Повторный осмотр

«______»______________20___г. (дата осмотра) Место осмотра: в поликлинике (амбулатории), на дому (нужное подчеркнуть).
Жалобы	Дополнительные обследования:
Данные объективного обследования
Температура тела ____°С	Лечение:
Пульс ___ в 1 минуту
АД _____/_____мм рт.ст.
Диагноз:	Консультации:

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г. Режим____________

Активное посещение «_____»____________20___г. Повторный осмотр «_____»____________20___г.

Врач ____________________ ______________________ ____________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Лист временной нетрудоспособности серия _____ номер ___________ Срок с «_____»____________20___г. по «_____»____________20___г.

Заведующий отделением ________________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07

Этапный эпикриз на вкк

Дата «____»___________20___г. на листе временной нетрудоспособности с «____»__________20___г. по «____»__________20___г., ______ дней.

Диагноз _________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение ___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направляется для решения экспертных вопросов (продление листа временной нетрудоспособности, получения справок, выписок, направлений на МРЭК)_____________________________________________________________________________________________________

Врач ____________________ ______________________ ____________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение

к форме 025/у-07