- •Амбулаторного больного
- •Изменение адреса, места работы, отношения к труду, семейного положения
- •Переводной эпикриз из медицинской карты
- •Добровольное согласие на медицинское вмешательство
- •Добровольное согласие на медицинское вмешательство
- •Лист учета рентгенологических исследований
- •Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов
- •Лист учета выписки льготных лекарств
- •Лист учета временной нетрудоспособности
- •Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары)
- •Осмотр терапевта, врача общей практики (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Повторный осмотр
- •Этапный эпикриз на вкк
- •Консультация заведующего отделением
- •Осмотр реабилитолога
- •Рекомендовано:
- •Осмотр гинеколога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр кардиолога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр ревматолога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр эндокринолога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр оториноларинголога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр офтальмолога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр невролога (первичный)
- •Осмотр хирурга (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Осмотр уролога (первичный)
- •Данные объективного обследования
- •Вкладыш о больном гриппом, орз, ангиной (первичное)
- •Результаты диагностических (лабораторных) исследований
Сведения о госпитализации (в том числе в дневные стационары)
|
Дата поступления (число, месяц, год) |
Дата выписки (число, месяц, год) |
Место госпитализации |
Основной диагноз |
Код по МКБ-10 |
Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечение и прочее) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инвалидность *
___________________________
* Подшивается форма № 1-мсэ «Извещение организации здравоохранения о заключении МРЭК»
Лист профилактических прививок
|
Наименование профилактической прививки |
Дата проведения |
Наименование препарата |
Доза |
Серия |
Сведения о поствакцинальных реакциях и осложнениях |
|
ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В |
|||||
|
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, КОКЛЮША, СТОЛБНЯКА |
|||||
|
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 4 |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА |
|||||
|
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ПОЛИОМИЕЛИТА |
|||||
|
Вакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 3 |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ КОРИ |
|||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА |
|||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А |
|||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА |
|||||
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 1 |
|
|
|
|
|
|
Ревакцинация 2 |
|
|
|
|
|
|
ПРОТИВ ДРУГИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|