менструации в психологии большинства женщин связываются с представлением о своей полноценности, т. е. с возможностью материнства. В связи с этим первая менструация в жизни девочки имеет большое значение. Девочка должна быть к ней подготов­ лена не только в гигиеническом, но и в психологическом отношении. Первая менструация не должна вызывать страх, тревогу, беспокойство, стыд. Девочке нужно усво­ ить, что менструация — это физиологическое явление, не требующее соблюдения каких-то особых условий (по­ стельный режим, особая диета и др.), необходимы только некоторые ограничения.

Для подростков характерна повышенная внушаемость, и при наличии болей или других жалоб врач должен проанализировать, не внушены ли эти жалобы взрослыми или они результат подражания матери, старшей сестре, подруге и др.

В пубертатном периоде у девушек могут появляться повышенная возбудимость, колебания настроения, слезли­ вость, чрезмерная реакция на внешние раздражители, неприятные ощущения в различных частях тела, чаще в области сердца, тревожные опасения, нарушения сна. Эти расстройства обычно смягчаются или пропадают после психотерапевтических бесед и легких успокаивающих средств. Такие состояния предшествуют наступлению менструаций.

Не меньшее, а возможно, большее значение имеет психологическая подготовка женщины к климактерическо­ му периоду. Для многих женщин климакс представляет собой угрозу женственности, женской привлекательности, возможности быть женой, женщиной. Многие испытыва­ ют страх, что муж, узнав о прекращении менструаций, потеряет к ней интерес, да и они сами перестанут его устраивать. Эти опасения часто вызывают изменение настроения, повышенную раздражительность, утомля­ емость, плохой сон.

Часто женщина при нарушении менструального цикла

2 0 4

обращается к врачу в надежде не услышать «страшный приговор», что ее женская функция подходит к концу, «она становится старухой». Это наблюдается чаще всего у женщин, которые привыкли пользоваться повышенным вниманием мужчин, в связи с чем сообщение врача о начавшемся климаксе воспринимается ими как крушение всей «карьеры». В этих случаях не исключены ятрогенные заболевания или внушенные врачом симптомы климакса. При расспросе о «приливах» и других вегетативных расстройствах можно внушить их и фиксировать на подобных ощущениях внимание женщины.

За соматическими жалобами климактерического харак­ тера порой скрываются расстройства нервной системы и психики. При депрессиях циркулярного характера могут наблюдаться изменения менструального цикла и полное прекращение менструаций на период болезни.

Если при изучении особенностей состояния больной выявляются суточные колебания настроения, подавлен­ ность и заторможенность, замедление мыслительных про­ цессов, ранние пробуждения и другие вегетативные рас­ стройства (повышение артериального давления, запоры, тахикардия, сухость в полости рта и тому подобные симптомы), то они должны направить внимание врача на изучение психического состояния. Часто о циркулярной депрессии пишут, что она появляется без причин. В данном случае необходимо провести анализ состояния с тем, чтобы установить, что возникло первично — расстройство настроения или нарушение менструации. Сама больная и врачи обычно склонны плохое настроение объяснить соматическими причинами, что не всегда соот­ ветствует действительности.

Некоторые авторы выделяют климактерический нев­ роз, для которого характерны такие общеневротические симптомы, как головные боли, тяжесть и распирание в голове, расстройство сна, угнетенное настроение, слезли­ вость, беспокойства («не находит себе места»), повышен­ ная раздражительность («все раздражает»), окружающее становится в тягость. Легко возникают конфликты дома и на работе, резко снижается трудоспособность.

Вклимактерическом возрасте могут прекратиться мен­ струации после тяжелых переживаний, длительного эмо­ ционального напряжения, потери близкого человека, пос­ ле тяжелых соматических заболеваний, при лечении эн­ докринными препаратами или нейролептиками. В связи с этим ставить диагноз климакса и объявлять об этом женщине необходимо с большой осторожностью.

Ввозрасте обратного развития, при дисфункции яични­ ков, могут возникать меноррагии и метроррагии, которые часто наводят на мысль о раке. Многие женщины,

2 0 5

испытывая чувство страха, отказываются от посещения врача, другие обращаются от одного врача к другому, ищут успокоения и избавления от страха.

