Приложение 3

Заявка

на покупку иностранной валюты в системе «Клиент-банк»

а) общая форма заявки:

ФАСБ «Беларусбанк»

номер документа :

тип документа :

дата подачи заявки :

номер телефона :

отв.сотрудник :

---Реквизиты в центральном аппарате------------------------------------------

корсчет в рублях :

корсчет в валюте :

---Контрагент по операции (Клиент)--------------------------------------------

Наименование :

Тип контрагента :

Юрисдикция :

Месторасположение :

Телефон :

УНП :

---Клиент продает-------------------------------------------------------------------

Тип клиентской продажи:

валюта (прописью) :

сумма (цифрами) :

---Клиент покупает-----------------------------------------------------------------

валюта (прописью) :

сумма (цифрами) :

---Курс--------------------------------------------------------------------------------

курс (цифрами) :

(прописью) :

-Комиссия клиентом уплачена--------------------------------------------------

валюта (прописью) :

процент комиссии :

--Комиссия филиалом (банком) уплачена------------------------------------

валюта (прописью) :

процент комиссии :

---Основание проведения операции--------------------------------------------

Группа товара :

Товар :

Основание (N конт-та) : от . . на

Основание 1 (N доп.к-та): от . . на

Основание 2 (N доп.к-та): от . . на

Основание 3 (N доп.к-та): от . . на

---Примечание----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------

Заявка

на покупку иностранной валюты в системе «Клиент-банк»

б) образец заполнения:

ФАСБ «Беларусбанк» N 498 г. Гродно

номер документа : 25

тип документа : заявка (намерение)

дата подачи заявки : 01.04.2004

номер телефона : 8-01565-22-33-66

отв.сотрудник : Иванов

---Реквизиты в центральном аппарате---------------------------------------------

корсчет в рублях : 6110001111113

корсчет в валюте : 6111000000001

---Контрагент по операции (Клиент)-----------------------------------------------

Наименование : ООО «Модуль»

Тип контрагента : субъект хоз-я с образ. юр. лица

Юрисдикция : резидент

Месторасположение : г. Гродно ул. Киселева 12

Телефон : 8-01565-22-33-32

УНП : 300314964

---Клиент продает--------------------------------------------------------------------

Тип клиентской продажи : необязательная

валюта (прописью) : Белорусский рубль

сумма (цифрами) : 0.00 BYR

---Клиент покупает-------------------------------------------------------------------

валюта (прописью) : США доллары

сумма (цифрами) : 8,000.00 USD

Восемь тысяч долларов США 00 центов

---Курс-----------------------------------------------------------------------------------

курс (цифрами) :

(прописью) : биржевой

--Комиссия клиентом уплачена----------------------------------------------------

валюта (прописью) : Белорусский рубль

процент комиссии : 0.5000 % BYR¹

--Комиссия филиалом (банком) уплачена----------------------------------------

валюта (прописью) : Белорусский рубль

процент комиссии : 0.0120 % BYR¹

-Основание проведения операции--------------------------------------------------

Группа товара : 04805

Товар : бумага и картон немелованные прочие, в рулонах или листах;

Основание (N конт-та): 348/Б от 12.12.2003 на 18000

Основание 1 (N доп.к-та): от . . на

Основание 2 (N доп.к-та): от . . на

Основание 3 (N доп.к-та): от . . на

---Примечание------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------

¹ Размер вознаграждения Банка согласно Сборнику вознаграждений.