Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)

«_____»____________20____г.

^{(дата первичного осмотра)}

Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотрен (а) на чесотку ____________________, на педикулез ____________________

Опрошен (а) на тениоз ____________________

Анамнез ________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Данные объективного обследования

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела _______°С. ИМТ _______ кг/м².

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома.

Кожные покровы: обычной окраски; чистые; бледные; желтушные; цианотичные; теплые; холодные; влажность повышена; сухие; пигментация; дермографизм белый, красный; гиперемия; сыпь (вид, локализация)___________________________________; тургор снижен

Видимые слизистые: розовые, бледные, гиперемированные, иктеричные, чистые, сыпь (вид, локализация)______________________________

Небные миндалины: без изменений, увеличены, гиперемированы ________________________________________________________________

Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, подвижные, спаяны, плотные, эластичные, болезненные, безболезненные ____________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст. __________________________________________________________________

Костно-суставная система: не изменена, движения не ограничены; возрастное ограничение движений, патологическая подвижность, болезненность, отечность, гиперемия, деформация ____________________________________________________________________________.

Мышечная система: не изменена, изменение тонуса, болезненность ______________________________________________________________

Легкие: частота дыхания _______ в минуту. Перкуторный звук: ясный легочный, тупость, абсолютная тупость, коробочный, тимпанический _______________________________________________________. Дыхательные шумы: везикулярное, жесткое, ослабленное везикулярное; хрипы: нет, сухие (свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие; мелко-, средне-, крупнопузырчатые), крепитация _________________________________________________________________________________________________________________________

Пульс _______в 1 минуту, ритмичный, неритмичный. Наполнение: удовлетворительное, слабое. Дефицит пульса: нет, есть ______в 1 мин.

АД _____/_____мм рт.ст.

Сердце: тоны – ясные, чистые, ритмичные; приглушены; громкие; ослабление ____________; акцент ____________; раздвоение (расщепление) __________; шумы – _________________________________________________________________________________________;

границы относительной тупости: не расширены, расширены влево_______, вверх__________, вправо_________

Язык: чистый, влажный; сухой; обложен ______________налетом.

Живот: мягкий, безболезненный; (не) участвует в акте дыхания; (не) вздут; болезненный в ______________ области; ___________________

Печень: не увеличена, не пальпируется. Край: ровный, бугристый, выступает из-под реберной дуги справа на ___ см __________________

Селезенка: не пальпируется; выступает из-под реберной дуги слева на ___ см.

Почки: не пальпируются, пальпируются с двух сторон, слева, справа. Симптом поколачивания отрицательный, положительный __________

Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, учащенное ____________________, никтурия: нет, есть ______________________________

Стул: регулярный, неустойчивый, запор, учащенный ( ___ в сутки), ________________________________; мелена: нет, есть

Отеки: нет, нижних конечностей, лица, асцит, анасарка _______________________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

Назначения	Обследования

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач-терапевт (врач общей практики) ___________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)