Обильные повторные кровотечения, особенно не свя­ занные с менструальным циклом, несомненно вызывают у врача подозрения о новообразовании, но психика больной должна быть подготовлена соответствующим образом к направлению на консультацию к онкологу.

Даже в бесспорных случаях больная должна понять, что еще не все потеряно, что возможны успешная операция и благоприятный исход.

При метроррагиях больная должна получить исчерпы­ вающее объяснение от врача о причинах кровотечений, значении диагностического выскабливания, необходимо­ сти повторных обследований. Не нужно запугивать боль­ ную: «Если не согласитесь на выскабливание, пеняйте на себя», и т. д., часто подобные заявления врача укрепляют мысль больной в том, что у нее рак. Так же нельзя безразлично и легко относиться к жалобам больной, заявлять ей, что у врача ей делать нечего, что она только отнимает время. У тревожных и мнительных личностей может возникнуть мысль о безнадежности состояния. Объяснение должно быть сделано в доступной форме, понятной для больной. Каждое непонятное, недоступное слово будет восприниматься как стремление «скрыть правду».

В этом периоде у некоторых женщин могут возникать навязчивые страхи (канцерофобия, реже — сифилофобия), в формировании которых, с одной стороны, играют особенности личности и с другой — изменение соматиче­ ского состояния в связи с длительными кровотечениями и ятрогении. В каждом случае роль указанных факторов различна.

Приведем пример.

н е о п е р а б е л ь н ы й .

206

п о в т о р н о й к о н с у л ь т а ц и и г и н е к о л о г а н а с т у п и л о у л у ч ш е н и е .

Подготовка больной к гинекологической операции свя­ зана с различными проблемами. Кроме страха, который испытывает любой больной перед хирургическим вмеша­ тельством, перед женщиной стоит еще много вопросов: как отразится операция на ее половой жизни, будет ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, каким образом это им будет воспринято, не изменится ли внешность больной и др. Эти вопросы необходимо обсуж­ дать в особой обстановке, в отдельном кабинете, так как в палате в присутствии больных не каждая женщина решит­ ся их задать врачу. Большое значение имеют и вопросы дальнейшей трудоспособности, положения в обществе.

Послеоперационные психические расстройства встре­ чаются сравнительно редко. Если возникают психозы, то они отличаются большой частотой делириозных состо­ яний и галлюцинаторно-бредовых синдромов. Большое значение в генезе послеоперационных психозов имеют ситуационные моменты. В предупреждении послеопераци­ онных психозов лграют роль психотерапевтические бесе­ ды и назначение транквилизаторов в предоперационном периоде и нейролептиков при наличии тревоги и страхов перед операцией.

В литературе существуют различные точки зрения на психические нарушения, возникающие в связи с искус­ ственным абортом. Психозы встречаются редко и, как правило, связаны с септическим состоянием после крими­ нального аборта или являются результатом провоцирова­ ния, обострения существующего шизофренического про­ цесса.

Искусственный аборт может вызывать невротические симптомы, но в возникновении их большее место занима­ ют реактивные моменты, чем соматическая астенизация. В высказываниях таких больных часто звучат потеря надежды на материнство, чувство вины, угрызения совести.

Причиной самопроизвольных абортов могут быть тя­ желые психические переживания. Депрессивные пережи­ вания и чувство невозвратимой потери наблюдаются у женщин с привычным выкидышем, в тех случаях, когда с каждым разом остается все меньше и меньше надежды выносить ребенка.

В последние годы за рубежом широко пользуются гормональными методами предупреждения беременности. Эти препараты обладают способностью подавлять овуля­ цию.

2 0 7

Существуют различные взгляды на длительность при­ ема и безопасность гормональных препаратов. Некоторые склонны сравнивать клинические проявления так называ­ емого предменструального периода с состоянием, которое возникает при длительном пероральном применении проти­ возачаточных средств. У некоторых появлялись сонли­ вость, вялость, головные боли, иногда раздражительность, похудание, подавленное состояние, тошнота, головокру­ жение, повышалось артериальное давление, наступала «потеря сексуального чувства». Возникшие вегетативные и соматические проявления необходимо отличать от внушен­ ной беременности, при которой психотерапевтическая беседа дает хорошие результаты. В иных случаях реко­ мендуется немедленное прекращение приема противозача­ точных препаратов.

Г л а в а X

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ

психология Х И Р У Р Г И Ч Е С К О Г О Б О Л Ь Н О Г О

Завет Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу»,— в самой большой степени относится к хирургии. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения и выздоровления, если при этом жестоко ранена психика больного.

В связи с этим для полноценной хирургической работы недостаточно иметь соответствующие научные знания, специальное оснащение и хорошо владеть хирургической техникой, необходимо еще соблюдать ряд принципиаль­ ных установок и правил поведения, без которых выступа­ ют мрачные, устрашающие стороны работы хирурга и снижают ее эффект. Это обусловлено тем, что хирургиче­ ские способы лечения в отличие от внутренней медицины наносят больному не только физическую, но и психиче­ скую травму. Хирург вынужден всегда учитывать значе­ ние психогенных факторов в исходе лечения.

Н. П. Петров пишет, что хирургия по самой природе своей почти всегда порождает у пациентов, кроме местной болевой реакции, такую сложную совокупность разнооб­ разных душевных явлений (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность), что хирург, казалось бы, никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроени­ ем, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами.

208

Психика больного травмируется на всех этапах хирур­ гического лечения — от поликлиники, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где подвергает­ ся хирургическому вмешательству, и до палаты, где контактирует с другими больными.

В поликлиниках, чтобы получить согласие больного на операцию, иногда сообщают диагноз, например, рак. Больной, который пришел к врачу в относительно благо­ получном соматическом состоянии, способный работать и радоваться жизни, уходит потрясенный, лишенный сна и аппетита, утративший трудоспособность, часто до конца дней своих.

Врач должен думать о том впечатлении, какое произве­ дет его сообщение. Даже такой диагноз, как рак, можно сообщить больному в виде предположения, когда необхо­ димо получить согласие на операцию или на другое неотложное лечение.

Целесообразно говорить об «опухоли», язве, указывать на необходимость лечения.

При неизлечимой болезни также не следует говорить о диагнозе, а назначать на длительный срок симптоматиче­ ское лечение.

Во время пребывания в хирургическом отделении на психику больного влияют обходы врачей с обсуждением в его присутствии результатов диагностического исследова­ ния, разборы со студентами, беседы с обслуживающим персоналом. Врач всегда обязан понимать, что любой больной, даже внешне безразличный к своему состоянию, переживает чувство тревоги и беспокойства за здоровье и в связи с этим он прислушивается к словам врачей, студентов, обслуживающего персонала и больных, посвоему оценивает высказанное, анализирует услышанное. Врач должен терпеливо выслушать больного, объяснить ему в доступной форме его состояние.

Обслуживающий персонал не должен сообщать боль­ ным об операциях, трагических исходах, так как услы­ шанное от них может явиться тяжелой психической травмой для больного, изменить его психическое состо­ яние, нарушить ход обследования и лечения.

М. В. Виноградов (1972 г.) выделяет несколько вариан­ тов отношения больных к предстоящей операции: 1) переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излиш­ няя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода; 2) недоверчивость к врачам, диагно­ зу, хирургическому вмешательству, с пониженным настро­ ением и злобностью; 3) умышленное отрицание, скрыва-

ние симптомов болезни с целью избежать операции. В беседах следует учитывать эти особенности реагиро­ вания больных, не допускать панибратства и фамильярно­ сти в разговоре с ними.

Совершенно необходимы для формирования правиль­ ного отношения больного к операции посещения хирурга накануне и в день операции, до и после нее: до операции, чтобы убедиться, что подготовка идет по плану, чтобы убедить и успокоить больного в необходимости вмеша­ тельства, ободрить его. После операции — чтобы сооб­ щить результаты операции в наиболее благоприятном свете, а самое главное, чтобы больной чувствовал, что он остается в центре внимания врачей.

Нарушение психической деятельности, достигающее выраженности психоза в послеоперационном периоде, встречается сравнительно редко, в основном после глаз­ ных операций. При них развиваются делириозные состо­ яния с наплывом зрительных галлюцинаций. Чаще психо­ тическое состояние возникает у больных пожилого возра­ ста с явлениями атеросклероза.

В настоящее время в связи с развитием сердечной хирургии могут наблюдаться психозы после операции по поводу приобретенных пороков сердца (В. В. Ковалев, Б. А. Целибеев). Психотическая симптоматика в этих случаях появляется через 10 — 20 дней после операции. Считают, что генез этих расстройств сложный, наряду с операцией и реактивными моментами имеет значение обострение ревматического процесса.

Больные становятся тревожными, растерянными, то подавленными, то несколько оглушенными, не сразу отвечают на вопросы, иногда делаются подозрительно напряженными, сообщают, что к ним плохо относятся, собираются причинить вред. Иногда по бредовым сообра­ жениям отказываются от еды. Врач должен уметь расспросить такого больного, выяснить причины отказа от еды. В этом состоянии больные могут испытывать слухо­ вые галлюцинации. Так, больной сообщает врачу, что он слышал, как соседи по палате говорили о нем, обсуждали исход операции, жалели или осуждали, в коридоре меди­ цинская сестра говорила о нем, ругала его. Галлюцинации истинные, больные убеждены, что действительно слыша­ ли, что о них говорили, усиливаются они к вечеру и ночи. Сон, к а к правило, нарушен, сновидения устрашающие. Постепенно эти явления смягчаются.

После выхода из психоза, к а к правило, наступает состояние выраженной астении, а в ряде случаев легкие проявления нсихоорганического синдрома. Больные в этом периоде обычно становятся раздражительными, обидчивыми, плаксивыми, у них ухудшается аппетит,

210

сон, появляются тревожные сновидения, иногда де­ прессия.

После тяжелых операций чаще, чем психотические расстройства, наблюдается изменение психической де­ ятельности, которое выражается в замедлении реакции на окружающие события, эмоциональной неустойчивости, обеднении психической деятельности, ограничении круга интересов. Иногда состояние достигает выраженной оглу­ шенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их односложны, они выглядят безразличными, «отрешенными». Ответы их формально правильны. Боль­ ные, как правило, не подъявляют жалоб или однообразно жалуются на боли, без эмоциональной окраски и доста­ точной оценки своего состояния.

Считают, что вероятность появления психозов возра­ стает с тяжестью операции. В возникновении психотиче­ ских нарушений большую роль играет болевой синдром. В связи с этим в профилактике психозов имеют значение правильный выбор обезболивания и проведения психотера­ певтических бесед перед операцией. На боль в генезе психозов после операций указывал еще С. С. Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезнен­ ных операций и у лиц впечатлительных и нервных.

Наиболее часто в послеоперационном периоде развива­ ется делириозный синдром (3—4-й день после операции).

Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему пред­ шествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, которые больные испытывают перед операцией, недоста­ точная психотерапевтическая работа с больным до и после операции.

Больной, которому врач не объяснил необходимость операции, не сообщил о ее результатах, теряется в догадках, пытается объяснить себе поведение врача и всегда приходит к неблагоприятному для себя выводу: «врачу нечем утешить меня», «обнаружили страшное, неизлечимое заболевание». Эти мысли способствуют бес­ соннице, так же как необычность обстановки, боли в связи с операцией, вынужденное положение тела.

Психология урологических больных. Психологическая реакция на урологическое заболевание зависит от способ­ ности человека сохранять половую деятельность и функцию мочеиспускания, в связи с этим осмотр, обсле­ дование и беседа требуют особого такта и внимания.

Сложные и часто болезненные лечебнодиагностические манипуляции вызывают у многих боль­ ных чувство страха и проведение их требует специальной подготовки. Больной должен знать, что предстоящая процедура предпринимается только с одной целью: спо-

собствовать уточнению некоторых деталей диагноза и наиболее эффективному лечению.

При хроническом течении урологического заболевания меняются психологические реакции. Больные уже не испытывают неудобство, стыд и смущение при обследова­ нии. В этом периоде их волнуют результаты лечения и данные обследования. У некоторых лиц отмечают гипернозогнозические реакции. Они с тревогой ждут обследова­ ния, прислушиваются к словам врача и медицинских сестер, внимательно смотрят на лица студентов, старают­ ся по их мимике уловить результаты обследования, по-своему трактуют услышанные слова и отдельные заме­ чания, так как заранее предполагают неблагоприятный исход болезни. После обследования, если не проведена специальная психотерапевтическая беседа успокаивающе­ го и разъясняющего характера, у больных могут появить­ ся нарушения сна, депрессивное состояние, отказ от еды и лечения и т. п.

К урологам часто обращаются больные с сексопатоло­ гией. Расстройства половой функции встречаются при различных органических заболеваниях, но около 80% этих нарушений обусловлено функциональной патологией.

Нарушения половой функции для многих больных являются источником тяжелых переживаний, которые связаны как с семейными отношениями, так и с неадекват­ ной оценкой своих жизненных перспектив. Они обычно фиксированы на своей патологии, у них суживается круг интересов, снижается социальная активность, продуктив­ ность в работе, развиваются тяжелые депрессивные со­ стояния.

Наиболее часто наблюдаются различные варианты импотенции, фригидность, вагинизм. Больные с нарушени­ ями половой деятельности должны быть направлены к сексопатологу.

Синдром «Мюнхаузена»

В хирургической практике встречаются лица, которые большую часть своей жизни стремятся проводить в больницах, поступая с различными вымышленными забо­ леваниями, и добиваются проведения операций или слож­ ных обследований. Эти больные госпитализируются бес­ численное количество раз, часто под вымышленными фамилиями. Кроме симуляции хирургических заболева­ ний, они пытаются заглатывать металлические предметы (ложки, шпингалеты, гвозди и др.).

Весьма характерная для этих больных лживость дала основание Ашеру (1951) выделить особый синдром, кото­ рый был назван именем барона Мюнхаузена.

2 12

Ашер описал три варианта синдрома «Мюнхаузена»: 1) острый абдоминальный, который обычно приводит к

и обмороков. Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддержи­ вают кожные заболевания.

Иностранные авторы рассматривают поступление этих больных в больницу как «желание получить уход и ночлег». Но не всегда больные нуждаются в ночлеге. В отличие от лиц, страдающих ипохондрическими расстрой­ ствами, у них нет беспокойства за свое здоровье, они сознательно идут на обман и операцию. Безразличными к здоровью они остаются и в последующем, не соблюдают режим, рано выписываются с тем, чтобы снова поступить в другую больницу. Они охотно принимают лекарства, но истинной наркомании обычно не наблюдается. Все поведе­ ние их определяется стремлением вызвать к себе интерес.

По мнению большинства авторов, у этих больных имеется общий (психический и физический) инфантилизм, чаще всего речь идет об истероидных психопатах, но иногда среди этих больных встречаются больные шизоф­ ренией и с легкой степенью олигофрении.

Психология больного с ожоговой болезнью

Ожоговая болезнь выделяется обычно хирургами в особое заболевание, так как отличается тяжелой интокси­ кацией и выраженным болевым синдромом, наклонностью к развитию обширных гнойных процессов и затяжному течению.

Д. Д. Федотов, И. В. Борисов в течении ожоговой бо­ лезни выделяют три этапа. В момент получения ожога наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь (первый этап). Второй этап характеризуется разви­ тием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так его переоценка или недооценка. Третий этап — выздоровление. Больной остро переживает возникшие дефекты, обезобра­ живающие рубцы, снижение трудоспособности, постожо­ говую астению.

При обширных глубоких поражениях кожи, при разви­ тии ожогового шока у многих больных в первые часы развивается состоятие двигательного и речевого возбуж­ дения, иногда на фоне эйфории или легкой оглушенности.

При еще более тяжелых ожогах, сопровождающихся тотальным омертвением кожи, больные, наоборот, чаще вялы, апатичны, и только после выхода из шока у них может возникнуть состояние возбуждения (Б. А. Целибе-

213